File

Bolile pulmonare interstitiale

Terminologie si definitii(1) • Interstitiul pulmonar = complex anatomic care include bronsiolele terminale cu vasele adiacente, nervi solidarizate intr-un schelet de tesut conjunctiv, plus unitatile de schimb gazos (acini, structuri alveole-capilare).

Terminologie si definitii(2) • Boli pulmonare interstitiale = grup heterogen de afectiuni inflamatorii, de etiologie variata, localizate predominant la nivelul interstitiului pulmonar. • Induc dispnee progresiva, disfunctie ventilatorie dominant restrictiva si conduc progresiv la insuficienta respiratorie cronica prin tulburare de difuziune.

Epidemiologie • Boala este neuniform distribuita la nivel mondial. Exista o dominanta la barbati. • In SUA incidenta anuala medie este de 80%000 (barbati) si 67%000 (femei). • Cea mai frecventa FID este fibroza pulmonara idiopatica (30% din toate FID).

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale(1) • Pneumopatiile interstitiale idiopatice – Fibroza pulmonara idiopatica – Pneumonia interstitiala nespecifica – Pneumonita interstitiala descuamativa – Pneumonia interstitiala acuta – Pneumonia cu limfocite

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale(2) • Pneumoniile de hipersensibilizare – Mediu/droguri (antibiotice, AINS, metotrexat, antiaritmice, vasodilatatoare, antineoplazice, antidepresive, tolbutamida, clorpropamid, cocaina, heroina, metadona, interferon alfa, iradiere, concentratii crescute de oxigen, etc).

• FID asociate colagenozelor – – – – – – –

Sclerodermia LED Artrita reumatoida Dermatomiozita Sd. Sjogren Sd. Sharp Spondilita anchilozanta

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale(3) • Bolile intersitiale pulmonare cu depuneri alveolare – Sd. Goodpasture – Proteinoza alveolara – Hemosideroza pulmonara – Hemoragia alveolara – Pneumonia cronica cu eozinofile

Clasificarea bolilor pulmonare interstitiale(4) • Vasculitele pulmonare – Granulomatoza Wegener – Sd. Churg-Strauss

• Neclasificate – Sarcoidoza – Histiocitoza X – Limfangioleiomiomatoza

• Boli genetice

Patogenie Agent etiologic Neutrofile Celule inflamatorii activate

Limfocite

Mediatori inflamatori/factori de crestere

Eozinofile

Inflamatie/necroze

Interstitii bronhiolo-vasculare Unitatile de schimb

Fibroza colagenica extensiva Restrictie/alterare V/Q/tulburare de difuziune INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Cord pulmonar cronic

Manifestari clinice generale(1) • • • • •

Dispnee progresiva Fatigabilitate Tuse seaca Dureri pleurale (leiomiomatoza, histiocitoza) Hemoptizia (LED, hemoragia alveolara, granulomatoza Wegener, Sd. Goodpasture). • Clinic – examenul poate fi paucisimptomatic:

Manifestari clinice generale(2) • Auscultatie negativa sau • Raluri subcrepitante/cracmente fine in focare. • Wheezing – rar in FID, daca este prezent sugereaza o entitate alergica (pneumonie cu eozinofile, infectie fungica/parazitara, sd. ChurgStrauss). • In functie de momentul examinarii, pacientii prezinta semne variabile de insuficienta respiratorie cronica, cu/fara existenta semnelor de cord pulmonar cronic.

Diagnosticul FID • Anamneza/examen clinic • Probe biologice – investigatii uzuale, calcemie – Investigati specifice (LED, AR, polimiozita, granulom Wegener, etc.)

• ECG • Gaze sanguine, EAB – hipoxemie, CO2=/^ • Examenul radiologic este nespecific in FID, dar intotdeauna anormal.

Examenul radiologic • Este importanta dinamica temporala si localizarea predominanta a modificarilor radiologice. • Aspectul de sticla mata este precoce in evolutia FID • Ulterior aspectul devine reticular sau reticulo-nodular, cu distributie relativ specifica pentru diverse categorii de FID: – Lobi superiori – sarcoidoza, histiocitoza, silicoza, pneumonia de hipersensibilizare – Lobii mediu/inferiori – fibroza idiopatica, carcinomatoza, pulmonul reumatoid si din sclerodermie. – Imagini nodulare – sarcoidoza, AR, pneumonie cu eozinofile. – Adenopatii

• In stadiile avansate de evolutie, aspectul Rx este de “pulmon in fagure”.

CT de inalta rezolutie(1) • Permite diferentierea leziunilor active, reversibile, de fibroza ireversibila. • Cu toate ca nu descopera FID incipiente, permite diagnosticul precoce. • Faciliteaza diagnosticul diferential si indica zonele pentru biopsie si lavaj bronho-alveolar. • Este o investigatie esentiala in FID, cu valoare semnificativa in diagnosticul FID idiopatice.

CT de inalta rezolutie(2) • Aspectul CT in FID este dominat de aspectele fibrozei: • In FID idiopatica predomina fibroza extensiva subpleurala trabeculara, care conduce la aspectul de “fagure”. • In pneumonia interstitiala descuamativa si pneumonia interstitiala cu limfocite, fibroza ia aspectul de “sticla mata”.

