documento di consenso del gruppo regionale patologi screening

   

Registro Tumori del Veneto     

 

DOCUMENTO DI CONSENSO DEL  GRUPPO REGIONALE PATOLOGI    SCREENING MAMMOGRAFICO         

 

  Versione marzo 2012     

A cura di:    Capitolo 1  Antonio Rizzo (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 8 Asolo, coordinatore Gruppo regionale  patologi screening mammografico)  Francesca Caumo (U.O. Radiologia, Centro Prevenzione Senologica – Marzana, Azienda ULSS n° 20   Verona, coordinatore Gruppo regionale radiologi screening mammografico)  Duilio Della Libera (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 2 Feltre ‐ BL)  Licia Laurino (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 9 Treviso)    Capitolo 2  Quirino Piubello (U.O.C. Anatomia Patologica d.O., Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata  Verona)  Antonio Rizzo (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 8 Asolo, coordinatore Gruppo regionale  patologi screening mammografico)    Capitolo 3  Enrico Orvieto (U.O. Anatomia Patologica, Azienda Ospedaliera Padova)    Capitolo 4  Licia Laurino (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 9 Treviso)    Capitolo 5  Stefania Dante (U.O. Anatomia Patologica, ULSS 6 Vicenza)  Ida Pavon (U.O. Anatomia Patologica, ULSS 13 Mirano)    Coordinamento:  Antonio Rizzo (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 8 Asolo, coordinatore Gruppo regionale  patologi screening mammografico)    Coordinamento editoriale:  Carla Cogo  Alessandra Greco  Manuel Zorzi  Registro Tumori del Veneto        Registro Tumori del Veneto  Passaggio Gaudenzio, 1 – 35131 Padova  Tel. 049 8215605 Fax 049 8215983  [email protected]  www.registrotumoriveneto.it     Documento elaborato e distribuito al Gruppo regionale patologi e radiologi screening mammografico nel novembre 2011  Revisione prevista: 2016  

INDICE    Introduzione    CAPITOLO 1 ‐ PROCEDURE DIAGNOSTICHE CITO‐ISTOLOGICHE PRE‐OPERATORIE 

1

1 – Introduzione  2 – Uso delle tecniche diagnostiche preoperatorie  3 – Scelta della tecnica di campionamento  4 – Diagnostica istologica: refertazione delle agobiopsie (14 gauge) e agobiopsie  vacuum‐assisted  4.1 – Categorie diagnostiche  4.2 – Problemi e limiti diagnostici  4.3 – Lesioni rare  4.4 – Fattori prognostici  5 – Diagnostica citologica  5.1 – Uso dell’esame citologico (FNA)  5.2 – Modalità di prelievo  5.3 – Allestimento  5.4 – Informazioni cliniche  5.5 – Criteri citologici generali di benignità e malignità  5.6 – Refertazione  5.7 – Limiti  5.7.1 – Falsi positivi  5.7.2 – Falsi negativi  5.7.3 – Diagnosi di carcinoma duttale in situ (DCIS)  5.7.4 – Lesioni rare  6 – Bibliografia diagnostica cito‐istologica pre‐operatoria  7 – Controllo di qualità  8 – Bibliografia controllo di qualità  Allegato 1 – Richiesta di esame agobioptico (NCB)  Allegato 2 – Richiesta di esame citologico (FNA)    CAPITOLO 2 – PROCEDURE DIAGNOSTICHE DEL CAMPIONE OPERATORIO 

4 4 5

1 – Esame macroscopico e campionamento del materiale chirurgico della  mammella  2 – Invio del materiale chirurgico  2.1 – Fissazione in formalina  2.2 – Richiesta di esame istologico  2.3 – Integrità/Orientamento del campione  3 – Esame macroscopico del campione chirurgico  3.1 – Esame “esterno” del campione   

3

9 9 14 17 17 17 17 18 18 19 19 20 22 22 23 23 24 25 29 33 34 35 36

37 37 37 37 38 38 38

3.2 – Marcatura dei margini chirurgici con inchiostro di china o tempere  acriliche  3.3 – Sezionamento del pezzo e suo esame interno  3.4 – Esame radiologico del materiale chirurgico  3.5 – Campionamento  3.6 – Considerazioni generali  3.7 – Raccomandazioni specifiche in relazione ai differenti tipi di campione  chirurgico  3.7.1 – Nodulectomie o Biopsie chirurgiche “diagnostiche” o ampie  escissioni terapeutiche/quadrantectomie (chirurgia mammaria  conservativa)  3.7.2 – Allargamenti (Ri‐Escissioni)  3.8 – Mastectomia  3.8.1 – Mastectomia “Nipple Sparing”  4 – Esame microscopico e diagnosi finale  5 – Bibliografia  Allegato 1 – Richiesta esame istologico campione operatorio  Allegato 2 ‐  Marcatura dei margini e macro predefinita  Allegato 3 – Campionamento pezzo operatorio  Allegato 4 – Campionamento linfonodi ascellari  Allegato 5 – Check list refertazione  Allegato 6 – Diagnosi e refertazione delle lesioni mammarie  1 – Diagnosi e refertazione delle lesioni epiteliali proliferative  2 – Diagnosi e refertazione dei CDIS/DIN  3 – Carcinoma microinvasivo  4 – Diagnosi e refertazione del carcinoma invasivo  5 – Valutazione e refertazione dei dati prognostici/predittivi  Allegato 7 ‐  Stadiazione Anatomo‐patologica (TNM)    CAPITOLO 3 – LINFONODO SENTINELLA  

38 39 39 39 39 40

40 41 41 41 42 43 44 45 46 47 48 50 50 52 52 53 53 58 60

Raccomandazioni per il management e la diagnosi anatomo‐patologica  1 – Modalità di esecuzione  1.1 – Esame intraoperatorio  1.2 – Esame esclusivo in paraffina  1.3 – Esame ibrido (Criostato, Immunocitochimica e Paraffina)  2 – Refertazione  3 – Commenti aggiuntivi  4 ‐ Bibliografia  Allegato 1 – Procedura esame del linfonodo sentinella    CAPITOLO 4 – TECNICHE SPECIALI 

61 61 61 62 62 63 64 65 66

1 – Introduzione  2 – Fase preanalitica 

69 70

68

2.1 – Tissue handling  2.2 – Tipo di fissazione  2.3 – Durata della fissazione  2.4 – Antigen retrival  3 – Recettori steroidei (ER, PR)  3.1 – Fase analitica  3.1.1 – Scelta del clone  3.1.2 – Controlli di reazione  3.2 – Fase postanalitica  3.2.1 – Interpretazione dei risultati  3.2.2 – Refertazione  4 – Marcatore di proliferazione Ki‐67  4.1 – Fase analitica   4.1.1 – Scelta del clone  4.1.2 – Controlli di reazione  4.2 – Fase postanalitica  4.2.1 – Interpretazione dei risultati  4.2.2 – Refertazione  5 – HER2  5.1 – Fase analitica  5.1.1 – Scelta del clone  5.1.2 – Controlli di reazione  5.2 – Fase postanalitica  5.2.1 – Interpretazione dei risultati  5.2.2 – Refertazione  6 – Tecniche di ibridazione in SITU: FISH, CISH, SISH  6.1 – FISH  6.2 – CISH  6.3 – SISH  6.4 – Polisomia del cromosoma 17  7 – Controllo di qualità  7.1 – Controllo positivi interni  7.2 – Controlli positivi esterni  8 – Bibliografia    CAPITOLO 5 – PROCEDURE DIAGNOSTICHE DEL CAMPIONE OPERATORIO DOPO  CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE 

70 70 70 70 70 70 70 70 71 71 71 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 73 73 74 74 75 75 76 76 76 77

1 – Diagnostica pretrattamento chemioterapico primario  1.1 – Valutazione del tumore  1.1.1 – Modalità di prelievo  1.1.2 – Valutazione della cute  1.2 – Valutazione dello stato dei linfonodi  1.3 – Marcatura del tumore  1.4 – Valutazione istologica del campione bioptico 

81 81 81 81 81 82 82

80

2 – Diagnostica dopo chemioterapia primaria  2.1 – Notizie cliniche  2.2 – Esame macroscopico  2.3 – Campionamento del pezzo operatorio  2.4 – Campionamento del cavo ascellare  2.5 – Esame microscopico  2.5.1 – Valutazione istologica della mammella  2.5.2 – Valutazione istologica dei linfonodi  2.5.3 – Valutazione dei fattori prognostici predittivi  2.5.4 – Recettori ormonali  2.5.5 – Espressione della proteina HER2  2.5.6 – Espressione di Mib1/Ki‐67  2.5.7 – Quantificazione della regressione tumorale  3 – Risposta tumorale  4 – Risposta linfonodale  5 – Stadiazione ypTNM  6 – Bibliografia   

82 83 83 83 84 84 84 85 85 85 85 85 85 86 86 86 88

Introduzione    Il Gruppo regionale veneto dei patologi dello screening mammografico nasce nel 2004 su iniziativa del  Registro Tumori del Veneto, col supporto finanziario della Regione Veneto, allo scopo di uniformare le  procedure diagnostiche e di promuovere il miglioramento continuo della qualità.    In questi anni il Gruppo ha intrapreso e realizzato diverse linee di lavoro:  • linee guida screening mammografico (1a edizione 2006);  • 5 confronti interistituzionali tra tutte le ULSS della Regione su casistica citologica, istologica su  vetrino virtuale e sull’analisi dei parametri immunoistochimici di predittività di risposta alla  terapia, con un progetto di formazione a distanza;   • promozione di momenti formativi altamente qualificanti, quali lo slide seminar su casistica di  patologia mammaria complessa;   • valutazione degli standard e dei parametri di qualità del percorso diagnostico preoperatorio;  • partecipazione a gruppi di lavoro multidisciplinari per la definizione di un percorso  diagnostico‐terapeutico regionale;  • spazio web all’interno del sito del Registro Tumori del Veneto, con la disponibilità di  documenti, linee guida di riferimento, relazioni dei corsi organizzati e con una pagina di  bibliografia ragionata.  (http://www.registrotumoriveneto.it/screening/gpv/home.asp?p=home)    La seconda edizione del documento che qui presentiamo è il risultato dell’impegno profuso dai  patologi e segno tangibile di un interesse partecipativo collegiale che tali problematiche richiedono.  Nella miriade di linee guida, documenti di riferimento e protocolli diagnostici pubblicati in letteratura,  questo lavoro rappresenta una sintesi condivisa a livello regionale, tenendo conto anche delle  peculiarità organizzative della nostra realtà sanitaria.  Nel documento abbiamo voluto anche promuovere un lavoro di collaborazione con il Gruppo  regionale dei radiologi dello screening, in un’ottica sempre più multidisciplinare. Questo per giungere  ad un percorso diagnostico integrato delle lesioni mammarie screen‐detected, attraverso l’indicazione  della metodica di approfondimento più idonea rispetto al quadro radiologico osservato (capitolo  primo “Procedure diagnostiche cito‐istologiche pre‐operatorie”). Tale approccio affianca e concretizza  il modello organizzativo del percorso diagnostico‐terapeutico, su cui stanno lavorando le ULSS della  nostra Regione, proponendo un riferimento in termini di appropriatezza e di corretta gestione delle  sempre più modeste risorse.  Inoltre, sulla scia della auspicata istituzione delle Breast Units, intese come strumento strategico  finalizzato all’approccio multidisciplinare, questo documento rappresenta un possibile modello cui  riferirsi per tutte le pazienti con lesioni mammarie, a prescindere dalle modalità di accesso (screening,  spontaneo o clinico). Il tutto nell’ottica di un’offerta sanitaria unitaria, complessiva ed altamente  qualificata.    In questa edizione sono stati rivisti e modificati anche gli altri capitoli delle linee guida, alla luce degli  ultimi dati della letteratura e ponendo come centrale il momento multidisciplinare nelle decisioni  diagnostico‐terapeutiche più complesse:     1

• • • •

nel capitolo secondo “Procedure diagnostiche del campione operatorio” è stata  approfondita la problematica dei margini, in particolare per alcuni tipi di intervento  chirurgico (ad esempio nipple sparing mastectomy), che si sono affermati negli ultimi anni;   il capitolo terzo “Linfonodo Sentinella” è stato profondamente rivisitato, prendendo come  riferimento il protocollo della Regione Emilia‐Romagna e precisando limiti e vantaggi delle  varie opzioni disponibili (esame intraoperatorio e/o su tessuto fissato);   il capitolo quarto “Tecniche speciali” è del tutto rielaborato rispetto al precedente, sia nel  titolo, in quanto è stata inserita la sezione relativa alla ibridazione in situ (FISH, CISH, SISH),  sia nei contenuti, alla luce dei documenti di consenso dell’ASCO/CAP;  visto il progressivo affermarsi della terapia neoadiuvante, molto sentita è stata l’esigenza  di elaborare un protocollo standardizzato per l’esame e la stadiazione del campione  operatorio in tali pazienti (capitolo quinto). Anche in questo caso, la collaborazione con le  altre discipline è fondamentale per la qualità dell’output. 

  Il lavoro finora svolto dal Gruppo regionale dei patologi dello screening mammografico è segno di   maturità in considerazione degli obiettivi raggiunti e di sicuro auspicio per la prosecuzione di tale  impegno.  Siamo quindi fiduciosi che questo documento possa rappresentare un punto di riferimento per tutti i  patologi della nostra Regione e diventare terreno di confronto con omologhi gruppi di altre realtà  territoriali e di altre discipline, nell’ottica del miglioramento continuo della qualità.      Antonio Rizzo  Coordinatore Gruppo regionale patologi screening mammografico 

2

CAPITOLO 1  Procedure diagnostiche cito‐istologiche   pre‐operatorie                  Revisione a cura di:    Francesca Caumo (U.O. Radiologia, Centro Prevenzione Senologica – Marzana, Azienda ULSS n° 20   Verona, coordinatore Gruppo regionale radiologi screening mammografico)    Duilio Della Libera (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 2 Feltre ‐ BL)    Licia Laurino (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 9 Treviso)    Antonio Rizzo (U.O. Anatomia Patologica, Azienda ULSS n° 8 Asolo, coordinatore Gruppo regionale  patologi screening mammografico)                   

1. INTRODUZIONE    In patologia mammaria la diagnosi patologica eseguita con procedure non operatorie consente in  generale di pervenire ad un corretto inquadramento diagnostico necessario per programmare un  adeguato trattamento terapeutico. Fino a qualche anno fa l’agoaspirato con ago sottile (FNA),  coadiuvato da un adeguato supporto clinico e radiologico strumentale, costituiva una procedura di  semplice e di rapida esecuzione, ben tollerata dalla paziente, a basso costo che permetteva una  diagnosi accurata nella grande maggioranza dei casi di lesioni mammarie “sintomatiche“.  L’introduzione e la diffusione delle metodiche di screening, unitamente alla definizione di un nuovo  spettro di lesioni mammarie screen detected, ha introdotto nuove metodiche di indagine bioptica  minimamente invasiva (Minimal Invasive Biopsy/MIB) basate sull’utilizzo di aghi di maggior diametro  (Needle Core Biopsy/NCB), talora supportati da procedure automatizzate e informatizzate (Vacuum  Assisted Needle Core Biopsy/VANCB/VAB). L’utilizzo delle metodiche MIB ha comportato negli anni il  passaggio dalla citologia alla microistologia con un incremento della specificità e sensibilità  diagnostica. Tali metodiche infatti hanno permesso di ridurre gli esami inadeguati, di definire in modo  conclusivo la natura benigna di molte lesioni proliferative mammarie, di chiarire il significato biologico  delle microcalcificazioni e, nell’ambito delle neoplasie maligne, la distinzione fra forme preinvasive e  invasive con particolare interesse per le neoplasie lobulari, talora con il ricorso a metodiche ancillari  immunoistochimiche e di ibridazione in situ (FISH/CISH), utili e necessarie a stabilire profili  immunofenotipici necessari a trattamenti chemioterapeutici adiuvanti.      2. USO DELLE TECNICHE DIAGNOSTICHE PREOPERATORIE    L’utilizzo delle tecniche di MIB in patologia mammaria richiede un processo continuo di controllo della  qualità diagnostica che si ottiene con un approccio multidisciplinare e la condivisione  dell’orientamento e delle criticità diagnostiche.  In questa visione si è reso necessario definire protocolli operativi per il trattamento dei campioni  bioptici e operatori con l’adozione di definite checklist per i report clinico‐patologici che garantiscano  un numero  adeguato e sufficiente di elementi diagnostici (minimal data set), la conoscenza  dell’inquadramento strumentale radiologico e l’utilizzo di un sistema diagnostico con categorie  definite secondo le indicazioni europee. Auspicabile la correlazione fra i dati strumentali radiologici,  patologici e, nel caso di intervento, operatori.    In generale l’approccio multidisciplinare dovrebbe costituire la regola in caso di lesioni screen  detected al fine di incrementare la sensibilità diagnostica, riducendo di pari passo inadeguati e falsi  negativi. La conoscenza della categoria diagnostica radiologica ed ecotomografica infatti è in grado,  correlando il dato morfologico atteso con il quadro istologico del campione microistologico in esame,  di verificarne l’adeguatezza e la rappresentatività.    Ogni campione ottenuto con metodiche cito‐istologiche dovrebbe essere corredato dai dati clinico‐  strumentali, anamnesi personale, dati radiologici ed ecotomografici compreso il tipo della lesione  (massa, addensamento parenchimale, distorsione parenchimale, microcalcificazioni), inquadramento   topografia della biopsia (lateralità e quadrante mammario ), tecnica utilizzata, numero di campioni  ottenuti, presenza di microcalcificazioni in base alla radiografia dei frustoli da MIB (vedi allegati 1 e 2).  4

