Distonia, disordini posturali, neuropatie tra i musicisti

Distonie e neuropatie nei musicisti Enrico Granieri

Anno accademico 2014-2015

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARA Corso di laurea in Medicina e Chirurgia

Strategie di controllo posturale nei musicisti: il ruolo dell’input vestibolare Relatore: Ch.mo Prof. Enrico Granieri Correlatore: Dott. Andrea Beghi

Laureanda: Alessia Incao

Anno Accademico 2013 – 2014

PATOLOGIE DEL MUSICISTA

L’artista come “Atleta del Palcoscenico” Fattori di rischio: •Strumento non ergonomicamente progettato •Numero di ore di studio eccessivo •Mancanza di riscaldamento e di pause adeguate •Postura scorretta •Fattori psicologici

PATOLOGIE DEL MUSICISTA •OVERUSE SYNDROME •NEUROPATIE PERIFERICHE DA INTRAPPOLAMENTO •DISTONIA FOCALE

CONTROLLO POSTURALE

RECETTORI VISIVI

PROPRIOCETTORI, ESTEROCETTORI CUTANEI

RECETTORI VESTIBOLARI

Integrazione e elaborazione delle informazioni a livello dei centri superiori

LA POSTURA NEL MUSICISTA

Per POSTURA intendiamo la posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto alle altre, rispetto alla forza di gravità, rispetto all’ambiente esterno e rispetto allo strumento che il musicista sta suonando.

LE POSTUROGRAFIE

•Pedana collegata ad un computer e ad un video proiettore

Synapsys Posturography System

•Statica e dinamica •Permette sia valutazione posturale sia riabilitazione SENSORY ORGANIZATION TEST (SOT) TEST STATICO O.A. TEST STATICO O.C. TEST STATICO RAGNATELA CUSCINO O.A. CUSCINO O.C. CUSCINO RAGNATELA PEDANA MOBILE O.A. RAMP PEDANA MOBILE O.C. RAMP PEDANA MOBILE O.A. SINUS PEDANA MOBILE O.C. SINUS

SKG area

FFT energy

INDICE DI ROMBERG

CONCLUSIONI •I musicisti presi in esame sono a rischio per lo sviluppo di overuse syndromes.

•Non ci sono valori francamente patologici, ma lievi alterazioni a carico del controllo vestibolare sono state riscontrate e devono essere approfondite con test specifici. •Dato il numero esiguo di casi analizzati lo studio non può essere concluso ed è da considerarsi come STUDIO PRELIMINARE. Sarà proposto ad altri Conservatori italiani. •Il musicista ha delle esigenze mediche particolari e il medico deve tenerle presente quando lo ha in cura: è sempre più importante l’affermazione anche in Italia della Medicina dell’Arte.

Patologia neurologica nei musicisti professionisti Distonia Occupazionale: Pianisti, flauto traverso e strumenti: esiste un impegno motorio continuo. Contrazioni muscolari protratte diffuse o localizzate a specifici gruppi di muscoli che causano movimenti involontari e posture anomale (Fahn 1987) Neuropatie periferiche da lesioni di nervi spinali: patologie da compressione di nervi dovute a posture viziate mantenute a lungo.

Distonia dei musicisti Introduzione I musicisti e gli operatori sanitari stanno rivolgendo crescente interesse allo studio dei disordini del movimento che colpiscono la capacità di suonare nei musicisti stessi. Notevole impegno nella pratica e nell’esecuzione a livello professionale, della ripetizione continua di movimenti molto precisi nel corso di anni e della necessità (o della scelta) di guadagnarsi da vivere grazie alla musica, i musicisti professionisti sono soggetti a diversi generi di infortuni occupazionali specifici.

DISTONIA “da compito specifico” Uno di questi è la distonia focale “ da compito specifico ”, un disturbo del movimento di origine neurologica caratterizzato da contrazioni muscolari involontarie. Il termine focale significa che solo una parte del corpo è coinvolta, mentre l’espressione “da compito specifico” indica che questo tipo di distonia insorge solo in un contesto, appunto di lavoro specifico, quale suonare uno strumento.

DISTONIA FOCALE •

Diminuzione delle afferenze inibitorie sul sistema nervoso

•

Deficit nella percezione e integrazione dei vari stimoli a livello sensitivo

•

Alterazioni nell’integrazione delle informazioni sensitivo/motorie

PLASTICITA’ MALADATTATIVA

OVERUSE SYNDROME

Distonia focale nei musicisti

Come chiunque la cui vita e la cui carriera vengono colpiti dalla distonia, anche i musicisti possono sentire pesantemente l’impatto della malattia a un livello molto profondo.

