Trattamento farmacologico della IP Correlazioni clinico-emodinamiche TIPS Interventistica Biopsie transgiugulari
Procedure in Emodinamica Epatica • Cateterismo delle vene sovraepatiche • Biopsia epatica transgiugulare
• Puntura portale percutanea • TIPS • Revisione e trattamento delle disfunzioni di TIPS e di derivazioni portosistemiche chirurgiche • Angioplastiche e posizionamento di protesi addizionali • Embolizzazione di varici • Portografia incuneata con contrasto iodato e con CO2 • Venografia delle vene sovraepatiche • Determinazione del flusso epatico • Cateterismo cardiopolmonare (Swan Ganz)
Tolleranza (2) • Durata: • Cateterismo delle VSE: 15-20 minuti • BTG e puntura portale: 30-45 minuti • TIPS: >60 minuti... • Periodo post-esame: ricovero per 24 ore • Via giugulare: Tronco sollevato 2-3 ore • Via femorale: Arti inferiori immobilizzati 6 ore + riposo a letto
Cateterismo delle vene sovraepatiche INDICAZIONI E APPLICAZIONI DELLA MISURAZIONE DELL’HVPG: • Determinazione emodinamica dell’ipertensione portale
• Valutazione della risposta emodinamica al trattamento farmacologico • Valutazione pre-operatoria dell’epatocarcinoma di piccole dimensioni (resezione epatica)
• Prognosi e valutazione della gravità dell’emorragia da varici esofagee • Diagnosi della sindrome di Budd-Chiari
Cateterismo delle vene sovraepatiche CORRELAZIONI CLINICO-EMODINAMICHE: Nei pazienti che non hanno mai sanguinato da varici, la riduzione di HVPG a 12 mmHg o meno è associata a : • totale protezione dal sanguinamento • diminuzione del volume delle varici
• sopravvivenza significativamente più lunga Grozmann, et al.1990
• Diminuzione HVPG 20%: riduzione significativa del rischio di recidiva emorragica Feu et al. 1995
Controllo della RISPOSTA al trattamento farmacologico
• non responders 30%
Cateterismo delle vene sovraepatiche RUOLO DELL’EMODINAMICA DELL’IPERTENSIONE PORTALE PREEPATICA E PRESINUSOIDALE • Misurazione della pressione portale diretta - Puntura portale percutanea guidata con ecografía - Ago 20 G - Puntura transepatica di un ramo portale • Biopsia epatica transgiugulare • Portografia con CO2
Cateterismo delle vene sovraepatiche RUOLO DELL’EMODINAMICA NELL’IPERTENSIONE POSTSINUSOIDALE es: SINDROME VENOCCLUSIVA post trapianto di midollo osseo • Misurazione delle pressioni - HVPG - VCI Suggestivo se HVPG 9 mmHg o superiore. • Biopsia epatica transgiugulare • Interventistica (TIPS?)
Procedure in Emodinamica Epatica PORTOGRAFIA RETROGRADA CON CO2:
- semplice - sicura - veloce (allunga di pochi minuti un cateterismo delle vene sovraepatiche) • migliore visualizzazione asse portale ripetto al mezzo di contrasto iodato • meno invasiva dell’arteriografia per dismostrare la permeabilità della vena porta • nei pazienti non cirrotici con segni di ipertensione portale, una mancata visualizzazione della vena porta suggerisce una ipertensione portale presinusoidale Debernardi-Venon, Gut 2000
Procedure in Emodinamica Epatica Flusso sanguigno epatico: Verde di Indocianina: Bolo
infusione 40 min
prelievo campioni di sangue da v.sovraepatica e v.periferica
Nei pazienti Child A o B che hanno presentato un episodio di sanguinamento da varici esofagee, la Clearance epatica può avere un VALORE PROGNOSTICO DI SOPRAVVIVENZA ( >= 10 mmHg PEI
OLT
Cateterismo delle vene sovraepatiche COMPLICAZIONI: • Tachicardia sopraventricolare (via giugulare) • Reazione allergica al mezzo di contrasto radiologico
INSUCCESSO DELLE TECNICA: • Impossibilità a cateterizzare le vene sovraepatiche • Presenza di comunicanti vena-vena intraepatiche
Cateterismo cardiopolmonare CON CATETERE DI SWAN GANZ:
permette di calcolare: - le Pressioni delle cavità cardiache e dell’arteria polmonare - la Gittata cardiaca e il Cardiac Index UTILE per lo studio di: - Scompenso cardiaco - Shock cardiogeno - Ipertensione polmonare