Nei casi in cui non si raggiunga un consenso unanime dopo discussione multidisciplinare, è auspicabile  la ripetizione della MIB o procedere ad una biopsia chirurgica escissionale (1).      3. SCELTA DELLA TECNICA DI CAMPIONAMENTO    Nella valutazione diagnostica preoperatoria di una lesione mammaria clinicamente evidente o screen  detected assume fondamentale importanza la scelta della tecnica di campionamento. In generale il  ricorso alla citologia agoaspirativa mediante ago sottile (FNA) va riservato alle lesioni mammarie  formanti massa, che siano clinicamente o ecograficamente evidenti. Il prelievo può presentare  incertezze interpretative nei confronti delle neoplasie lobulari e delle lesioni proliferative mammarie  con atipia. In questi casi è utile rivalutare il caso in sede multidisciplinare e procedere di comune  accordo alla rivalutazione istologica.  Figura 1: Flow chart percorso diagnostico preoperatorio per lesioni formanti massa/opacità 

                                  In generale l’accuratezza del prelievo con ago sottile dipende dalla  adeguatezza e rappresentatività  della lesione indagata, da un adeguato allestimento (striscio, fissazione e colorazione) e da una  corretta interpretazione diagnostica. In caso di preparati a bassa cellularità per sclerosi (fibroadenoma  con sclerosi o adenosi sclerosante) o di neoplasie a cellule disperse (carcinoma lobulare), la FNA può  portare ad un tasso di inadeguati del 10‐15% (6, 7, 8, 9, 10, 11). La metodica talora tende a fornire  preparati in cui le cellule presenti sono isolate dal contesto complessivo architetturale del tessuto e  pertanto richiedono un’interpretazione che non può prescindere dalla conoscenza istologica delle  lesioni mammarie e quindi di un’adeguata preparazione professionale e di conseguenti controlli di  5

qualità. Per questo motivo presenta maggiori problemi rispetto alla microistologia a correlarsi al  quadro radiologico, alla difficoltà diagnostica tra lesioni benigne proliferanti e carcinomi ben  differenziati (11, 12, 13, 14) portando talora ad un certo grado di incertezza procedurale con la  necessità di ulteriori richiami radiologici e conseguentemente a costi complessivamente superiori  all’agobiopsia (10).    La Biopsia percutanea preoperatoria rappresenta la metodica diagnostica maggiormente utilizzata in  campo senologico per la buona tollerabilità della metodica, l’elevata sensibilità e specificità. Permette  un’adeguata programmazione terapeutica consentendo nella maggioranza dei casi la diagnosi della  natura della lesione. In questi casi evita di inviare al chirurgo lesioni mammarie benigne anche  complesse per la possibilità di effettuare panel diagnostici immunoistochimici e molecolari. In caso di  malignità consente, oltre a caratterizzare al meglio la malignità della neoplasia in termini di istotipo,  grading e fattori prognostici anche biologici utili in caso di terapia adiuvante (status dei recettori  ormonali e di HER2, indici di proliferazione cellulare), di evitare il ricorso a esami intraoperatori e  intraprendere una corretta programmazione terapeutica.  In generale il ricorso alla Needle Core Biopsy (NBC) si riserva a lesioni formanti massa, aree di opacità  e addensamenti parenchimali o grossi cluster di microcalcificazioni. Cluster di microcalcificazioni  sospette, classificate come R4, o aree di distorsione parenchimale vengono generalmente avviate  all’agobiopsia con aspirazione automatica (VANCB/VAB) che consente l’asportazione stereotassica di  un’ampia area tessutale sede della lesione (15, 16).  La Needle Core Biopsy (NBC) viene eseguita con dispositivi automatici mediante aghi di 12‐18 gauge  di diametro. Il più comunemente usato, anche per la buona quantità di tessuto che si ottiene, è il 14  G. L’esame di cinque agobiopsie per lesioni formanti massa e dieci per microcalcificazioni sono il  numero che presenta la più alta concordanza con la biopsia a cielo aperto (16a, 17).    Figura 2: Flow chart percorso diagnostico preoperatorio per lesioni formanti  massa/opacità/distorsione   

                          6

L’interpretazione del materiale agobioptico richiede una consolidata esperienza e conoscenza della  complessità delle lesioni mammarie. Inoltre, la diagnosi su agobiopsia, analogamente a quanto  richiesto per la FNA, dovrebbe essere parte integrante dell’approccio multidisciplinare clinico‐ radiologico come da schema allegato.  Figura 3: Flow chart percorso diagnostico preoperatorio per micro calcificazioni ad alto sospetto  radiologico                                          La tecnica della MIB mediante agobiopsia vacuum assisted (VANCB/VAB) trova l’indicazione elettiva  nei casi con clusters di microcalcificazioni sospette o dubbie (classificazione R4) talora di piccole  dimensioni, ove è richiesta l’asportazione di una maggior quantità di tessuto mammario per una  diagnosi accurata e nei casi in cui la NCB abbia fallito. 

                 

7

Figura 4: Flow chart percorso diagnostico preoperatorio per micro calcificazioni con sospetto  radiologico basso‐moderato                                                La metodica può essere impiegata anche per la valutazione di aree mammarie con aspetti di  distorsione parenchimale. La tecnica del prelievo prevede l’utilizzo di una guida bioptica (probe),  posizionata e centrata con controllo mammografico stereotassico sull’area lesionale. La guida bioptica  incorpora un canale che è in grado, effettuando una rotazione di 360° all’interno della lesione in  pressione negativa, di eseguire un campionamento multiplo (da 6 a 24) su aree contigue asportando  mediamente un cilindro di parenchima mammario in cui è compresa, seppur frazionata, la lesione.  Generalmente vengono effettuati 12 prelievi, condotti su preordinate direttrici topografiche,  idealmente riconducibili al quadrante di un orologio: sei prelievi in corrispondenza delle ore pari e sei  prelievi in corrispondenza delle ore dispari. In presenza di microcalcificazioni, i frustoli vengono  radiografati ed immediatamente posti in formalina tamponata al 10%. La metodica consente inoltre il  posizionamento di una clip radio‐opaca amagnetica come repere chirurgico per eventuali successivi  interventi. La VANCB/VAB presenta una notevole accuratezza diagnostica, in particolare nelle lesioni  duttali in situ, aumentando la sensibilità nelle forme microinvasive associate al carcinoma duttale in  situ DCIS (21). La diagnosi di DCIS su agobiopsie stereotassiche eseguite su cluster di  microcalcificazioni sottende nel 20% dei casi (18, 21) un carcinoma invasivo nel successivo campione  chirurgico.   

8

4. DIAGNOSTICA ISTOLOGICA: REFERTAZIONE DELLE AGOBIOPSIE (14 GAUGE) E AGOBIOPSIE  VACUUM‐ASSISTED    Una corretta interpretazione del materiale ottenuto mediante agobiopsia richiede la conoscenza dei  dettagli clinici e strumentali (mammografia/ecografia) attraverso un opportuno schema di richiesta  (allegati 1 e 2) in cui siano indicati:    • L'unità operativa da cui proviene il materiale  • La lateralità, indicata per esteso evitando contrazioni o abbreviazioni  • Il quadrante  • La categoria di classificazione radiologica sec. BIRADS (R/U)  • L'aspetto radiologico  • La tecnica di localizzazione  • Il numero delle biopsie  • La presenza di calcificazioni     Le biopsie eseguite per microcalcificazioni devono essere necessariamente radiografate affinché si  abbia la conferma radiologica della adeguatezza del prelievo. La lastra deve accompagnare i campioni  bioptici. Le modalità di fissazione del tessuto devono basarsi su procedure standard evitando fissativi  in grado di dissolvere le calcificazioni.    Le biopsie vanno fissate immediatamente dopo la radiografia. Si raccomanda di mettere al massimo 4  agobiopsie da 14 gauge per cassetta e 2 da vacuum assisted per cassetta. Per ogni blocchetto così  ottenuto, nel caso di microcalcificazioni, viene allestito un preparato istologico (vetrino) con tre  sezioni in E.E. (ematossilina‐eosina) a tre diversi livelli separati da 40 micron. Se nel preparato  istologico non si evidenziano le microcalcificazioni, il blocchetto viene seriato. È opportuno ricordare  come le microcalcificazioni di ossalato di calcio non sono generalmente visibili con la colorazione  ematossilina eosina; si consiglia in questi casi la visione senza condensatore e a diaframma chiuso o in  luce polarizzata, prima della seriatura del blocchetto.    4.1 Categorie Diagnostiche  L’analisi dei frammenti agobioptici può comportare alcune difficoltà interpretative legate in parte alle  caratteristiche della lesione mammaria, in parte alla metodica di campionamento e all’allestimento  dei frustoli microistologici.    Il campionamento con prelievi multipli tende a frammentare la lesione e a creare una sorta di  discontinuità morfologica sulle diverse parti tessutali. Tale problema si accentua in caso di lesioni  complesse e composte da più componenti proliferative. In entrambi i casi è di aiuto il supporto  radiologico che fornisce un’immagine lesionale a cui far riferimento e la possibilità di approfondimenti  morfofunzionali con le indagini immunoistochimiche.    Il campionamento inoltre, soprattutto in caso di NCB, può riguardare una parte dell’intera lesione e  quindi sottostimarne la reale natura e estensione. È di comune osservazione il riscontro di un  carcinoma infiltrante associato a focolai di DCIS con micro calcificazioni nel 20% dei casi.  9

In quest’ottica è di aiuto la correlazione radiologico‐patologica. Nei casi di lesione formanti massa,  distorsioni o asimmetrie parenchimali il dato atteso in base al sospetto radiologico valutato con la  classificazione BIRADS può aiutare nell’interpretazione del dato istologico. Della stessa importanza  appare l’inquadramento radiologico delle calcificazioni rispetto al quadro morfologico e  all’associazione con quadri ben definiti di patologia mammaria.    Dal punto di vista radiologico le calcificazioni sono classificate in base alle loro dimensioni, forma,  distribuzione, topografia e numero. Dal punto di vista patologico assume particolare interesse la loro  composizione fisico‐chimica e affinità tintoriale correlate alla loro eziopatogenesi, alla forma, alla  dimensione e localizzazione. In generale le calcificazioni mammarie derivano dalla deposizione di sali  di calcio su secreti ghiandolari o materiale cellulare necrotico. Sono descritte due tipologie di  calcificazioni. Il tipo 1, il meno frequente, è costituito da materiale cristallino di ossalato di calcio che  forma cristalli trasparenti non facilmente visibili in ematossilina eosina se non con esame in luce  polarizzata o ricorrendo all’artifizio di esaminare il preparato chiudendo il diaframma del microscopio  senza il condensatore. Questo tipo di calcificazione non si associa generalmente al carcinoma  mammario nelle sue forme intraduttali e infiltranti e tende a localizzarsi nei piccoli dotti terminali  delle unità duttulo‐lobulari mammarie o nelle cisti apocrine. Le calcificazioni di tipo 2 sono costituite  da cristalli di fosfato di calcio che, a differenza delle precedenti, sono facilmente visibili al microscopio  ottico come depositi intensamente ematossilinofili di differente forma e dimensione e sono associate  ad un’ampia gamma di lesioni mammarie benigne e maligne.    La prima distinzione fra le varie calcificazioni mammarie viene fatta in base alle dimensioni. Si  definiscono infatti macrocalcificazioni sopra i 2 mm e microcalcificazioni sotto 1 mm di diametro. Per  quanto riguarda la correlazione con i relativi quadri morfologici le macrocalcificazioni sono  generalmente associate ad alterazioni benigne per lo più correlate a fenomeni di liponecrosi o a  fibroadenomi di vecchia data. Per quanto riguarda le microcalcificazioni, pur associandosi ad un’ampia  gamma di lesioni mammarie, in circa 1/3 dei casi sono correlate al carcinoma mammario. La  classificazione BIRADS di queste microcalcificazioni suddivide le diverse forme in tre categorie,  tipicamente benigne, tipicamente maligne e intermedie o amorfe.  Il riscontro nel materiale da MIB di microcalcificazioni tipicamente benigne rappresenta un evento  eccezionale in quanto le alterazioni benigne associate a tali alterazioni non costituiscono  generalmente oggetto di indagine senologica. Il più delle volte si riscontrano in vecchi fibroadenomi a  forma di popcorn, con il caratteristico aspetto a guscio d’uovo nelle aree pseudocistiche legate a  fenomeni di liponecrosi, di forma bastoncellare nelle ectasie duttali o più frequentemente di aspetto  puntiforme a sede lobulare. Le microcalcificazioni tipicamente maligne sono generalmente più  piccole di 0.5 mm e vengono descritte in tre tipologie:    1. Lineari, tipicamente associate a necrosi di tipo comedonico nel DCIS di alto grado  2. Pleiomorfe, variabili in forma e dimensione e associate a necrosi di tipo comedonico nel DCIS  di alto grado o intermedio; meno frequentemente nei fibroadenomi e nelle aree di liponecrosi  3. Granulari, seppur meno specifiche delle precedenti, sono associate a necrosi di tipo  comedonico nel DCIS di alto grado o intermedio e, per quanto riguarda le alterazioni non  neoplastiche, alle ectasie duttulari nella condizione fibrocistica e a certe lesioni a cellule  colonnari come la blunt duct adenosis    10