Una riduzione della capacità di suonare può colpire proprio il cuore della vita e della personalità di un musicista e l’insorgere del disturbo può provocare una profonda sofferenza psicologica.

LA DISTONIA • Distonia è il termine usato per descrivere particolari tipi di movimento e posture involontarie anomale che insorgono a carico di una o più parti del corpo, solitamente in assenza di altri segni neurologici. • La distonia è quindi un disturbo del movimento che, di solito, non altera altre funzioni cerebrali; la personalità, la memoria, la vista e le funzioni sessuali di un paziente affetto da distonia risultano, per esempio, solitamente normali.

Dystonia • (from Greek, dis + tonos, “abnormal tone”

• “ a syndrome of sustained muscle contractions frequently causing twisting and repetitive movements or abnormal postures” • - Ad Hoc Committee, Dystonia Medical Research Foundation, 1984

Distonie (segue) • La principale caratteristica neurofisiologica dei movimenti distonici è che, durante la loro esecuzione, si verifica generalmente una contrazione simultanea di muscoli tra loro antagonisti.

I SINTOMI I musicisti possono percepire i primi sintomi della distonia come il risultato di una loro lacuna tecnica o di una loro preparazione insufficiente. Di conseguenza, molti musicisti intensificano l’esercizio e la pratica, cercando un aiuto a livello medico solo quando il disturbo è già piuttosto evidente.

Primi sintomi della distonia sono, dunque, percepiti come errori tecnici dovuti all’affaticamento o alla mancanza di studio; errori che possono manifestarsi durante passaggi tecnici veloci, in precedenza non problematici e che invece diventano difficoltosi. Per i suonatori di ottoni, tali inconvenienti possono iniziare in un unico registro.

Nel corso di tre/sei mesi, i problemi di esecuzione peggiorano progressivamente e l’incremento dell’esercizio o il concedersi delle pause non aiutano. Suonare lo strumento innesca gli spasmi muscolari, che a riposo non sono presenti. Inoltre, il dolore non è solitamente associato alla distonia. In alcuni casi, il blocco avviene in modo repentino.

FISIOLOGIA DEI NUCLEI DELLA BASE La parte motoria dei nuclei della base è organizzata in maniera somatotopica ed è implicata negli aspetti d’ordine superiore del movimento.

RM in distonia focale (mano)

Distonia

Distonie (segue) •

I movimenti distonici possono essere - ritmici, - possono presentarsi in sequenze ripetitive (il che avviene comunemente) oppure - in forma isolata, - possono essere rapidi e di breve durata oppure - lenti e prolungati (possono durare talora diversi minuti, oppure perfino poche ore); in quest’ultimo caso producono posture distoniche.

ESISTONO DIFFERENTI TIPI DI DISTONIA? • Esistono numerosi tipi di distonia; più comuni sono: • DISTONIA FOCALE. Colpisce solo una parte del corpo quale, per esempio, gli occhi, il collo, un arto o i muscoli della gola. Le forme più comuni di distonia sono : • Blefarospasmo, che colpisce i muscoli che circondano gli occhi; • Distonia oromandibolare, che interessa i muscoli della mandibola, della lingua e della bocca; • Distonia laringea, che coinvolge i muscoli della gola responsabili della produzione della voce e rende difficoltosa l’emissione dei suoni (che possono ridursi a sospiri); • Torcicollo spasmodico, in cui vengono colpiti i muscoli del collo, costringendo la testa a rimanere ruotata da una parte o piegata in avanti o indietro;

I pianisti di solito vengono colpiti alla mano destra: gli spasmi possono causare la contrazione e le dita si chiudono all’interno della mano quando si cerca di suonare.

Distonia

I suonatori di strumenti a corda vengono colpiti più frequentemente alla mano sinistra (ma vi sono casi in cui è interessata la destra), mentre i chitarristi e i percussionisti a entrambe le mani.

I suonatori di strumenti a fiato possono sviluppare la distonia alla bocca (distonia dell’imboccatura) o alle mani. I suonatori di ottoni, infine, possono avere problemi agli angoli della bocca o alla mascella.

Crampo del musicista

Sindrome di Meige: distonia facciale-mandibolare-cervicale

Poiché questo tipo di distonia è dovuto all’esecuzione di un compito particolare, cioè suonare uno strumento, solitamente non si estende ad altre parti del corpo. Per quanto riguarda la diagnosi e la terapia, viene altamente consigliata la visita da un neurologo specializzato nei disturbi del movimento, preferibilmente con esperienza nel trattamento dei musicisti.