Le microcalcificazioni amorfe o di tipo intermedio sono generalmente di forma variabile dal rotondo  al flocculare sono le meno specifiche. Tendono ad associarsi a forme di DCIS di grado  intermedio/basso di malignità o in lesioni adenosiche (adenosi sclerosante), a cellule colonnari (con o  senza atipia) e meno frequentemente nelle forme di iperplasia duttale.    Le microcalcificazioni descritte spesso sono presenti in cluster o ammassi parenchimali che  sottendono lesioni con caratteri morfologici non sempre univoci. Un ulteriore elemento di giudizio  risulta costituito dalla sede delle calcificazioni rispetto all’albero dotto‐duttulo‐lobulare:    1. Microcalcificazioni lobulari di frequente riscontro nelle lesioni mammarie di natura benigna di  tipo adenosico (microcistica, blunt duct, sclerosante), nel fibroadenoma e nei processi di  involuzione lobulare. In tutti questi casi le microcalcificazioni sono rappresentate da particelle  lamellate di fosfato di calcio su base secretoria la cui forma dipende dalla lesione lobulare  interessata. Piccole e puntiformi, regolari nell’involuzione lobulare; a virgola o lineari  nell’adenosi sclerosante. Una seconda tipologia di calcificazione lobulare è definita  impropriamente di tipo ossificante perché richiama morfologicamente la matrice di un nodulo  ossificante. Di forma irregolare, basofila, spesso lamellare e circondata da una matrice  eosinofila. Si associano a lesioni colonnari di varia natura fino al carcinoma clinging a cellule  colonnari. Spesso in seguito a fenomeni di atrofia vengono estruse nel circostante stroma e  divengono interstiziali  2. Microcalcificazioni duttali tendono a formarsi nelle diramazioni dell’albero duttale mammario  con un pattern irregolare, lineare tubuli forme o granulare e ad associarsi a forme di DCIS. Una  ulteriore tipologia di calcificazioni si colloca centralmente nei grossi dotti sede di ectasia  duttale e spesso di mastite periduttale. Le lesioni papillari infine si associano spesso a  microcalcificazioni duttali sia nei papillomi, sia nelle forme di carcinoma papillare.  3. Microcalcificazioni duttulo‐lobulari  4. Microcalcificazioni interstiziali. Escluse le forme cutanee, da corpo estraneo, vascolari non  oggetto di MIB le forme interstiziali sono correlate a fenomeni di tipo  liponercrotico/lipogranulomatoso o a lesioni mucocele‐like/carcinoma mucinoso.    L’intervento agobioptico soprattutto in caso di VANCB induce delle alterazioni parenchimali in grado  di creare problemi interpretativi nell’esame istologico del pezzo operatorio conseguente alla diagnosi  microistologica. L’asportazione dell’intera area lesionale in corso di MIB, la comparsa di sclerosi  cicatriziale o di un’ampia area emorragico‐lipogranulomatosa conseguente alla biopsia, l’infarto della  lesione e la possibile disseminazione di elementi epiteliali lungo il tragitto della sonda bioptica sono  fra gli eventi più comunemente descritti. Inoltre la stima delle dimensioni di un tumore, soprattutto  nei casi sottoposti a VANCB, può sottostimarne il reale valore se valutato solo sulla neoplasia residua  dopo la procedura agoaspirativa. In questi casi è consigliata una valutazione comparativa fra le  dimensioni tumorali nell’imaging diagnostico, nel campione operatorio all’esame macroscopico e  nella sezione istologica (64).    L'esame istologico dei campioni ottenuti con metodiche di MIB deve portare ad una accurata diagnosi  in cui accanto alla descrizione morfologica, eventualmente corredata da dati ancillari di  immunoistochimica, sia presente una adeguata conclusione diagnostica con il riferimento al sistema  11

di refertazione adottato è quello proposto dalle Linee Guida Europee (59, 60) e dall’AFIP (65). Tale  sistema, al fine di uniformare le formulazioni diagnostiche in cinque categorie correlate in modo  univoco a condotte terapeutiche standardizzate.  Le categorie diagnostiche sono puramente morfologiche. La correlazione con il dato radiologico viene  demandata ad una valutazione multidisciplinare tra radiologo e patologo.    B1 ‐ Tessuto normale / Inadeguato  Rientrano in questa categoria frustoli costituiti unicamente da tessuto fibroadiposo costituiti da  tessuto mammario normale (lobuli ghiandolari e tessuto stromale) senza lesioni istologicamente  apprezzabili, frustoli costituiti da tessuto mammario in cui, nonostante la seriazione del materiale,  non sono presenti le microcalcificazioni che hanno costituito l’indicazione alla biopsia oppure  materiale fibrino‐ematico.   In ogni caso è particolarmente importante e decisiva la valutazione multidisciplinare per stabilire se il  quadro istologico osservato sia realmente rappresentativo della lesione radiologicamente sospetta o  se il prelievo sia da ritenersi non rappresentativo e quindi inadeguato.  Campionare ad esempio un amartoma mammario porta ad un tessuto mammario organoide che pur  rappresentativo della lesione sembra non rispondere ai requisiti dell’adeguatezza a meno di non  correlare adeguatamente il dato morfologico agli aspetti radiologici e ecotomografici.    B2 ‐ Lesione benigna  Questa categoria diagnostica comprende tutte le lesioni benigne della mammella, dal fibroadenoma  all’adenosi sclerosante sino all’epiteliosi florida, alle alterazioni fibro‐cistiche e alla steatonecrosi.  Anche in questo caso la valutazione multidisciplinare risulta fondamentale per stabilire la  corrispondenza dell’aspetto istologico al quadro clinico‐mammografico.    B3 ‐ Lesioni ad incerto potenziale di malignità  Rientrano in questa categoria una serie di lesioni mammarie che pur avendo il connotato morfologico  della benignità, per la parzialità e la frammentazione dei campioni, la potenziale eterogeneità delle  lesioni mammarie richiedono un approccio chirurgico per lo più conservativo che unisca alla valenza  terapeutica quella diagnostica. Nella categoria B3 sono comprese lesioni proliferative epiteliali  papillari, sclerosanti, il tumore fillode, le lesioni mucocele‐like e una serie di lesioni con incrementato  rischio di progressione neoplastica (proliferazioni intraduttali atipiche, l’atipia epiteliale piatta/DIN 1a  e la neoplasia lobulare intraepiteliale/LIN). Globalmente le lesioni mammarie classificate come B3  presentano un valore predittivo positivo nei confronti del carcinoma mammario del 25%.    1. Lesioni papillari costituiscono un gruppo eterogeneo di lesioni a fisionomia papillare che nella  maggioranza dei casi rientrano nella categoria B3 ad incerto potenziale di malignità. In rare  occasioni se la lesione è di piccole dimensioni e si ritiene che sia stata completamente escissa una  classificazione come lesione benigna categoria B2 può essere considerata. Viceversa, soprattutto  in caso di un campionamento esiguo e in presenza di un’atipia fortemente sospetta per malignità  l’attribuzione alla categoria B4 appare più opportuna. Lesioni papillari senza atipie  citoarchitetturali (dopo conferma con opportuni marcatori immunoistochimici) possono, visto il  basso rischio di lesione maligna all’escissione, essere candidate al VANCB come indicazione  terapeutica e successivo follow‐up (61, 62).    12

2. Lesione focale scleroelastotica/epiteliosi infiltrativa caratterizzata dal dato radiologico della  distorsione parenchimale che si traduce nella maggioranza dei casi in cicatrici sclero‐elastotiche o  di epiteliosi infiltrativa in cui la frammentazione dei campioni non consente una valutazione  unitaria della struttura lesionale e della completezza della sua escissione.    3. Neoplasia lobulare intraepiteliale (LIN). La neoplasia lobulare intraepiteliale rappresenta un  gruppo eterogeneo di lesioni lobulari che raggruppa le forme di iperplasia lobulare atipica (ALH) e  le forme di carcinoma lobulare in situ (LCIS tipo A, tipo B). Costituisce spesso un reperto  accidentale in corso di MIB condotto per alterazioni radiologiche di altra natura e può presentare  rischi di malattia differente a seconda sia diagnosticato in frustoli agobioptici o in campioni  operatori di maggiori dimensioni (31). In alcuni casi la morfologia di una LIN si pone in diagnosi  differenziale con forme solide di DCIS magari con aspetti di cancerizzazione lobulare. In questi  appare utile il ricorso all’immunoistochimica con lo studio dell’espressione della E‐caderina (32). Il  carcinoma lobulare in situ pleomorfo, spesso associato ad aspetti di necrosi comedonica e a  microcalcificazioni che simulano il quadro radiologico del DCIS va classificato come B5.     4. Flat atypia  e proliferazione epiteliale atipica di tipo duttale. In questo gruppo vanno incluse le  forme di lesioni a cellule colonnari con atipia o FEA (Flat Epithelial Atypia; atipia epiteliale piatta) e  le proliferazioni epiteliali atipiche di tipo duttale (iperplasia duttale atipica). Tale termine va  preferito rispetto a quello d’iperplasia duttale atipica che, per definizione, richiede per la sua  definizione diagnostica criteri morfologici e dimensionali che vanno valutati sul pezzo operatorio  definitivo. Il ricorso all’immunoistochimica con utilizzo di marcatori quali la citocheratina 5, 14 e  recettori per estrogeno può aiutare nella diagnosi differenziale con l’epiteliosi (iperplasia duttale  florida di tipo usuale – UDH). In caso di FEA dopo VABB su focolaio di micro calcificazioni di piccole  dimensioni (R3) è possibile, dopo discussione multidisciplinare, evitare l’intervento chirurgico  (follow‐up da discutere in sede multidisciplinare) (61, 63).    5. Tumore Fillode. Lesioni fibroepiteliali caratterizzate da uno stroma riccamente cellulato con  aspetti di “overgrowth” rispetto alla componente epiteliale (presenza all’osservazione  microscopica a 10x di uno o più campi privi di componente epiteliale) talora con un incremento  dell’attività mitotica. Diagnosi differenziale con varianti di fibroadenoma.    I casi classificati come B3 dovrebbero essere oggetto di valutazione multidisciplinare con una stretta  correlazione fra dato patologico e radiologico. La maggior parte di questi casi in generale si associa a  microcalcificazioni di aspetto benigno o comunque a basso rischio radiologico. In caso di FEA dopo  VABB su focolaio di micro calcificazioni di piccole dimensioni (R3) è possibile, dopo discussione  multidisciplinare, evitare l’intervento chirurgico, mentre casi B3 in pazienti con proliferazione  epiteliale atipica di tipo duttale o microcalcificazioni a elevato rischio radiologico dovrebbero indurre  a successivi approfondimenti diagnostici chirurgici.   Complessivamente, in un quarto dei casi di B3 all’escissione chirurgica si osservano lesioni maligne  (Valore Predittivo Positivo del 25%).     B4 ‐ Lesione sospetta per malignità  La categoria comprende casi in cui, seppure sia presente un forte sospetto di malignità (Valore  Predittivo Positivo superiore all’80%), la diagnosi di neoplasia non può essere fatta o per l’esiguità del  13

campione bioptico o per la presenza di alterazioni o artefatti che ne limitino e impediscano  l’interpretazione morfologica (distorsione meccanica, crush, elevata componente emorragica).  Le lesioni diagnosticate nelle categorie B3 e B4 non devono essere avviate alla soluzione chirurgica  con valenza terapeutica se non, nel caso delle lesioni B3 dopo una valutazione multidisciplinare e nel  caso delle lesioni B4 dopo una rivalutazione istologica dell’area lesionale con biopsia escissionale.    B5 ‐ Lesione neoplastica maligna  Rientrano in questa categoria le diverse forme di carcinoma in situ, di carcinoma invasivo e il  carcinoma lobulare in situ pleomorfo (LIN 3). Altre neoplasie di meno frequente riscontro (linfomi,  sarcomi, etc) possono rientrare nella categoria.  È consigliabile classificare il carcinoma duttale in situ in tre gradi di differenziazione, specificando nella  diagnosi il numero di frustoli o la percentuale in cui la lesione neoplastica è presente. Per la loro  classificazione inoltre è consigliato di utilizzare anche la terminologia DIN (Neoplasia Intraepiteliale  Duttale) come proposto dallo IARC 2003, AFIP 2009 e AJCC 2010 proponendo per ogni caso la doppia  terminologia. Si raccomanda di riservare la diagnosi di DIN3 alle forme di neoplasie intraduttali  comedoniche e di graduare anche le forme intraduttali papillari per la loro tendenza ad estendersi  oltre il limite definito dall’estensione delle microcalcificazioni. Infine nel 20% dei casi classificati come  carcinomi intraduttali nei campioni da MIB si riscontra all’esame del campione operatorio  una  componente infiltrante contigua a quella in situ (21).  Nel caso di neoplasie infiltranti è consigliato indicare l’istotipo prevalente. Il riscontro di focolai di  microinfiltrazione stromale, eventualmente corredata dai dati dello studio immunoistochimico, è  opportuno da riportare in diagnosi come dato accessorio. La classificazione della neoplasia come  carcinoma microinvasivo per definizione necessita l’esame dell’intero campione operatorio.     Il materiale bioptico da MIB risulta infine idoneo allo studio immunoistochimico dell’espressione  recettoriale, della cinetica proliferativa e dello status di HER2 tenendo conto di una possibile  sottostima dei dati ottenuti.    4.2 PROBLEMI E LIMITI DIAGNOSTICI  Pur con meno frequenza rispetto alla citologia agoaspirativa, alcune lesioni mammarie possono  presentare anche all’esame istologico dei campioni da MIB alcune difficoltà interpretative.    Alterazioni minori  Minime distorsioni architetturali viste mammograficamente possono derivare da fenomeni di fibrosi  stromale o di involuzione asimmetrica del tessuto ghiandolare mammario e possono rientrare nella  categoria B1.    Amartoma e lipoma  Il riscontro di parenchima ghiandolare normale e di tessuto adiposo possono essere indice di errato  campionamento (campione inadeguato) o di lesione amartomatosa o lipomatosa. In questi casi la  diagnosi patologica deve essere supportata dal dato clinico radiologico.          14

Iperplasia pseudoangiomatosa stromale (PASH)  Lesione caratterizzata da spazi e fessure pseudovascolari positive all’immunoreazione per  CD34;  clinicamente può presentarsi come alterazione diffusa (reperto incidentale) o come nodulo  indistinguibile radiologicamente da un fibroadenoma.    Iperplasia duttale usuale (UDH)  Nel materiale da MIB è di comune riscontro l’iperplasia duttale tipica o usuale (UDH) ed altre forme di  iperplasia benigna come la forma ginecomastoide che può presentare un’architettura micropapillare  che talora mima il DCIS. In questi casi utile il ricorso all’immunoreazione con citocheratina 5 o 14 (37).  L’iperplasia duttale tipica o usuale costituisce generalmente un riscontro incidentale, non si associa  quasi mai a microcalcificazioni.    Atipia epiteliale nell’unità terminale duttulo‐lobulare (TDLU)  L’atipia lieve dell’epitelio dell’unità terminale duttulo‐lobulare è uno dei problemi più comuni  riscontrati nei campioni agobioptici. Bisogna porre molta attenzione nel non enfatizzare minimi gradi  di atipia che possono rappresentare UDH o metaplasia apocrina da classificare nella categoria B1.  Gradi severi di atipia possono rappresentare la cancerizzazione del lobulo da parte di un DCIS di alto  grado.    Alterazioni a cellule colonnari con o senza atipia epiteliale piana (flat atipia: WHO, 2003)  Alterazioni a cellule colonnari rappresentano uno spettro di lesioni che hanno in comune la presenza  di cellule epiteliali colonnari che bordano unità terminali duttulo‐lobulari dilatate (38, 39). Tali  alterazioni sono state chiamate “lobuli cistici atipici”, “metaplasia a cellule colonnari”, “iperplasia a  cellule colonnari”, “alterazioni a cellule colonnari con prominenti snouts apicali e secrezioni (CAPSS)”.  Nell’edizione del 2003 della classificazione del WHO esse sono state definite come “lesioni epiteliali  piane con atipia di basso grado” (40).     L’interesse per le lesioni a cellule colonnari in patologia mammaria, strettamente correlate alla  somministrazione di prodotti estrogenici, è legato alla presenza di microcalcificazioni granulari o di  tipo psammomatoso entro lobuli dilatati che mammograficamente risultano come cluster di  microcalcificazioni a basso rischio radiologico. Costituiscono un gruppo eterogeneo di lesioni che  spaziano da forme di iperplasia a cellule colonnari senza atipia(assenza di atipie citologiche e di  tufting) classificate come B2, di iperplasia a cellule colonnari con atipia (cellule atipiche con tufting  focale e pluristratificazioni cellulari) classificate come B3 fino a giungere al DCIS di basso grado che  comprende forme come il cribriforme ed il micropapillare classificate come B5.    Atipia apocrina e DCIS apocrino  L’atipia apocrina soprattutto se associata a lesione sclerosante può essere di difficile interpretazione  su materiale agobioptico: nuclei larghi con nucleoli vistosi possono essere interpretati come DCIS  soprattutto se associati anche a pleomorfismo. Il DCIS apocrino puro è relativamente raro: in questi  casi aspetti quali la fibrosi periduttale, l'infiltrato linfocitario, le mitosi e la necrosi comedonica  possono essere di supporto nella diagnosi (41).  Proliferazioni apocrine con aspetti atipici in un dotto dovrebbero essere classificati come B3. La  metaplasia apocrina papillare va invece considerata un B2.    15