Trattamenti Poiché la distonia è un disturbo neurologico, i massaggi, l’agopuntura e altri metodi, che coinvolgono terapie sui muscoli, non apportano sollievo.

DISTONIE • Crampo dello scrivano, che compromette la funzionalità dei muscoli della mano e dell’avambraccio rendendo difficoltosa la scrittura (esistono altre distonie focali associate a particolari attività o

la distonia del pianista, e più in generale la distonia dei musicisti, quello del golfista ecc.); occupazioni quali il crampo della dattilografa,

• Malattia di Meige, che è una combinazione di blefarospasmo e distonia oromandibolare.

LA DISTONIA FOCALE DELLA MANO NEL MUSICISTA

Fusion of the somatosensory representation of single digits of the hand in musicians suffering from focal dystonia as revealed by MEG and MRI. MRI sections through the somatosensory cortices of 2 musicians suffering from hand dystonia are shown. The responses of evoked magnetic neural reaction potentials following sensory stimulation of single fingers are displayed. The responses of the digits 1-5 (D1-D5) code for the neural networks involved in somatosensory processing of individual fingers. Whilst in healthy musicians the typical homuncular organization (see inset on the left MRI) reveals a distance of about 2,5 cm between the networks processing stimuli from the thumb and the little finger (open circle and square on the left), the somatosensory representations of the fingers in dystonic musicians are blurred, resulting from a fusion of the neural networks which process incoming sensory stimuli from different fingers (black circles). (Modified from Elbert et al. 1998). (Munte et al, 2003)

Distonie focali • • • • •

Denominazione DISTONIE CERVICALI Distonia laringea Distonia faringea Distonia linguale

• Torcicollo •

• Crampo dello scrivano etc. • Distonia del musicista

Muscoli interessati

Muscoli laringei Muscoli faringei Muscolatura della lingua Sternocleidomastoideo, Trapezio, splenio e altri muscoli del collo Muscoli della mano, dell’avambraccio e del braccio

LA DISTONIA FOCALE DELLA MANO NEL MUSICISTA Crampo del musicista: perdita di controllo dei muscoli della mano o del braccio, muscoli che vengono sottoposti a un allenamento e a un perfezionamento molto intensi. Molte professioni richiedono movimenti della mano complessi e ripetuti, ma la distonia – crampo del musicista è sorprendentemente molto più comune nei musicisti che in qualsiasi altro gruppo di professionisti, compresi i dentisti, i chirurghi e gli scrittori.

Si può ipotizzare una predisposizione genetica della distonia focale del musicista in meno del 5% dei soggetti colpiti.

Ipotesi patogenetiche Si suppone che l’alta prevalenza della distonia alla mano fra i musicisti, rispetto ad altri professionisti, sia collegata alla specifica qualità delle abilità motosensoriali richieste. Nella letteratura medica questo disturbo viene chiamato anche crampo dello scrivano o distonia occupazionale.

Meccanismi patogenetici Fra tutte le attività senso-motorie dell’uomo, quella di suonare uno strumento è forse la più complessa; inoltre, l’attività musicale è strettamente legata alle emozioni, al sistema limbico.

La distonia colpisce quei movimenti che vengono ripetuti in modo intensivo, l’insorgere del disturbo può essere collegato alla pratica intensa e prolungata di schemi di movimento della mano che richiedono velocità ed estrema precisione.

Sintomi I musicisti con distonia descrivono i sintomi in termini musicali: - tenue perdita di controllo nei passaggi veloci; - mancanza di precisione; - rattrappimento delle dita; - dita incollate ai tasti; - flessione involontaria del pollice all’archetto negli strumenti a corda; - tremore non sempre associato agli spasmi.

SINTOMI Nella maggior parte dei casi, la distonia è presente solo quando si svolgono precise funzioni, alcuni suonatori di strumenti a fiato, per esempio, affermano che la distonia può manifestarsi mentre suonano il clarinetto, ma non quando suonano il sassofono.

Distonia professionale Il disturbo può anche apparire estremamente sensibile a stimoli sensoriali: un pianista può manifestare i sintomi mentre suona su una tastiera in avorio, ma non quando suona su una tastiera in plastica. Typical example of a dystonic movement patterns in a pianist. When playing a cmajor scale upwards and touching the key with the third finger, the fourth and fifth fingers are cramped involuntarily, resulting in a ‘curling in’ movement.

Sintomi A volte anche la modificazione della postura e perfino le espressioni facciali possono far emergere spasmi distonici alla mano.