Alterazioni tipo allattamento  Tali alterazioni possono essere presenti nell’intero arco della vita di una donna anche in donne non  allattanti né in gravidanza e perfino in postmenopausa. Il riconoscimento del pattern lobulare, dei  vacuoli citoplasmatici e l'architettura tipicamente hobnail aiutano nel corretto inquadramento  nosografico.    Lesioni sclerosanti / carcinoma tubulare  È la lesione più insidiosa su materiale agobiotico. Vi è un rischio di fare diagnosi di carcinoma invasivo  soprattutto se il frammento agobiotico cade al centro della lesione sclero‐elastotica.  L'immunoistochimica per marcatori di cellule mioepiteliali (p63, calponina, citocheratina 14) può  essere di aiuto nel dirimere il dubbio. Bisogna tuttavia sottolineare come talora i tubuli all'interno del  centro elastotico di una radial scar possono non esprimere mioepitelio perché in atrofia: quindi nei  casi dubbi è consigliabile una classificazione B3.    Adenosi microghiandolare  Nell'adenosi microghiandolare, lo strato di cellule mioepiteliali è assente; i tubuli appaiono regolari,  rotondi con lume aperto ma il citoplasma è chiaro ed esprimono S100, mentre sono negativi sia EMA  sia i recettori ormonali (42).    Proliferazioni stromali e lesioni a cellule fusate  Talora uno stroma fibroblastico può essere presente in pazienti che abbiano subito una precedente  FNA o agobiopsia ed appare difficilmente distinguibile da una fibromatosi o un miofibroblastoma. In  questi casi è preferibile classificare come B3.    Tumori fibroepiteliali  Come già discusso la diagnosi differenziale tra un tumore filloide benigno o di basso grado ed  un fibroadenoma può essere complessa: nei casi dubbi è corretta una diagnosi di B3.    Modificazioni da radiazioni  La radioterapia può indurre modificazioni di difficile interpretazione. Anche in questi casi si suggerisce  una diagnosi di B3 (43, 44).    Carcinoma lobulare infiltrante  Piccoli foci di carcinoma lobulare invasivo possono essere confusi con un infiltrato linfocitario  perilobulare (45) comune, spesso associata a sclerosi nella mastopatia diabetica. L'immunoistochimica  con citocheratina aiuta a distinguere l’infiltrato linfocitario dalla componente carcinomatosa a cellule  disperse del carcinoma lobulare. Nelle forme tubulo‐lobulari (variante tubulare del carcinoma  lobulare) può risultare utile l’associazione con un marcatore di mioepitelio.    Lesioni mucocele‐like  È opportuno classificarle come B3 perché possono essere associate a ADH, DCIS e a forme di  carcinoma invasivo.   

16

4.3 LESIONI RARE  Linfoma  Il linfoma N.H di basso grado può essere di difficile inquadramento su materiale agobioptico. In questi  casi si suggerisce di classificare come B4 la lesione. I linfomi ad alto grado vanno classificati come B5.    Metastasi  Vanno classificate come B5.    Sarcomi  Sono lesioni rare. Particolare attenzione per lesioni mesenchimali di basso grado che possono essere  difficilmente differenziate su agobiopsia. In tali casi si suggerisce di inquadrarle come B3 o B4.    4.4 FATTORI PROGNOSTICI  Il grading (35, 36) ed i marcatori immunoistochimici prognostici (ER, PgR, Ki‐67, HER2) (46, 47)  possono essere eseguiti su materiale agobioptico ma andrebbero limitati ai pazienti candidati a  chemioterapia neoadiuvante. Infatti è preferibile eseguire tali determinazioni su materiale chirurgico.      5. DIAGNOSTICA CITOLOGICA    5.1 Uso dell’esame citologico (FNA)  Lo scopo di questa metodica è quello di ottenere un campione rappresentativo di lesioni palpabili e  non palpabili della mammella identificate con la mammografia o con l’ecografia.  L’uso dell’FNA contribuisce a ridurre le biopsie mammarie benigne, ovvero è capace di selezionare il  50% dei dubbi radiologici (Quality Assurance Guidelines for Radiologists del NSH Breast Screening  Programme).  L’approccio clinico‐mammografico e citologico può raggiungere un’accuratezza diagnostica del 99% su  lesioni palpabili; ma anche per lesioni non palpabili la sensibilità della metodica è più che accettabile.  È importante ricordare che il dato citologico delle lesioni non palpabili non deve essere mai preso in  considerazione da solo: l’esperienza ha confermato che i migliori risultati si hanno quando radiologia  e citologia si sovrappongono. È inevitabile che inadeguati e falsi negativi siano più frequenti per le  lesioni non palpabili. In questi casi se il sospetto radiologico permane è consigliato affidarsi ad altre  metodiche bioptiche (core biopsy, core biopsy vacuum assisted, escissione chirurgica). Ed è  altrettanto vero il contrario e cioè che reperti citologici sospetti per malignità con radiologia negativa  necessitano di altre metodiche per definire la lesione.    Vantaggi:  • test semplice e sicuro che permette sovente di pianificare l’intervento chirurgico  • poco costoso e rapido rispetto alla biopsia.  • può essere utilizzato anche per valutare lo stato dei linfonodi ascellari.    Svantaggi:  • la scarsa cellularità di alcune lesioni comporta un elevato tasso di inadeguati.  • la diagnosi si basa sulla valutazione delle caratteristiche morfologiche degli elementi cellulari e  della modalità di aggregazione, in assenza di un dato architetturale delle lesione. Con questo  17

• •

presupposto è spesso difficile distinguere tra lesioni maligne ben differenziate e lesioni  benigne.  La correlazione del dato citologico con quello radiografico è spesso impossibile (tranne che per  cisti, linfonodi intramammari e fibroadenomi tipici).   necessità di personale addestrato e qualificato. 

  5.2 Modalità di prelievo  Lesioni palpabili: il nodulo da aspirare va immobilizzato tra le dita per evitarne lo scivolamento e per  ridurre l’afflusso ematico. Non è necessaria l’anestesia.  Si utilizzano aghi da 22 o 23 Gauge con o senza aspirazione.  Con aspirazione: si usa una siringa da 20 m che può essere collegata all’ago direttamente o tramite  una cannula. Nel primo caso è utile utilizzare un portasiringhe. All’introduzione dell’ago il pistone  della siringa deve essere abbassato e quindi senza aria. Una volta centrato il nodulo si dà inizio alla  manovra di aspirazione avendo cura di muovere l’ago avanti e indietro con varie inclinazioni in modo  da passare più volte attraverso la lesione. L’aspirazione può terminare quando si ha la sensazione di  una risalita di materiale nel cono dell’ago. In ogni caso la manovra non deve durare più di 10‐12  secondi. A questo punto si rilascia il pistone e si estrae l’ago dal nodulo. La manovra va ripetuta se si  ritiene che il materiale ricavato non sia idoneo.  Senza aspirazione: è possibile eseguire il prelievo senza aspirazione (sfruttando il principio della  risalita del materiale nell’ago per capillarità) con le stesse modalità sopradescritte avendo cura di  imprimere all’ago oltre che il movimento avanti indietro anche quello di rotazione.  Lesioni non palpabili: il campione viene prelevato sotto guida ecografia o stereotassica. Le modalità  aspirative sono quelle summenzionate mediante siringa e portasiringa utilizzando aghi della lunghezza  necessaria a coprire la distanza tra guida ecografica o stereotassica e lesione.   È utile effettuare 2 o 3 volte la manovra aspirativa per essere certi di ottenere materiale diagnostico.  Per verificare l’adeguatezza dei preparati si può procedere con una colorazione rapida del preparato  citologico con il Diff‐Quik (colorazione modificata di Wright) o più semplicemente con il blu di  metilene.  Complicanze: ematomi nel caso si punga un piccolo vaso; pneumotorace in pazienti con seno piccolo  o in caso di lesioni mediali o ascellari.    5.3 Allestimento  Preparazione degli strisci: preparare prima dell’inizio della manovra dei vetrini portaoggetti con il  nome e cognome della paziente sulla banda smerigliata. Il materiale agoaspirato va deposto nella  parte alta del vetrino e strisciato con la parte molata di un altro vetrino premendo delicatamente  verso il basso con un’inclinazione di 25‐30°. La tecnica di striscio mediante apposizione dei vetrini è  sconsigliata perché da numerosi artefatti da schiacciamento.    Fissazione: I metodi di fissazione sono in relazione al tipo di colorazione che si vorrà effettuare sul  preparato.  • fissazione all’aria: lo striscio deve essere particolarmente sottile e poco ematico per consentire  una rapida asciugatura al fine di non creare artefatti cellulari. A questo tipo di fissazione segue  la colorazione MGG.  • fissazione umida: si può fare utilizzando alcool o metanolo (per immersione) o il classico spray.  A questo tipo di fissazione può seguire la colorazione di Papanicolau o ematossilina‐eosina.  18

Colorazione: non ci sono particolari colorazioni consigliate.    5.4 Informazioni cliniche  Una buona qualità del preparato va correlata ad adeguate notizie cliniche:  • centro di prelievo, specificando il medico che ha eseguito l’indagine   • sede della lesione  • tipo di lesione : nodulo solido, cisti  • tecnica di localizzazione e di agoaspirazione: lesione palpabile o non palpabile  • caratteristiche radiografiche ed ecografiche della lesione (vedi allegato 2).    5.5 Criteri citologici generali di benignità e malignità    CRITERIO  BENIGNITÀ  MALIGNITÀ  cellularità  scarsa o moderata  di solito elevata  coesione cellulare  buona, con lembi digitiformi a  scarsa, con perdita della  margini netti e disposizione  coesione,  ordinata delle cellule in  piccoli gruppi cellulari,  monostrato  disposizione disordinata delle  cellule, in aggregato  cellule isolate  rarissime  frequenti  tipi cellulari   elementi epiteliali, mioepiteliali  popolazione cellulare  solitamente uniforme    e altre cellule frammiste a    stroma  nuclei nudi bipolari  presenti, spesso numerosi   rari o assenti  sfondo  pulito,tranne in presenza di  sporco, per la presenza di detriti  flogosi  cellulari e calcificazioni, linfociti  e macrofagi    Caratteristiche nucleari    taglia (in relazione alle emazie)  piccola  variabile, spesso grossa,  dipende dal tipo di tumore  pleomorfismo  raro  frequente  membrana nucleare  liscia  irregolare, indentata  (colorazione PAP)    nucleoli (colorazione PAP)  indistinti o piccoli e singoli  variabili ma possono essere  prominenti, grossi e multipli  cromatina (colorazione PAP)  fine e omogenea  addensata, a zolle  altre caratteristiche  metaplasia apocrina, istiociti  mucina, lumi  schiumosi   intracitoplasmatici,  calcificazioni      19

5.6 Refertazione  Il ruolo della diagnosi citologica è quello di distinguere tra processo benigno e maligno con la finalità  di:  • ridurre le procedure chirurgiche sulle lesioni benigne  • ridurre le procedure chirurgiche diagnostiche e programmare una unica sessione di chirurgia  terapeutica e di stadiazione.    Categorie diagnostiche  Non sempre è possibile differenziare lesioni benigne da quelle maligne. Oltre alla qualità dei preparati  e alla rappresentatività della lesione, un indubbio ruolo è giocato dall’esperienza del citopatologo. Si  ritiene che il laboratorio di Citodiagnostica debba confrontarsi con almeno 200 agoaspirati/anno per  migliorare l’efficienza delle diagnosi e/o partecipare attivamente e continuativamente a programmi di  controllo di qualità.    C1 ‐ Inadeguato / non rappresentativo  La designazione di inadeguato è sicuramente in certa misura soggettiva e può dipendere  dall’esperienza dell’aspiratore e del citopatologo. Il giudizio finale sulla rappresentatività del materiale  deve comunque derivare dal confronto e dalla coerenza con il dato radiografico e citologico.  Esistono tuttavia delle condizioni oggettive di inadeguatezza/non rappresentatività che sono date da:  • campione privo di elementi cellulari organo‐specifici o acellulare  • campione paucicellulare (parametro quantitativo suggerito: meno di 5 gruppi di cellule  epiteliali non atipiche)  • allestimento non ottimale per artefatti da schiacciamento  • essiccamento per ritardata fissazione  • essiccamento troppo lento (se fissazione all’aria)  • eccessivo spessore dello striscio  • eccesso di sangue  • eccesso di fluido edematoso  In questi casi è opportuno descrivere le caratteristiche del campione, commentare sulle cause di  inadeguatezza/non rappresentatività e registrare e monitorare le cause di tale inadeguatezza al fine di  poter programmare manovre correttive.  Aspirati da lesioni particolari quali cisti, processi infiammatori, liponecrosi e campioni di secreto del  capezzolo possono non contenere elementi epiteliali ma non devono essere classificati come  inadeguati.    C2 ‐ Benigno  • Indica un campione adeguato senza evidenza di atipia o malignità   • L’aspirato in questa situazione è da poco a moderatamente cellulato e costituito  prevalentemente da cellule epiteliali duttali regolari organizzate in lembi monostrato con  caratteristiche citonucleari di benignità. Lo sfondo di solito presenta nuclei nudi bipolari  mioepiteliali dispersi in quantità variabile. Nel caso di una componente cistica della lesione si  possono osservare istiociti schiumosi e elementi duttali apocrini. Frammenti di tessuto fibroso  o fibroadiposo sono frequenti. 

20

•

In particolari condizioni è possibile una diagnosi specifica. Il fibroadenoma, la liponecrosi, la  mastite granulomatosa, l’ascesso mammario, un linfonodo intramammario sono condizioni  per le quali le caratteristiche citologiche sono sufficientemente specifiche per formularne la  diagnosi congiuntamente al dato radiografico e ecografico e alla clinica. 

  C3 ‐ Atipia in lesione probabilmente benigna  L’aspirato è adeguato con le caratteristiche descritte per C2 ma sono presenti una o più delle seguenti  caratteristiche:  • pleomorfismo dei nuclei  • tendenza alla perdita di coesione  • caratteristiche nucleari e citoplasmatiche dovute a modificazioni proliferative, a fenomeni di  involuzione, a modificazioni cellulari in corso di gravidanza (vedi pitfalls).  • elevata cellularità accompagnata dalle caratteristiche summenzionate (12).  Il parametro di ipercellularità non è di per sé sufficiente a collocare una lesione in C3. Le lesioni  benigne più frequentemente collocate in C3 sono: fibroadenoma, mastopatia fibrocistica, lesione  scleroelastotica, papilloma.  Le lesioni maligne più frequentemente collocate in C3 sono: carcinoma duttale grado 1, carcinoma  tubulare, carcinoma cribriforme, carcinoma lobulare, carcinoma misto (duttale e lobulare) e CDIS di  basso grado.    C4 ‐ Sospetto per malignità o carcinoma probabile  Designa un aspirato con caratteristiche altamente atipiche suggestive ma non diagnostiche di  malignità.  Ci sono almeno tre condizioni che motivano questa collocazione:  • il campione è ipocellulato o con artefatti da fissazione/ allestimento  • il campione presenta caratteristiche di malignità non inequivocabili  • cellule con caratteristiche di malignità coesistono con una componente benigna costituita da  lembi coesivi e nuclei nudi nello sfondo.  Alcune lesioni benigne possono presentare caratteristiche suggestive ma non diagnostiche di  malignità. Si raccomanda cautela quando, oltre alle anomalie cellulare, si riconoscono caratteristiche  riferibili a fibroadenoma, mastopatia fibrocistica, lesione scleroelastotica, papilloma, mastite,  liponecrosi e adenosi sclerosante.  Le lesioni maligne più frequentemente collocate in C4 sono il carcinoma duttale G1‐G2, il carcinoma  tubulare, il carcinoma lobulare, il carcinoma misto (duttale e lobulare), il carcinoma cribriforme e il  CDIS G1‐G2.    C5 ‐ Maligno o carcinoma o altre neoplasie  Designa un agoaspirato adeguato comprendente cellule con caratteristiche inequivocabili di malignità  (carcinoma o altre neoplasie).  • la diagnosi deve essere effettuata non su un singolo criterio di malignità ma sulla  combinazione di più criteri citologici   • in un contesto multidisciplinare, la concordanza tra diagnosi citologica e quadro  mammografico può essere sufficientemente indicativa di una lesione infiltrante.    21

5.7 Limiti  5.7.1   Falsi positivi  • Fibroadenoma: negli strisci da fibroadenoma ci possono essere aspetti di marcata  anisonucleosi e perdita della coesione, soprattutto in lesioni in fase di crescita attiva. Il clue  per la corretta diagnosi è dato dalla presenza di nuclei nudi bipolari in uno sfondo pulito.  Anche strisci da lesioni maligne possono dar luogo a nuclei nudi ma questi ultimi hanno le  medesime caratteristiche delle cellule maligne degli aggregati.  • Papilloma: gli agoaspirati da lesioni papillomatose danno luogo a aggregati cellulari “ a corna  di cervo” simili a quelli del fibroadenoma a piccolo ingrandimento; tuttavia con una più attenta  osservazione si nota una certa tridimensionalità dei gruppi cellulari e talora la presenza di uno  stroma connettivale centrale. Lo sfondo può essere cistico con presenza di macrofagi e i nuclei  bipolari sono meno frequenti rispetto al fibroadeoma. Variazioni della morfologia cellulare  sono dovute alla presenza di cellule colonnari, cuboidali o piatte e alle modificazioni apocrife   associate. Il carcinoma papillare intracistico è caratterizzato da monomorfismo cellulare con  elementi colonnari o plasmocitoidi ipercromici organizzati in cluster ben definiti o filiere.  • Cellule apocrine: le cellule apocrine si presentano come elementi pleomorfi frequentemente  dissociati e degenerati. È importante riconoscere le caratteristiche cistiche della lesione. Il  carcinoma apocrino è una lesione solida e ha caratteristiche radiologiche di malignità.  • Liponecrosi: lo striscio può essere ipercellulato e i gruppi di istiociti con attività lipofagocitaria  possono essere scambiati per cellule neoplastiche.   • Linfonodo intramammario: non causa problemi diagnostici qualora si riconosca la natura  linfocitaria degli elementi esaminati.  • Modificazioni postradioterapia: possono causare erronee diagnosi di malignità per le  alterazioni morfologiche causate dalla radioterapia, quali pleomorfismo e perdita della  coesione; solitamente gli strisci sono ipocellulati.  • Artefatti da striscio e fissazione: un eccesso di pressione applicata durante la manovra di  striscio può determinare una dissociazione forzata degli elementi cellulari che  simulanodiscoesione.  • Mastite granulomatosa: gli istiociti epitelioidi possono mimare le cellule maligne; lo striscio è  generalmente ipercellulato e il riconoscimento di macrofagi multinucleati e lo sfondo  infiammatorio aiutano a porre la diagnosi corretta.  • Tumore a cellule granulose (mioblastoma): lo striscio è costituito da elementi altamente  dissociati anche con pleomorfismo cellulare; caratteristico è l’ampio citoplasma eosinofilo e  granuloso con il PAP o in EE.  • Lesioni adenomioepitelali: possono mostrare caratteristiche di malignità per l’elevata  dissociazione di elementi pleomorfi; la commistione di elementi chiaramente duttali, cellule  apocrine e differenziazione squamosa orientano per una diagnosi corretta.  • Sferulosi collagena: nello striscio si repertano globuli debolmente eosinofili circondati da  cellule fusate; la diagnosi differenziale si pone con il carcinoma adenoide cistico (48, 49). È  opportuno in questa rara condizione consigliare la biopsia.  • Adenosi microghiandolare: non si repertano nuclei nudi nello sfondo e la diagnosi  differenziale è con il carcinoma tubulare (42). Anche per questa lesione è consigliata la biopsia.  • Modificazioni legate all’allattamento: si osserva la presenza di una discreta perdita della  coesione in uno striscio peraltro composto da elementi cellulari con caratteristiche di  22

•

benignità. Le cellule dissociate solitamente hanno un citoplasma ampio con presenza di piccoli  vacuoli lipidici.  Lesioni similmucocele (MML): la presenza di mucina extracellulare in lesioni benigne non è un  reperto frequente. Oltre che nella lesione descritta Rosen (MML) (50) si osserva talora in  associazione con modificazioni fibrocistiche, iperplasia duttale, adenosi, papilloma intraduttale  e fibroadenoma. Il riconoscimento di una citologia francamente benigna e scarsa orienta per la  corretta diagnosi. I carcinomi muco cellulari si distinguono per una cellularità francamente  atipica. I considerazione dell’associazione frequente di MML con ADH e DCIS è utile consigliare  la biopsia in questi casi ponendo la diagnosi nella categoria C3 o C4 (51, 52, 53). 

  5.7.2 Falsi negativi  La maggior parte dei falsi negativi è dovuta ad un agoaspirato non rappresentativo della lesione.  Tuttavia ci sono dei carcinomi che per loro natura possono produrre una diagnosi di falsa negatività  (11).  • Carcinoma tubulare/carcinoma duttale G1 (54): si tratta di strisci solitamente poco cellulati,  con buona coesione cellulare, monomorfismo cellulare e assenza di atipie. Il dato radiografico,  unitamente all’assenza di nuclei nudi, alla presenza di piccoli cluster in atteggiamento  microacinare e alle irregolarità della membrana nucleare, sono punti a favore di una diagnosi  di neoplasia. La presenza di materiale calcifico proveniente da una associata componente di  DCIS contribuisce a formularne la diagnosi.  • Carcinoma lobulare invasivo (11, 55): gli aspirati da questa lesione sono di difficile  interpretazione; i pattern osservabili sono diversi e vanno da uno striscio poco cellulato con  caratteri di benignità per l’uniformità delle cellule a strisci ipercellulati non dissimili a quelli del  carcinoma duttale. La marcata dissociazione cellulare e la presenza di cellule ad anello con  castone con lumi intracitoplasmatici sono indicativi di carcinoma lobulare ma non specifici.  Anche la presenza di irregolarità del contorno nucleare è a favore di un carcinoma lobulare.  • Carcinoma con estesa fibroelastosi: da luogo ad uno striscio poco cellulato che rende difficile,  se non impossibile, la diagnosi.    5.7.3 Diagnosi di carcinoma duttale in situ (DCIS)  Il carcinoma duttale in situ e il carcinoma duttale invasivo non possono essere distinti con la sola  citologia.  Alcune caratteristiche citologiche possono suggerire un DCIS e possono essere utilmente segnalate  nel referto citologico come indicazione della presenza di una componente DCIS. Le caratteristiche  variano a seconda dei diversi tipi di DCIS.  • DCIS ad alto grado (comedonico): la necrosi è l’aspetto più peculiare dello striscio con  presenza di materiale granulare e di lembi coesivi di elementi con pleomorfismo nucleare e  caratteristiche simil‐apocrine.  • DCIS di grado intermedio e basso (cribriforme/micropapillare): aggregati coesi di cellule  ipercromiche con calcificazioni in uno sfondo pulito con rari o assenti nuclei nudi.  • Carcinoma papillare intracistico: striscio ipercellulato con aggregati, lembi e filiere di elementi  ipercromici, relativamente monomorfi, in uno sfondo pulito con rari macrofagi.        23

5.7.4 Lesioni rare  • Granulomi da silicone, da olio di soia o paraffina: lo striscio è caratterizzato da elementi  scarsamente coesivi ma il riconoscimento di cellule multinucleate e di gocce di olio o silicone  intracitoplasmatiche orientano la diagnosi. Le notizie cliniche sono di aiuto.   • Lesioni stromali: vengono sottoposte ad agoaspirato sulla base del riscontro mammografico o  palpatorio di lesione sospetta. La fibromatosi e la fascite nodulare sono le lesioni più frequenti  e citologicamente caratterizzate da scarsi lembi di elementi fusati con nuclei regolari.  • Carcinoma apocrino: lo striscio è solitamente ipercellulato e la difficoltà diagnostica nasce  dalle caratteristiche delle cellule neoplastiche che assomigliano alle cellule apocrine benigne.  Si osservano aggregati e formazioni papillari come nei casi benigni. L’uniformità della  popolazione cellulare maligna e le atipie nucleari congiuntamente alla necrosi sono criteri per  la diagnosi. Va ricordato che il carcinoma apocrino si presenta come una lesione solida.  • Tumore fillode: le varianti benigne sono molto simili al fibroadenoma. La presenza di cellule  stremali con atipie nucleari e la presenza di frammenti di connettivo mucoide possono  indirizzare la diagnosi. I fillodi maligni mostrano un pattern di aggregati epiteliali benigni  frammisti a elementi fusati con caratteristiche nucleari di malignità.  • Tumori metastatici (56): vanno presi in considerazione quando si osserva un pattern non  usuale per il carcinoma mammario. Il melanoma e il carcinoma indifferenziato a piccole cellule  sono i più frequenti. Nel melanoma sono di aiuto la presenza di pigmento e la presenza di  grossolane inclusioni nucleari. Le metastasi di carcinoma ovarico hanno le caratteristiche di  una lesione papillare: la presenza di corpi psammomatosi può aiutare a diagnosi. Cellule con  ampio citoplasma chiaro possono suggerire la possibilità di un carcinoma renale. Il carcinoma  squamoso è facilmente diagnosticabile e può essere sia primitivo che metastatico.  • Linfoma: la diagnosi si pone sulla base dello spettro di elementi linfoidi presenti. Qualora si  sospetti tale possibilità è utile effettuare la biopsia per tipizzare la lesione.  • Tumori stromali maligni: il più comune è l’angiosarcoma, soprattutto se in un contesto di  pregressa terapia radiante. Qualora si sospetti un sarcoma, sulla base delle atipie citonucleari  degli elementi fusati e/o pleomorfi, è necessario effettuare la biopsia al fine di porre diagnosi  tra sarcoma, carcinoma metaplastico e fillode maligno.   

24

6. BIBLIOGRAFIA DIAGNOSTICA CITO‐ISTOLOGICA PRE‐OPERATORIA    1. Wilson ARM, Asbury D, Cooke J, Michell M and Patnick J, Clinical Guidelines For Breast Cancer  Screening Assessment Sheffield NHS Breast Screening Programme April 2001 ISBN 1 871997 39 9  (NHSBSP Publication No 49)  2. Cytology Sub‐group of the National Coordinating Group for Breast Screening Pathology. Guidelines  for Non‐operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening. Sheffield, NHS  Cancer Screening Programmes 2001 (NHSBSP Publication No 50)  3. Britton P. Fine needle aspiration or core biopsy. The Breast 1999, 8: 1–4.  4. Britton PD, McCann J. Needle biopsy in the NHS Breast Screening Programme 1996/1997: How  much and how accurate? The Breast 1999, 8: 5–11.  5. Berg WA, Hruban RH, Kumar D, Singh HR, Brem RF, Gatewood OM. Lessons from mammographic‐ histopathologic correlation of large‐core needle breast biopsy. Radiographics 1996, 16: 1111– 1130.  5a  Sapino A, Cassoni P, Zanon E, Fraire F, Croce S, Coluccia C, Donadio M, Bussolati G.                    Ultrasonographically‐guided fine‐needle aspiration of axillary lymph nodes: role in breast cancer          management. Br J Cancer 2003 Mar 10;88(5):702‐6.  5b  Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KG, Muller SH, Kroger R, Peterse JL, Rutgers EJ, Valdes Olmos R,         SchultzeKool LJ. Reduction in the number of sentinel lymph node procedures by preoperative         ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer 2003 May;39(8):1068‐73.   6. Wells CA. Quality assurance in breast cancer screening cytology: A review of the literature and a  report on the UK National Cytology Scheme. European Journal of Cancer 1995, 31A: 273–280.  7. Löfgren M, Andersson I, Lindholm K. Stereotactic fine needle aspiration for cytologic diagnosis of  non‐palpable breast lesions. Am. J. Radiol 1990; 154 1191‐5  8. Ciatto S, Rosseli del Turco M, Bravetti P. Stereotaxic cytology of non‐palpable breast lesions.  Radiology 1989; 173:57‐9  9. Dowlatshahi K, Gent HJ, Schmidt R, Jokich PM, Bibbo M, Sprenger E. Non‐palpable breast tumours:  diagnosis with stereotaxic localisation and fine needle aspiration. Radiology 1989;170:427‐33  10. Sarfati MR, Fox KA, Warneke JA, Fajardo LL, Hunter GC, Rappaport WD. Stereotactic fine‐needle  aspiration cytology of nonpalpable breast lesions: an analysis of 258 consecutive aspirates. Am J  Surg 1994;168(6):529‐31; discussion 531‐2.  11. Lamb J, Anderson TJ. Influence of cancer histology on the success of fine needle aspiration of the  breast. Journal of Clinical Pathology 1989, 42: 733–735.  12. Peterse JL, Koolman‐Schellekens MA, van de Peppel‐van de Ham T, van Heerde P. Atypia in fine‐ needle aspiration cytology of the breast: a histologic follow‐up study of 301 cases. Semin Diagn  Pathol 1989 May;6(2):126‐34.  13. Gupta RK, Dowle CS. Fine needle aspiration cytology of tubular carcinoma of the breast. ActaCytol  1997 Jul‐Aug;41(4):1139‐43.  14. Gangopadhyay M, Nijhawan R, Joshi K, Gupta S. Cytology of "significant" breast ductal  proliferations. ActaCytol 1997 Jul‐Aug;41(4):1112‐20.  15. Pijnappel RM, van den Donk M, Holland R, Mali WP, Peterse JL, Hendriks JH, Peeters PH.  Diagnostic accuracy for different strategies of image‐guided breast intervention in cases of  nonpalpable breast lesions. Br J Cancer 2004 Feb 9;90(3):595‐600. 