Ricerca delle cause Sono probabilmente diverse le condizioni patologiche che possono condurre a sintomi simili, genetico/ambientali. Durante la crescita un bambino impara molti movimenti diversi fra loro, come camminare, scrivere o suonare uno strumento, che vengono memorizzati dal cervello come schemi motori. Esempi di distonia della mano dovuti all’esecuzione di compiti altamente specifici che non si estendono ad altre parti del corpo sono stati paragonati a “ virus del computer ” che colpiscono gli schemi senso-motori essenziali per suonare.

Terapia !! ?? La tossina botulinica iniettata nei muscoli obbliga, invece, il corpo a creare nuovi schemi motori, poiché impedisce il passaggio dell’impulso nervoso ai muscoli che si contraggono. Le iniezioni indeboliscono temporaneamente il muscolo, quindi lo spasmo muscolare si riduce ed è necessario trovare una postura diversa del polso per compensare quella normalmente data dal muscolo indebolito. In questo caso, la tossina botulinica non è una soluzione in se stessa ma un modo per facilitare nel musicista un mutamento del suo schema motorio.

Botulinum Toxin: Eight proteins produced by Clostridium botulinum inhibit the release of ACh BOTOX® (Botulinum Toxin Type A) Purified Neurotoxin Complex

Trattamento L’ultima novità nei trattamenti è quella di stimolare i musicisti a creare, appunto, nuovi schemi senso-motori che permettano loro di raggiungere lo scopo di suonare. In alcuni casi è possibile modificare uno strumento musicale, per esempio alterando la posizione dei tasti negli strumenti a fiato. È molto più complicato, invece, modificare gli schemi motori nei pianisti o

nei suonatori di strumenti a corda.

Distonia nei musicisti

LA DISTONIA DELL’IMBOCCATURA

LA DISTONIA DELL’IMBOCCATURA Distonia che colpisce i suonatori di ottoni e di strumenti a fiato. Il termine imboccatura (o embouchure) si riferisce alla posizione che assume la bocca per poter suonare uno strumento a fiato. L’anatomia di questa forma di distonia coinvolge i muscoli della bocca, della faccia, della mascella e della lingua.

Sintomi

I movimenti anomali che la caratterizzano sono spesso impercettibili e compaiono solo mentre il musicista suona, mette in bocca lo strumento o dà forma alla bocca per suonare. La maggior parte di questi musicisti è solito increspare le labbra o sorridere quando suona e almeno dodici muscoli vengono coinvolti per dare alla bocca una tale posizione, escludendo la forma altrettanto complicata che viene data alla lingua e alla mascella. Risulta quindi davvero difficile individuare i muscoli più importanti necessari a suonare ottoni o strumenti a fiato.

I sintomi della distonia dell’imboccatura includono: - fuoriuscita dell’aria dagli angoli della bocca, a volte in modo peggiore sui registri più alti, accompagnata anche da tremore; -contrazioni involontarie anomale dei muscoli della faccia, comprendenti l’involontaria increspatura delle labbra, l’elevazione eccessiva degli angoli della bocca e la chiusura involontaria della stessa. -Alcuni musicisti trovano difficoltà solo nell’esecuzione di note prolungate in registri particolari o di passaggi che richiedono velocità particolari. -La distonia spesso non causa dolore fisico, ma intenso stress psicologico.

Terapia Il trattamento di questo tipo di distonia, come in tutti gli altri tipi, agisce sui sintomi. Le seguenti terapie sono disponibili, purtroppo con minimo sollievo per chi soffre di distonia dell’imboccatura: -medicinali orali a base di triesifenidile, clonazepam e baclofen; - iniezioni di tossina botulinica; in questo caso l’anatomia dei muscoli coinvolti va valutata attentamente per evitare un’eccessiva debolezza orale.

PRIMO CORSO DI PERFEZIONAMENTO IN MUSICA E MUSICOTERAPIA IN NEUROLOGIA Anno 2013 Università degli Studi di Ferrara.

Neuropatie nei musicisti Enrico Granieri

Plesso brachiale

PLESSO BRACHIALE Patologie compressive e da intrappolamento

Nervi dell’arto superiore

Posture facilitanti neuropatie

NERVI SCAPOLARE, ASCELLARE E RADIALE

NERVO RADIALE

Nervo toracico lungo e muscolo gran dentato

Nervo MUSCOLOCUTANEO

NERVO MEDIANO

Nervo ULNARE

FORZA ULNARE

Test movimenti mano

Test movimenti mano

Sindrome tunnel carpale

Fattori predisponenti (intrappolamento nervi distali)