25

16. S H Parker, F Burbank, R J Jackman, C J Aucreman, G Cardenosa, T M Cink, J L Coscia, Jr, G W  Eklund, W P Evans, 3rd, and P R Garver. Percutaneous large‐core breast biopsy: a multi‐ institutional study. Radiology 1994; 193(2):359‐64.  16a Brenner RJ, Fajardo L, Fisher PR, Dershaw DD, Evans WP, Bassett L, Feig S, Mendelson E, Jackson           V, Margolin FR. Percutaneous core biopsy of the breast: Effect of operator experience and    number of samples on diagnostic accuracy. AJR Am J Roentgenol 1996;166:341‐346  17. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14‐gauge  breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192(3):793‐5.  18. Verkooijen HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large‐core needle biopsy for nonpalpable  breast disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J  Cancer 2002, 99: 853–859.  19. Lee CH, Egglin TK, Philpotts L, Mainiero MB, Tocino I. Cost‐effectiveness of stereotactic core  needle biopsy: analysis by means of mammographic findings. Radiology 1997; 202(3): 849‐54.  20. Liberman L, Sama MP. Cost‐effectiveness of stereotactic 11‐gauge directional vacuum‐assisted  breast biopsy. Am J Roentgenol 2000; 175(1):53‐8.  21. Lee CH, Carter D, Philpotts LE, Couce ME, Horvath LJ, Lange RC, Tocino I. Ductal carcinoma in situ  diagnosed with stereotactic core needle biopsy: can invasion be predicted? Radiology 2000;  217(2): 466‐70.  21a. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Atlas (BIRADS ®           Atlas). Reston, Va: © American College of Radiology; 2003           www.acr.org/cgibin/fr?mast:masthead‐products,text:/departments/stand_accred/birads‐a.html  22. Harvey SC, Denison CM, Lester SC, DiPiro PJ, Smith DN, Meyer JE. Fibrous nodules found at large‐ core needle biopsy of the breast: imaging features. Radiology 1999;211(2):535‐40.  23. Israel PZ. The revolution in breast biopsy: where is the surgeon? Am Surg 1996;62(2): 93‐5.   24. Youngson BJ, Liberman L, Rosen PP. Displacement of carcinomatous epithelium in surgical breast  specimens following stereotaxic core biopsy. Am J ClinPathol 1995 May;103(5):598‐602.  25. Preece PE, Hunter SM, Duguid HL, Wood RA. Cytodiagnosis and other methods of biopsy in the  modern management of breast cancer. SeminSurgOncol 1989;5(2):69‐81.  26. Youngson BJ, Cranor M, Rosen PP Epithelial displacement in surgical breast specimens following  needling procedures. Am J Surg Pathol 1994 Sep;18(9):896‐903.  27. Lee KC, Chan JK, Ho LC. Histologic changes in the breast after fine‐needle aspiration. Am J Surg  Pathol 1994 Oct;18(10):1039‐47.  28. Carter BA, Jensen RA, Simpson JF, Page DL. Benign transport of breast epithelium into axillary  lymph nodes after biopsy. Anatomic Pathology 2000;113;259‐265.  29. Tavassoli FA, PestanerJP.Pseudoinvasion in intraductal carcinoma. Mod Pathol. 1995;8(4):380‐3.  30. Pinto RG, Couto F, Mandreker S. Infarction after fine needle aspiration. A report of four cases.  ActaCytol 1996 Jul‐Aug;40(4):739‐41.  30a. Jacobs TW, Byrne C, Colditz G, Connolly JL, Schnitt SJ. Radial scars in benign breast‐biopsy           specimens and the risk of breast cancer. The New England Journal of Medicine 1999;340:430‐6.  31.  Crisi GM, Mandavilli S, Cronin E, Ricci A Jr. Invasive mammary carcinoma after immediate and  short‐term follow‐up for lobular neoplasia on core biopsy. Am J SurgPathol 2003; 27(3):325‐33.  32. Bratthauer GL, Moinfar F, Stamatakos MD, Mezzetti TP, Shekitka KM, Man YG, Tavassoli  FA.Combined E‐cadherin and high molecular weight cytokeratin immunoprofile differentiates  lobular, ductal, and hybrid mammary intraepithelial neoplasias. Hum Pathol 2002 ; 33(6):620‐7.  26

33. Zhao L, Freimanis R, Bergman S, Shen P, Perrier ND, Lesko N, Pulaski T, Pulaski S, Carr JJ, Levine EA.  Biopsy needle technique and the accuracy of diagnosis of atypical ductal hyperplasia for  mammographic abnormalities. Am Surg 2003 Sep;69(9):757‐62; discussion 762.  34. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Giess CS, Cohen MA, Abramson AF, Hann LE. Stereotaxic core  biopsy of breast carcinoma: accuracy at predicting invasion. Radiology 1995, 194: 379–381.  35. O'Leary R, Hawkins K, Beazley JC, Lansdown MR, Hanby AM. Agreement between preoperative  core needle biopsy and postoperative invasive breast cancer histopathology is not dependent on  the amount of clinical material obtained. J ClinPathol 2004 Feb;57(2):193‐5.  36. Harris GC, Denley HE, Pinder SE, Lee AH, Ellis IO, Elston CW, Evans A. Correlation of histologic  prognostic factors in core biopsies and therapeutic excisions of invasive breast carcinoma. Am J  SurgPathol 2003 Jan;27(1):11‐5.  37. Boecker W, Moll R, Poremba C, Holland R, Van Diest PJ, Dervan P, Burger H, Wai D, Ina Diallo R,  Brandt B, Herbst H, Schmidt A, Lerch MM, Buchwallow IB. Common adult stem cells in the human  breast give rise to glandular and myoepithelial cell lineages: a new cell biological concept. Lab  Invest 2002 Jun;82(6):737‐46.  38. Schnitt SJ, Vincent‐Salomon A. Columnar cell lesions of the breast. AdvAnatPathol 2003;  10(3):113‐24.  39. Fraser JL, Raza S, Chorny K, Connolly JL, Schnitt SJ. Columnar alteration with prominent apical  snouts and secretions: a spectrum of changes frequently present in breast biopsies performed for  microcalcifications. Am J SurgPathol 1998; 22(12):1521‐7.  40. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female  Genital Organs.Edited by F.A. Tavassoli and P Devilee. IARC Press, Lyon, 2003.  41. Leal C, Henrique R, Monteiro P, Lopes C, Bento MJ, De Sousa CP, Lopes P, Olson S, Silva MD, Page  DL. Apocrine ductal carcinoma in situ of the breast: histologic classification and expression of  biologic markers. Hum Pathol 2001 May;32(5):487‐93.  42. Evans AT, Hussein KA. A microglandularadenosis‐like lesion simulating tubular adenocarcinoma of  the breast. A case report with cytological and histological appearances. Cytopathology 1990;  1(5):311‐6.  43. Girling AC, HanbyAM, Millis RR. Radiation and other pathological changes in breast tissue after  conservation treatment for carcinoma. J ClinPathol 1990 Feb;43(2):152‐6.  44. Aktepe F, Kapucuoglu N, Pak I. The effects of chemotherapy on breast cancer tissue in locally  advanced breast cancer. Histopathology 1996 Jul;29(1):63‐7.  45. Taniere P, Poulard G, Frappart L, Berger G, Goncalves M, Vauzelle JL, Delecluse DJ, Bailly C,  Boucheron S, Berger F. Diabetic mastopathy with epithelioidfibroblasts: differential diagnosis from  an infiltrating lobular carcinoma of the breast. Ann Pathol 1996; 16(1):33‐6. French.  46. H Goulding, S Pinder, P Cannon, D Pearson, R Nicholson, D Snead, J Bell, C.W.E Elston, J.F  Robertson, R.W Blamey, I.O Ellis. A new immunohistochemical antibody for the assessment of  estrogen receptor status on routine formalin‐fixed tissue samples. Human Pathology 1995, 26:  291–294.  47. Zidan A, Brown JSC, Peston D, Shousha S. Oestrogen and progesterone receptor assessment in  core biopsy specimens of breast carcinoma. Journal of Clinical Pathology 1997, 50: 27–29.  48. C A Wells, C W Wells, P Yeomans, M Viña, S Jordan, and A J d'Ardenne. Spherical connective tissue  inclusions in epithelial hyperplasia of the breast (‘collagenous spherulosis’). Journal of Clinical  Pathology 1990, 43: 905–908.  27

49. Tyler X, Coghill SB. Fine needle aspiration cytology of collagenous spherulosis of the breast.  Cytopathology 1991, 2: 159–162.  50. Rosen PP. Mucocoele‐like tumors of the breast. American Journal of Surgical Pathology 1986;  10,464‐469  51. Weaver MG, Abdul‐Karim FW, al‐Kaisi N. Mucinous lesions of the breast. A pathological  continuum. Pathol. Res Pract 1993; 189, 873‐876  52. Hamele‐Bena D, Cranor ML, Rosen PP. Mammary mucocele‐like lesions. Benign and malignant.  American Journal of Surgical Pathology 1996; 20, 1081‐1085  53. Jacobs TW, Connolly JL, Schnitt SJ. Nonmalignant lesions in breast core needle biopsies. American  Journal of Surgical Pathology 2002; 26, 1095‐1110  54. Bondesan L, Lindholm K. Aspiration cytology of tubular breast carcinoma. ActaCytologica 1990, 34:  15–20.  55. Salhany KE, Page DL. Fine needle aspiration of mammary lobular carcinoma in situ and atypical  lobular hyperplasia. American Journal of Clinical Pathology 1989, 92: 22–26.  56. Sneige N, Zachariah S, Fanning TV, Dekmezian RH, Ordóñez NG. Fine needle aspiration cytology of  metastatic neoplasms in the breast. American Journal of Clinical Pathology 1989, 92: 27–35.  57. Robinson IA, McKee G, Nicholson A, D'Arcy J, Jackson PA, Cook MG, Kissin MW. Prognostic value  of cytological grading of fine‐needle aspirates from breast carcinomas. Lancet 1994, 343:947–949.  58. Redard M, Vassilakos P, Weintraub J. A simple method for oestrogen receptor antigen  preservation in cytologic specimens containing breast carcinoma cells. Cytopathology 1989, 5:  188–193.  59. Wells C.A. Quality assurance guidelines for pathology. In: European guidelines for quality  assurance in breast cancer screening and diagnosis, Fourth Edition. 2006; 221‐311  60. Pathology reporting of breast disease. NHSBSP Pub. N° 58. January 2005.  61. Senetta R, Campanino PP, Mariscotti G, Garberoglio S, Daniele L, Pennecchi F, Macrì L, Bosco M,  Gandini G, Sapino A. Columnar cell lesions associated with breast calcifications on vacuum  assisted core biopsies: clinical, radiographic and histological correlations. Mod Pathol, 2009, 22:  762‐769.  62. Piubello Q, Parisi A, Eccher A, Barbazeni G, Franchini Z, Iannucci A. Flat epithelial atipia on core  needle biopsy. Which is the right management? Am J Surg Pathol 2009, 33: 1078‐1084.  63. Emad A. Rakha, Andrew H.S. Lee, Jacquie A. Jenkins, Alison E. Murphy, Lisa J. Hamilton and Ian O.  Ellis. Characterization and outcome of breast needle core biopsy diagnoses of lesions of uncertain  malignant potential (B3) in abnormalities detected by mammographic screening. International J  Cancer, 2011, 129: 1417‐1424   64. Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind Ch (eds). UICC TNM classification of malignant tumours, 7th  edition. John Wiley and Sons Inc., New York, 2010  65. AFIP Atlas of Tumor Pathology Series 4, Fascicle 10: Tumors of the Mammary Gland. Tavassoli, F,  Eusebi V: ARP Press, Silver Spring, Maryland, May 2009, 418 pp     

28

7. CONTROLLO DI QUALITA’    Definizione   I controlli di qualità, come di seguito illustrati, sono da intendersi non come una valutazione della  qualità del laboratorio ma come valutazione clinica dell’efficacia della FNA o della core biopsy.  FNA inadeguate (C1) e biopsie normali (B1) vengono pertanto conteggiate negli standard di qualità.  Sensibilità assoluta  Numero di carcinomi (C5 o B5) espresso come % del totale dei carcinomi  verificati    Sensibilità  completa 

Numero di carcinomi non C1, C2 e B1,B2 espresso come % del totale dei  carcinomi verificati 

Specificità 

Numero di lesioni benigne correttamente identificate (numero di C2 o B2  meno i falsi negativi) espresso come % del totale delle lesioni benigne  campionate 

Valore predittivo  positivo di C5/B5 

Numero di carcinomi correttamente identificati (numero di C5 o B5  meno i falsi positivi) espresso come % del totale dei C5 oB5 

Valore predittivo  positivo di C4/B4 

Numero di carcinomi identificati come sospetti (numero di C4 o B4 meno  i falsi sospetti) espresso come %ale del totale dei C4 oB4 

Valore predittivo  positivo di C3/B3 

Numero di carcinomi identificati come C3 o B3 meno il numero di C3 o  B3 benigni espresso come % del totale dei C3 o B3 

Falsi negativi 

Caso diagnosticato C2 o B2 che nell’arco di 3 anni si dimostra essere un  carcinoma (qs parametro include necessariamente alcuni casi dove è  stata campionata un’area diversa da quella che svilupperà in seguito il  cancro che in questo caso può essere definito “cancro intervallo”   

Falsi positivi 

Caso diagnosticato come positivo (C5 o B5) che alla chirurgia risulta una  lesione benigna (compresa l’iperplasia atipica) 

Tasso di falsi  negativi 

Numero di fasi negativi espresso come % del totale dei carcinomi  campionati 

Tasso di falsi  positivi 

Numero di falsi positivi espresso come % del totale dei carcinomi  campionati 

Tasso di inadeguati  Numero di inadeguati (C1 o B1) espresso come % del totale dei casi  campionati 

29

Modalità di calcolo dei parametri di Qualità  Il calcolo dei dati può essere fatto sia per l’agoaspirato che per la biopsia (CQA e BQA).  Esiste inoltre un ulteriore calcolo che combina i due parametri dando la sensibilità e la specificità non‐ operatorie. Si considera la diagnosi peggiore (il numero più elevato di C o B) delle due metodiche  quando entrambe sono state effettuate sulla medesima paziente e si vanno a calcolare gli stessi  parametri  che si utilizzano per il CQA e il CQB.  Ciascuna cella deve contenere il numero delle diagnosi citologiche (o bioptiche) per categoria C (o B)  abbinato alla peggiore diagnosi istopatologica corrispondente.  ISTOLOGIA 

C5/B5 

C4/B4 

C3/B3 

C2/B2 

C1/B1 

Totale 

Tot. maligni 

Cella1 

Cella2 

Cella3 

Cella4  

Cella5 

Cella6 

Infiltranti 

Cella7 

Cella8 

Cella9 

Cella10 

Cella11 

Cella12 

Non inf. 

Cella13 

Cella14 

Cella15 

Cella16 

Cella17 

Cella18 

Tot.  benigni 

Cella 19 

Cella20 

Cella21 

Cella22 

Cella23 

Cella24 

No istologia 

Cella25 

Cella26 

Cella27 

Cella28 

Cella29 

Cella30 

Totale 

Cella31 

Cella32 

Cella33 

Cella34 

Cella35 

Cella36 

30

Dalla tavola citata nella pagina precedente si procede al calcolo della sensibilità e specificità in %  utilizzando le formule seguenti in cui i numeri corrispondono al numero della cella    SENSIBILITA’ ASSOLUTA     (1+25) x 100  (6+25)  SENSIBILITA’ COMPLETA  SPECIFICITA’ (solo biopsie) 

(1+2+3+25) x 100  6+25   

22 x 100  24 

SPECIFICITA’COMPLETA   

(22+28)           x 100  24+27+28+29   

VALORE POSITIVO PREDITTIVO (C5/B5) 

(31‐19) x 100      31 

VALORE PREDITTIVO POSITIVO (C4/B4)   

    2       x 100  (32‐26) 

VALORE PREDITTIVO POSITIVO (C3/B3) 

3 x100  33 

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO (C2/B2) 

(34‐4) x 100     34 

TASSO DI FALSI NEGATIVI (escluso inadeguati) 

    4      x 100  (6+25)   

TASSO DI FALSI POSITIVI 

    19    x 100  (6+25)   

TASSO DI INADEGUATI 

35 x 100  36 

TASSO DI INADEGUATI con diagnosi di carcinoma

     5    x 100  (6+25)   

TASSO DI C3/B3   

33 x 100     36 

TASSO DI C4/B4   

32 x 100   36     

TASSO DI SOSPETTI (C3+C4)(B3+B4) 

 

 

(32+33) x 100      36 

31

INDICATORI E MINIMI STANDARD SUGGERITI per la citologia    Minimo   

Desiderato 

Media   (NHSBSP‐UK) 

SENSIBILITA’ ASSOLUTA 

>60% 

>70% 

57.1% 

SENSIBILITA’ COMPLETA 

>80% 

>90% 

81.1% 

SPECIFICITA’(inclusi casi non biopsiati) 

>55% 

>65% 

58.4% 

VALORE PREDITTIVO POSITIVO 

>98% 

>995 

99.6% 

TASSO DI FALSI NEGATIVI 

/=2 o numero di copie HER2>6 o cluster) anche se inferiore al 10%.  La FISH, pur restando la tecnica di riferimento per la predittività di risposta al trattamento con  trastuzumab, presenta alcune criticità, quali la necessità di attrezzature costose, specifiche e  dedicate e di personale esperto e dedicato. Ulteriori svantaggi sono rappresentati dal fatto che i  preparati non possono essere conservati per lungo tempo, pena il decadimento del fluorocromo e  pertanto, ove possibile, è consigliato acquisire immagini digitalizzate dei preparati; infine, la  mancanza di dettaglio morfologico non consente una correlazione con il dato  dell’immunoistochimica.   Per ovviare ad alcune di queste problematiche, sono state introdotte la CISH e la SISH, metodiche  di ibridazione in situ in campo chiaro, che consentono l’utilizzo del comune microscopio ottico  garantendo una migliore correlazione tra aspetti morfologici e risultato della reazione.    6.2 CISH   L’ibridazione in situ cromogenica (CISH) è la metodica di elezione per preparati citologici o in  monostrato di lesioni metastatiche. Rappresenta una valida alternativa alla FISH con livelli di  concordanza riportati in letteratura superiori al 95%.   Il segnale è sotto forma di precipitati puntiformi o aggregati di cromogeno. La sezione va  inizialmente esaminata a basso ingrandimento per valutare la omogeneità o meno della  distribuzione del segnale. Nel caso in cui si rilevi omogeneità di segnale, vanno selezionati almeno  2 campi sui quali valutare ad alto ingrandimento il segnale. I preparati citologici vanno esaminati  interamente. È opportuno valutare il preparato della CISH sulla base della reattività dell’IIC.  Nel caso di  tecniche con una sola sonda specifica per il gene HER2, il campione si definisce  amplificato quando si contano >6 segnali/nucleo o grandi cluster, mentre non è amplificato  quando i segnali sono  di 10 o cluster) o non amplificati (segnali/=2 o >2,2 tra numero  di copie del gene HER2 e i segnali del centromero del cromosoma 17 (CEP17); i tumori con un  aumento del numero di segnali sia per il gene HER2 sia per il CEP17, ma con ratio /0 30% dei nuclei contati. Recentemente Marchiò et  al (31), utilizzando la tecnica microarray‐comparative genomic hybridization (aCGH) ha suggerito  che la polisomia vera potrebbe essere un evento molto raro; dallo studio è emerso che quanto  definito inizialmente polisemico con la FISH dual color ha corrisposto a un aumento (gain) o a  un’amplificazione della sola zona del centromero e non ad un vero aumento del numero dei  cromosomi 17. Il 20% delle pazienti di questo studio con carcinoma considerato polisomico alla  FISH con ratio HER2/CEP17 6 segnali HER2 per cellula  indipendentemente dal numero dei segnali CEP17.  Il referto deve includere la dizione “non amplificato” o “amplificato” e la giustificazione (ratio>/=2  per i casi disomici o >6 copie del gene o cluster di HER2 nei casi apparentemente polisomici).   

75

7. CONTROLLO DI QUALITA’    7.1 Controlli positivi interni  Per ER, PR e ki‐67 valutare la coerenza della positività dei controlli interni come già  precedentemente definito     7.2 Controlli positivi esterni  Utilizzare sezioni tissutali ad immunoreattività nota per ciascuna sessione di immunoistochimica  (ER, PR, HER2).  È opportuno utilizzare controlli positivi esterni di reazione periodicamente e, comunque, a ogni  cambio del kit per FISH/CISH/SISH.  È opportuna l’implementazione di programmi VEQ per ER, PR, ki‐67 e FISH/CISH/SISH su base  regionale, nazionale e sovranazionale 

76

8. BIBLIOGRAFIA    1. Plunkett TA, Miles DW. New biological therapies for breast cancer. Int J Clin Pract 2002 May;  56:261‐6  2. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal No. 34. Guidance on the use of  trastuzumab for the treatment of advanced breast cancer 2002.   3. Yaziji H and Gown AM. Accuracy and precision in HER2/neu testing in breast cancer: are we  there yet? Hum Pathol 2004; 35: 143‐146.  4. Fornier M, Risio M, Van Poznak C, Seidman A. HER2 testing and correlation with efficacy of  trastuzumab therapy. Oncology 2003; 16: 1340‐1358.  5. Ellis IO, Dowsett M, Bartlett J, Walker R, Cooke T, Gullick W, Gusterson B, Mallon E, Lee PB.  Recommendations for HER2 testing in the UK. J Clin Pathol. 2000 ;53:890  6. Bilous M, Dowsett M, Hanna W, Isola J, Lebeau A, Moreno A, Penault‐Llorca F, Rüschoff J,  Tomasic G, van de Vijver M. Current perspectives on HER2 testing: a review of national testing  guidelines. Mod Pathol 2003; 16: 173‐182  7. Press MF, Hung G, Godolphin W, Slamon DJ. Sensitivity of HER2/neu antibodies in archival  tissue samples: potential source of errors in immunohistochemical studies of oncogene  expression. Cancer Res 1994;54: 2771‐7.  8. Walker R. The significance of histological determination of HER‐2 status in breast cancer. The  Breast 2000;9: 130‐3.  9. Schnitt SJ. Breast cancer in the 21st century: Neu opportunities and neu challenges. Modern  Pathology 2001;14:213‐8.  10. Wang S, Saboorian MH, Frenkel E, Hynan L, Gokaslan ST, Ashfaq R. Laboratory assessment of  the status of Her‐2/neu protein and oncogene in breast cancer specimens: Comparison of  immunohistochemistry assay with fluorescence in situ hybridisation assays. J Clin Pathol  2000;53:374‐81.  11. Lehr H‐A, Jacobs TW, Yaziji H, Schnitt SJ, Gown AM. Quantitative evaluation of HER‐2/neu  status in breast cancer by fluorescence in situ hybridization and by immunohistochemistry with  image analysis. Am J Clin Pathol 2001;115:814‐22.  12. Rampaul RS, Pinder SE, Gullick WJ, Robertson JFR, Ellis IO. HER‐2 in breast cancer ‐ Methods of  detection, clinical significance and future prospects for treatment. Crit RevOncol‐Hematol  2002;43:231‐44  13. Paik S, Bryant J, Tan‐Chiu E, Romond E, Hiller W, Park K, Brown A, Yothers G, Anderson S, Smith  R, Wickerham DL, Wolmark N. Real‐world performance of HER2 testing‐‐National Surgical  Adjuvant Breast and Bowel Project experience. J Natl Cancer Inst. 2002;94:852‐4.  14. Patrick C. Roche, Vera J. Suman, Robert B. Jenkins, Nancy E. Davidson, Silvana Martino, Peter  A. Kaufman, Ferdinand K. Addo, Bronagh Murphy, James N. Ingle and Edith A. Perez.  Concordance between local and central laboratory HER2 testing in the breast intergroup trial  N9831. JN C I 2002;94:855‐7.  15. Bartlett J, Mallon E and Cooke T. The clinical evaluation of HER‐2 status: which test to use? J  Pathol 2003; 199: 411‐417  16. Zarbo RJ, Hammond EH. Conference summary, strategic science symposium. Her‐2/neu testing  of breast cancer patients in clinical practice. Arch Pathol Lab Med 2003; 127: 549‐553.  17. Dowsett M, Bartlett J, Ellis IO, Salter J, Hills M, Mallon E, Watters AD, Cooke T, Paish C, Wencyk  PM, Pinder SE. Correlation between immunohistochemistry (HercepTest) and fluorescence in  situ Hybridization (FISH) for HER‐2 in 426 breast carcinomas from 37 centres. J Pathol 2003;  199: 419‐423. 

77

18. Rhodes A, Jasani B, Couturier J, McKinley MJ, Morgan JM, Dodson AR, Navabi H, Miller KD,  Balaton AJ. A formalin‐fixed, paraffin‐processed cell line standard for quality control of  immunohistochemical assay of HER‐2/neu expression in breast cancer. Am J Clin Pathol  2002;117:81‐9.  19. Vincent‐Salomon A, MacGrogan G, Couturier J, Arnould L, Denoux Y, Fiche M, Jacquemier J,  Mathieu MC, Penault‐Llorca F, Rigaud C, Roger P, Treilleux I, Vilain MO, Mathoulin‐Pélissier S,  Le Doussal V. Calibration of immunohistochemistry for assessment of HER2 in breast cancer:  results of the French Multicentre GEFPICS Study. Histopathology 2003; 42(4): 337‐347.  20. Rhodes A, Jasani B, Anderson E, Dodson AR, Balaton AJ. Evaluation of HER‐2/neu  immunohistochemical assay sensitivity and scoring on formalin fixed and paraffin processed  cell lines and breast carcinomas: A comparative study involving results from laboratories in 21  countries. Am J Clin Pathol 2002; 118: 408‐417  21. Watters AD, Bartlett JM. Fluorescence in situ hybridization in paraffin tissue sections:  pretreatment protocol. Mol Biotechnol. 2002;21:217‐20.  22. Ross JS, Fletcher JA, Bloom KJ, Linette GP, Stec J, Symmans WF, Pusztai L, Hortobagyi GN.  Targeted therapy in breast cancer.  Molecular and cellular proteomics 2004, 3, 379‐398  23. Nadji M, Gomez‐Fernandez C, Ganjei‐Azar P, Morales AR. Immunohistochemistry of estrogen  and progesterone receptors reconsidered. Am J Clin Pathol 2005, 123(1), 21‐27.  24. Watters AD, Bartlett JM. Fluorescence in situ hybridization in paraffin tissue sections:  pretreatment protocol. Mol Biotechnol. 2002;21:217‐20.  25. Collins LC, Botero ML, Schnitt SJ. Bimodal frequency distribution of estrogen receptor  immunohistochemical staining results in breast cancer: an analysis of 825 cases. Am J Clin  Pathol 2005, 123, 16‐20.  26. Gown AM. Current issues in ER and HER2 testing by IHC in breast cancer. Mod Pathol 2008;  21:S8‐S15  27. M. Elizabeth H. Hammond, Daniel F. Hayes, Mitch Dowsett, D. Craig Allred, Karen L. Hagerty,  Sunil Badve, Patrick L. Fitzgibbons, Glenn Francis, Neil S. Goldstein, Malcolm Hayes, David G.  Hicks, Susan Lester, Richard Love, Pamela B. Mangu, Lisa McShane, Keith Miller, C. Kent  Osborne, Soonmyung Paik, Jane Perlmutter, Anthony Rhodes, Hironobu Sasano, Jared N.  Schwartz, Fred C. G. Sweep, Sheila Taube, Emina Emilia Torlakovic, Paul Valenstein, Giuseppe  Viale, Daniel Visscher, Thomas Wheeler, R. Bruce Williams, James L. Wittliff, and Antonio C.  Wolff. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologist. American  Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Recommendations for  Immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone Receptors in Breast Cancer. Arch  Pathol Lab Med 2010;134:907‐922  28. Dowsett M et al. Assessment of ki‐67 in breast cancer; Recommendations from the  International ki‐67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst 2011; 103; 1‐9  29. Antonio C. Wolff, M. Elizabeth H. Hammond, Jared N. Schwartz, Karen L. Hagerty, D. Craig  Allred, Richard J. Cote, Mitchell Dowsett, Patrick L. Fitzgibbons, Wedad M. Hanna, Amy Langer,  Lisa M. McShane, Soonmyung Paik, Mark D. Pegram, Edith A. Perez, Michael F. Press, Anthony  Rhodes, Catharine Sturgeon, Sheila E. Taube, Raymond Tubbs, Gail H. Vance, Marc van de  Vijver, Thomas M. Wheeler, and Daniel F. Hayes. American Society of Clinical Oncology/College  of American Pathologists Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor  Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 18‐43  30. Penault‐Llorca F, Bilous M, Dowsett M, Hanna W, Osamura RY, Rüschoff J, van de Vijver M.  Emerging Technologies for Assessing HER2 Amplification. Am J Clin Pathol 2009; 132: 539‐548  31. Marchiò C, Lambros MB, Gugliotta P, Verdun Di Cantogno L, Botta C, Pasini B, Tan D SP,  Mackay A, Fenwick K, Tamber N, Bussolati G, Ashworth A, Reis‐Filho JS and Sapino A. Does  78

chromosome 17 centromere copy number predict polisomy in breast cancer? A fluorescence in  situ hybridization and microarray‐ based CGH analysis. J Patho 2009; 219 (1): 16‐24.  32. Raccomandazioni sui requisiti minimi e gli standard di refertazione e sull’utilizzo di metodiche  per la determinazione dello stato di HER2 nel carcinoma mammario. AIOM‐SIAPEC‐IAP; 2010  33. A. Goldhirsch, W. C. Wood, A. S. Coates, R. D. Gelber, B. Thürlimann, H.‐J. Senn and Panel  members. Strategies for subtyping‐dealing with diversity of breast cancer: highlights of the St  Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.  Ann Oncol 2011;22:1736‐1747   

79

CAPITOLO 5    Procedure diagnostiche del campione  operatorio dopo chemioterapia neoadiuvante 

Revisione a cura di:    Stefania Dante (U.O. Anatomia Patologica, ULSS 6 Vicenza)    Ida Pavon (U.O. Anatomia Patologica, ULSS 13 Mirano)                             

La terapia neoadiuvante o primaria, intesa come somministrazione sistemica di farmaci che  precede l’atto chirurgico, sta assumendo un ruolo sempre più importante nella cura della paziente  con carcinoma della mammella.  Negli ultimi anni sono apparsi molteplici studi che utilizzano più cicli di polichemioterapia   neoadiuvante (in genere 4‐6), più frequentemente con antracicline e taxani, in associazione o  meno con trastuzumab, in pazienti, con marker predittivi di risposta, che presentano, al momento  della diagnosi, una malattia localmente avanzata o una malattia di dimensioni ridotte ma con  fattori prognostici negativi. Gli scopi principali sono la riduzione del volume tumorale al fine di  poter eseguire una chirurgia conservativa, la regressione delle metastasi linfonodali, la valutazione  in vivo della chemiosensibilità della neoplasia e la prevenzione di eventuali localizzazioni a  distanza.  I dati della letteratura indicano che tali regimi sono risultati efficaci sulla riduzione della massa  neoplastica e che la risposta patologica alla chemioterapia neoadiuvante, sia sul tumore sia sui  linfonodi, è correlata con una prognosi migliore sia in termini di sopravvivenza globale sia di  intervallo libero da malattia. 

1. DIAGNOSTICA PRETRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO PRIMARIO  Lo studio del tumore prima del trattamento primario deve essere estremamente accurato sia nella  clinica (cT e cN) e dell’imaging (plurifocalità, micro calcificazioni, stato degli N), sia nella parte  patologica.      1.1 Valutazione del tumore   1.1.1 Modalità di  Prelievo  Trucut multipli (almeno 5) con  ago da 14‐16 gauge su ogni focolaio sospetto. Devono essere il  più rappresentativi possibile della lesione, quindi i prelievi con abbondante necrosi e/o sclerosi  dovrebbero essere ripetuti.  Biopsia a cielo aperto: tale opzione è da prendere in considerazione come seconda istanza, in  quanto a rischio di complicanze, che potrebbero procrastinare l’inizio della terapia, o influire  sulla valutazione della risposta alla terapia, se la biopsia chirurgica asporta una abbondante  porzione della malattia.    1.1.2 Valutazione della cute  La biopsia della cute dovrebbe essere obbligatoria in presenza di aspetti di edema e/o peau  d’orange, (cT4 = pT4b), in quanto la presenza o meno di infiltrazione carcinomatosa dei vasi  linfatici e/o del derma influenza i successivi trattamenti chirurgico e radioterapico.  Se si è in presenza di ulcerazione cutanea e/o satellitosi è sufficiente una documentazione  fotografica da parte del clinico da allegare alla cartella della paziente.    1.2 Valutazione dello stato dei linfonodi  La dissezione linfonodale del cavo ascellare deve essere sempre eseguita indipendentemente dal T  clinico post‐terapia, contemporaneamente alla terapia chirurgica conservativa o alla mastectomia.  Sono in corso studi clinici di fattibilità e adeguatezza del linfonodo sentinella sia in fase diagnostica  che in fase di trattamento definitivo per pazienti con T candidabile a tale metodica.  La stadiazione linfonodale si avvale, a seconda dei centri, dell’esame obbiettivo, dell’ecografia,   dell’RMN, della TAC e della PET‐TAC .      81

Utile per una più accurata stadiazione eseguire:   A. Per pazienti con linfonodi clinicamente/radiologicamente positivi: agoaspirato con citologia  per conferma di metastasi  B. Per pazienti con linfonodi clinicamente/radiologicamente dubbi: agoaspirato con ampio  campionamento del linfonodo, per conferma di eventuale metastasi.  C. Per pazienti con linfonodi clinicamente/radiologicamente negativi o dubbi con citologia  negativa: si potrebbe ipotizzare lo studio del linfonodo sentinella    1.3 Marcatura del tumore  In caso di regressione completa della neoplasia può essere difficoltoso individuarne  macroscopicamente l’area nel pezzo operatorio, si rende quindi necessario il posizionamento di un  repere (clip, tracciante ecc) nel tumore al momento della biopsia.   In alcuni centri è in uso anche il tatuaggio sulla proiezione cutanea della neoplasia per  l’individuazione al momento della chirurgia.    1.4 Valutazione istologica del campione bioptico  La richiesta di esame istologico deve essere corredata da:  1. dati della paziente  2. sede e dimensioni della lesione  3. dati clinico‐strumentali (stato della cute e dei linfonodi, presenza di microcalcificazioni e  plurifocalità)  4. tecnica del prelievo (guida strumentale o manuale)  5. richiesta di esecuzione dei recettori ormonali, Ki‐67 ed HER2    Nel referto devono essere riportati i seguenti parametri secondo i protocolli adottati dal  laboratorio afferente:  A. presenza di carcinoma infiltrante, istotipo, grading e eventuale percentuale sul totale  dell’agobiopsia  B. presenza di componente carcinomatosa in situ (in percentuale), suo istotipo e grading   C. presenza di microcalcificazioni  D. presenza di invasione vascolare   E. espressione dei recettori ormonali, dell’indice proliferativo e dell’HER2     In presenza di biopsia cutanea:  A. dimensioni  B. presenza di infiltrazione del derma e di eventuale ulcerazione dell’epidermide  C. presenza di infiltrazione vascolare.    L’eventuale biopsia linfonodale sarà processata secondo il protocollo del laboratorio afferente.      2. DIAGNOSTICA DOPO CHEMIOTERAPIA PRIMARIA    In base alla risposta valutata con metodiche clinico‐strumentali, le pazienti dopo chemioterapia  neoadiuvante vengono sottoposte a chirurgia della mammella (demolitiva o conservativa),  associata a chirurgia sul cavo ascellare.  Scopo della chemioterapia primaria è ottenere una risposta patologica completa della malattia sia  sul tumore che sui linfonodi metastatici; questo avviene, a seconda delle casistiche, nel 15‐40% dei  82

casi. In caso contrario vi può essere una risposta patologica parziale, con riduzione in percentuali  variabili della malattia, o nessuna risposta.  Non sempre ad una completa risposta patologica del tumore primitivo si associa una risposta  patologica completa sulle metastasi linfonodali.   È dimostrato che le dimensioni e le caratteristiche del tumore residuo e lo stato dei linfonodi dopo  terapia neoadiuvante sono un fattore prognostico di intervallo libero da malattia.  La valutazione patologica di risposta deve quindi riportare la quantità di tumore residuo, le sue  caratteristiche morfologiche e biologiche e lo stato dei linfonodi.    La presenza di componente carcinomatosa in situ residua non sembra influenzare la sopravvivenza  libera da malattia e la sopravvivenza globale, pertanto deve essere descritta ma non deve essere  considerata nella valutazione del grado di risposta alla terapia.   La gradazione di risposta va eseguita esclusivamente sulla componente infiltrante.    2.1 Notizie cliniche  La richiesta di esame istologico deve riportare:  1. dati identificativi della paziente  2. tipo di chemioterapia  3. stadiazione prima del trattamento su T ed N  4. tipo di procedura diagnostica precedente  5. presenza di reperi nel T  6. presenza di plurifocalità  7. presenza di microcalcificazioni  8. risposta clinico/radiologica alla terapia (completa, parziale, minima)  9. tipo di chirurgia ed indicazione dei vari reperi di orientamento del pezzo operatorio    2.2 Esame Macroscopico   Il materiale inviato, orientato, deve essere adeguatamente fissato e processato secondo i  protocolli in uso. L’esame macroscopico dei campioni di escissione o di mastectomia  post‐ chemioterapia deve essere eseguito secondo le linee guida correnti e i margini inchiostrati  secondo protocollo. Vi sono però alcune indicazioni specifiche riguardanti i casi sottoposti a  trattamento neoadiuvante.    2.3 Campionamento del pezzo operatorio  Valutazione macroscopica del tumore residuo  A. Nei casi con risposta patologica completa l’identificazione del letto tumorale può essere  difficoltosa, di solito non si riconoscono noduli, ma piuttosto un’area a contorni mal definiti  centralmente di aspetto edematoso e/o fibroso. È quindi necessario il campionamento di tutta  l’area individuata, con sezioni contigue di 3‐5 mm. In caso di posizionamento del repere va  analogamente prelevata tutta l’area adiacente a esso. Utile ricordare che le microcalcificazioni  associate alla neoplasia non scompaiono dopo chemioterapia, pertanto anche la radiografia del  pezzo operatorio può facilitare il riconoscimento dell’area da campionare. È sempre consigliabile  effettuare la valutazione con l’ausilio di radiogrammi e/o dati RNM pre‐post‐terapia.    B. Nei casi con risposta patologica parziale il residuo di malattia può apparire nodulare,  parzialmente sclerotico, o a focolai multipli che contornano un’area edematosa e/o sclerotica.  Vanno descritte, misurate e campionate tutte le lesioni evidenti, se il residuo è inferiore a cm 3 va  incluso in toto, se superiore a cm 3 viene consigliato ampio campionamento (possibilmente con  l’inclusione in toto dell’area sospetta).  83

  Per lesioni multifocali la procedura del campionamento deve essere eseguita su tutte le aree  individuate.  In ogni caso vanno prelevati i margini tra lesione residua ed il parenchima adiacente ad essa.  Vanno inoltre campionati:  1. I margini di exeresi orientati del pezzo operatorio  2. Il piano cutaneo, con prelievi multipli per i cT4b  3. il capezzolo e l’areola  4. Il parenchima a distanza    2.4 Campionamento del cavo ascellare  I linfonodi del cavo ascellare vanno prelevati e inclusi in toto in maniera analoga a quanto eseguito  nei casi non preceduti da chemioterapia, insieme alle aree di addensamento fibroso presenti.  È stata segnalata una possibile riduzione del numero dei linfonodi isolati post chemio‐terapia,  rispetto a quanto si rinviene normalmente.  L’eventuale ricerca del linfonodo sentinella in fase di stadiazione pre‐trattamento, creando una  fibrosi cicatriziale, può rendere più difficile la ricerca linfonodale.    2.5 Esame microscopico    2.5.1 Valutazione istologica della mammella   Nella valutazione istologica bisogna tenere conto, che indipendentemente dal tipo di  chemioterapico usato:  a. il tumore presenta nella maggioranza dei casi riduzione di volume di grado variabile, con  fibrosi sostitutiva delle aree regredite. Il letto tumorale si presenta istologicamente come  un’area di stroma vascolare jalino, con depositi di macrofagi schiumosi, linfociti ed  emosiderofagi  e assenza delle normali strutture duttali e lobulari. Possono essere presenti  edema e necrosi.  b. per lo più la cellularità e l’indice mitotico appaiono ridotti.   c. la chemioterapia può indurre delle alterazioni regressive citologiche nelle cellule  neoplastiche della componente infiltrante quali: ‐ anisocitosi‐vacuolizzazione citoplasmatica  e nucleare ‐ necrobiosi del citoplasma che assume aspetto “laccato”‐ aumento di volume dei  nuclei con addensamento della cromatina e scomparsa dei nucleoli‐ picnosi nucleare. Le  cellule neoplastiche residue conservano in ogni caso l’immunoreattività per le citocheratine  (AE1‐3, MNF116). Tali alterazioni possono inficiare la valutazione del grading, l’espressione  dei recettori ormonali, del Ki‐67 e di HER2.   d. Fenomeni di atrofia e di sclerosi  possono essere presenti anche nelle unità dutto‐lobulari  normali nel parenchima adiacente, più raramente queste presentano atipie cito‐nucleari, che  devono essere poste in diagnosi differenziale con il carcinoma in situ.  e. La componente di carcinoma in situ dimostra nella maggioranza dei casi scarsa risposta alla  chemioterapia. Si possono notare atipie cito‐nucleari chemioindotte da tener in  considerazione specie nella diagnosi differenziale tra LCIS e DCIS  f. gli emboli neoplastici endovascolari sembrano rispondere poco alla chemioterapia e   possono andare incontro alle modificazioni cito‐nucleari su descritte.          84

  2.5.2 Valutazione istologica dei linfonodi  Analogamente al tumore primitivo le metastasi linfonodali possono regredire parzialmente o  totalmente. Le aree regredite si presentano con fibrosi, con depositi di macrofagi schiumosi e  o emosiderofagi. Il residuo di malattia può presentare alterazioni morfologiche analoghe a  quanto sopra descritto.  In alcuni casi può essere necessaria la valutazione immunoistochimica con citocheratine per  residui minimi di malattia metastatica.    2.5.3 Valutazione dei fattori prognostici predittivi  Esistono discrepanze sul significato della rivalutazione dei fattori predittivi della malattia  residua, quali positività per recettori estrogenici (ER), progestinici (PR) ed HER2. Infatti la loro  espressione è notevolmente variabile a seconda delle casistiche. Inoltre gli stessi parametri  possono essere di difficile valutazione sulla biopsia pre‐chemioterapia.  In ogni caso è importante ripetere sempre la valutazione sulla malattia residua e confrontare  i risultati con quanto rilevato nella biopsia pre‐terapia neoadiuvante.    2.5.4 Recettori ormonali  La componente neoplastica residua può mostrare assetto recettoriale analogo a quello della  neoplasia iniziale. Discrepanze possono essere ricondotte a deficit di campionamento  dell’agobiopsia (eterogeneità della neoplasia) o a modificazioni chemioindotte con selezione  di cloni con espressione diversa.     2.5.5 Espressione della proteina HER2  In alcuni studi non sono stati segnalati rilevanti cambiamenti di espressione di HER2.  Modificazioni dell’espressione possono essere dovute a deficit del campionamento bioptico,  a eterogeneità del tumore, ma anche ad una down regolazione o selezione di cellule che non  l’esprimono dopo trattamento con trastuzumab.    2.5.6 Espressione di Mib1/Ki‐67  Viene modificato in modo statisticamente significativo dopo chemioterapia neoadiuvante. Di  solito si assiste ad un marcato decremento della sua espressione. È stato proposto che tale  parametro possa essere indicatore di risposta alla terapia  ma non c’è accordo sul significato  prognostico di tale decremento.    2.5.7 Quantificazione della regressione tumorale  Molteplici sono le proposte in letteratura per graduare il residuo neoplastico dopo  chemioterapia, ma nessuna di esse sembra accogliere un consenso unanime.  I sistemi che quantificano la risposta sia sul tumore primitivo che sui linfonodi sembrano  essere più attendibili nel predire l’outcome.  In ogni caso la valutazione del grado di risposta alla terapia deve essere sempre riportata  nella diagnosi.  Il sistema elaborato da Pinder sembra quello più facilmente riproducibile e che suscita  maggior consenso nella comunità scientifica:    

85

3. RISPOSTA TUMORALE    1. risposta patologica completa (CR): suddivisa in:   A. assenza di carcinoma residuo   B. assenza di carcinoma infiltrante residuo ma presenza di carcinoma in situ  2. risposta patologica parziale (PR): presenza di risposta parziale alla terapia suddivisa in:   A. minima malattia residua (inferiore del 10% della totale area neoplastica)   B. presenza di residuo di neoplasia tra 10‐50%   C. residuo di malattia superiore al 50%   3. nessuna evidenza di risposta alla terapia: malattia stabile (SD)      4. RISPOSTA LINFONODALE    1. Non evidenza di metastasi né di modificazioni a carico del parenchima linfonodale   2. Non evidenza di metastasi con presenza di segni di risposta (fibrosi, etc) che indicano un down‐ staging legato alla chemioterapia neoadiuvante  3. Presenza di metastasi associate a segni di risposta  4. Presenza di metastasi senza segni di risposta      5. STADIAZIONE ypTNM    La misurazione del tumore infiltrante residuo è molto discussa, specie se presenti focolai multipli  attorno o nel contesto dell’area di regressione. Secondo la stadiazione ypT in presenza di focolai  multipli residui di carcinoma infiltrante viene misurato il focolaio tumorale maggiore, escludendo  circostanti aree di fibrosi e indicando la presenza di focolai multipli. La definizione ypT rimane  comunque controversa.   All’indicazione ypT dovrebbe essere sempre associato il grado di regressione.  La misurazione del T residuo è discussa, oltre che nei casi in cui residuano focolai multipli, in  presenza di malattia residua costituita da isolate cellule tumorali nell’area di sclerosi o in presenza  di aspetti di angioinvasione con regressione completa del carcinoma infiltrante.  È stato proposto di classificare questi casi come ypTX, associando il grado di regressione tumorale.    Analoga valutazione andrebbe fatta sui linfonodi classificando come ypN0 linfonodi esenti da   metastasi e assenti segni di risposta; ypN0 (CR) linfonodi esenti da metastasi ma con segni di  risposta; ypN (1, 2, 3) (PR) linfonodi con metastasi e segni di risposta e come ypN (1, 2, 3) (SD)  linfonodi con metastasi senza segni di risposta .    In conclusione nella diagnosi istologica devono essere riportati i seguenti parametri:  1. presenza di carcinoma infiltrante, con dimensioni, modificazioni morfologiche, istotipo e  grading    2. presenza di carcinoma in situ con dimensioni, modificazioni morfologiche istotipo e grading  3. presenza di regressione tumorale (fibrosi) e sue dimensioni  4. presenza di multifocalità  5. presenza di angioinvasione  6. presenza di necrosi, infiltrato infiammatorio  7. grado di regressione del tumore  86

8. numero di linfonodi repertati, numero dei linfonodi metastatici con/senza segni di regressione  9. stato dei margini   10. stato della cute  11. ypTNM 

87

6. BIBLIOGRAFIA    1. AJCC Cancer Staging Manual, 7th Ed. 2010  2. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, Fourth  Edition. Editors: Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E.  2006 – XVI, 416 pp.  3. Protocol for the examination of specimens from patients with invasive carcinoma of the  breast, College of American Pathologist (CAP); 2009  4. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the  Primary Therapy of Early Breast Cancer. Goldhirsch A, Jngle G N, Gelber R D, Coates A S,  Thurlimann B, Senn H‐J, Panel Members. Annals of Oncology 2009; 20: 1319‐1329  5. Pinder S E, Provenzano E, Earl H, Ellis I O. Laboratory handling and histology reporting of breast  specimens from patients who have received neoadjuvant chemotherapy. Histopathology 2007;  50: 409‐417  6. Sunati S., Lester S. Pathology of Breast Carcinomas after Neoadjuvant Chemotherapy: an  overview with Recommendations on Specimen Processing and Reporting. Archives of  Pathology and Laboratory Medicine 2008; 133(4): 633‐642   7. Rakha E A, Ellis I O. An overview of assessment of prognostic and predictive factors in breast  cancer needle core biopsy specimens. J Clin. Pathol 2007; 60: 1300‐1306   8. Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, Rafferty E, Georgian‐Smith D, Moy L, Halpern E, Moore R, Kuter I,  Taghian A. Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients  undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer.  Am J Roentgenol 2005;  184(3):868‐877  9. Muna M Baslaim, Osama A Al Malik, Saif S Al‐Sobhi, Ezzeldin Ibrahim, Adnan Ezzatc, Dahish  Ajarim, Asma Tulbah, Mohammad A Chaudhary, Ralph A Sorbris. Decreased axillary  lymphonode retrieval in patients after neoadjuvant chemotherapy. Am, J Surg 2002; 184, 299‐ 301  10. Kaufmann M., Minckwitz G, Bear HD, Budzar A. Recommendations from an International  expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast  cancer: new perspective 2006. Annals of Oncology 2007; 18(12): 1927‐1934  11. Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, Hortobagyi GN, Gianni L, von Minckwitz G, Buzdar AU, Smith  IE, Symmans WF, Singh B, Winer EP. Preoperative Therapy in invasive breast cancer: pathologic  assessment and systemic therapy issues in operable disease. Journal of Clinical Oncology 2007;  26(5): 814‐819  12. Newman LA, Pernik NL, Adsay v, Carolin KA. Histopathology evidence of tumour regression in  the axillary lymphonodes of patients treated with chemotherapy correlates with breast cancer  outcome. Ann Surg Oncol 2004; 10(7): 713‐715 

88