FID idiopatica

Testele functionale pulmonare • Spirometria – arata tipul si gradul de severitate al anomaliilor ventilatorii mecanice (restrictia si nivelul disfunctiei obstructive). • Scaderea Dlco, ca masura al gradului de bloc alveolo-capilar este corelata cu supravietuirea pacientilor cu FID. • Orienteaza diagnosticul in situatiile de FID cu sindrom bronhospastic asociat (Sd. ChurgStrauss) si cuantifica gradul afectarii restrictive suplimentare la pacientii cu boli non-pulmonare asociate (miozite, sclerodermie).

Capacitatea de efort • Magnitudinea cresterii raportului PAO2 – PaO2 se coreleaza cu severitatea si nivelul de fibroza la pacientii cu FID idiopatica. • Este utila in evaluarea nivelului de efort tolerat.

Investigatii invazive • Biopsia trans-toracica ghidata CT • Bronhoscopia si lavajul bronho-alveolar – Identificarea etiologica – Identificarea tipului de inflamatie – Acces la biopsie – Diagnostic diferential

• Laparotomia exploratorie pentru situatiile neclare.

Principii generale de tratament in FID(1) • Tratamentul bolii/conditiei inductoare, acolo unde aceasta este identificata • Tratamentul cortizonic – are eficacitate in pneumoniile cu eozinofile, cu limfocite, in pneumoniile de hipersensibilizare, pneumonia post-iradiere, leziunile induse de medicamente, vasculitele din cadrul colagenozelor. • Citotoxice

Principii generale de tratament in FID (2) • FID terminale, cu fibroza extensiva si hipertensiune pulmonara severa, la pacienti fara alta patologie de fond pot beneficia de transplantul de piesa cardio-pulmonara. • Tratamentul afectiunilor intercurente si terapia insuficientei respiratorii cronice si a cordului pulmonar cronic.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala difuza idiopatica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Generalitati • Reprezinta 50-60% din totalul fibrozelor interstitiale idiopatice. • Apare la adulti in decada V-a de viata, echilibrata pe sexe. • Se manifesta prin dispnee progresiva cu scaderea consecutiva a capacitatii de efort, sindrom restrictiv, iar radiologic prin fibroza bilaterala, predominant subpleural, in lobii mediu/inferiori.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica

• Majore

– Excluderea oricarei cauze cunoscute de fibroza interstitiala (medicamente, factori de mediu, colagenoze). – Alterarea functiei pulmonare (restrictie si tulburare a difuziunii alveolo-capilare) – Aspect HRCT de fibroza reticulo-trabeculara medio-bazala bilaterala fara aspect de “sticla mata”, cu aspect de “fagure”. – Biopsie: lavaj – neutrofile. Fishman

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Criterii de diagnostic in fibroza pulmonara idiopatica • Minore – Varsta > 50 ani – Dispnee progresiva de efort, neexplicata – Durata acuze > 3 luni – Focare de raluri-cracmente, bazal bilateral.

Fishman

FID

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(1) • Niciun regim terapeutic nu a fost demonstrat a creste supravietuirea pacientilor cu FID idiopatica. • Tratamntul farmacologic: – Prednison 0.5 mg/kg, atac, o luna, apoi 0.1 – 0.2 mg/kg, sau aproximativ 10 mg/zi 3 – 4 luni, plus – Azathioprina 2 mg/kg/zi (100 – 150 mg/zi), plus – N-acetil-cisteina 600 mg x 3/zi.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(2) • Studii in derulare: – Interferon gama-1B – Etanercept (inhibitor TNF) – Bosentan (antagonist de receptori de endotelina) – N-acetil cisteina (anti-oxidant, anti-inflamator?)

• Terapia imuno-supresiva/antifibrozanta nu este utila si nu este recomandata.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Tratament(3) • Profilaxia infectiilor • Prevenirea si tratamentul conditiilor emboligene. • Evaluare oportunitatii transplantului cardiopulmonar.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Prognostic • Supravietuirea medie a pacientilor cu FID idiopatica este de 3 – 5 ani, indiferent de tratament. • Pacientii cu supravietuire mai lunga sunt cei cu fibroza mai redusa la HRCT, cu functie pulmonara mai putin alterata, cu hipoxemie moderata si cu alterare usoara-medie a capacitatii de efort.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala cronica nespecifica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica(PIN) • Este o entitate recent descrisa asociat bolilor de colagen cu determinare vasculara si pneumonitelor de hipersensibilizare, dar poate apare si ca entitate separata. • Are doua forme – PIN celulara – PIN fibrotica (asemanatoare FID idiopatice)

• Deduteaza mai frecvent in decada 4-a de viata. • Forma fibrotica este considerata FID idiopatica incipienta.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica - Diagnostic • Criterii clinice si biologice comune FID • Histologic: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar interstitial. • Radiologic: infiltrate parcelare in lobii inferiori, cu aspecte de sticla mata si arii de condensare. • Dg.dif.: (necesita investigatii histopatologice) PIN celulara cu pneumonia acuta de hipersensibilizare. • PIN fibrotica cu FID idiopatica sau cu leziuni de pneumonie interstitiala banala.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia interstitiala nespecifica - Tratament • Boala este responsiva la tratament cortizonic. • Forma cu predominanta celulara raspunde mai bine la cortizoni (prednison, similar FID idiopatica) • Forma fibrozanta are evolutie mai severa si raspunde echivoc la tratamentul cu corticoizi. • Prognosticul vital este mai bun decat in FID idiopatica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Fibroza interstitiala bronhiolitica

Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI- B Diagnostic • Asociata fumatului • Frecventa in decada 4 – 5 de viata, posibil si la tineri fumatori. • Asociaza disfunctie ventilatorie externa obstructiva si scadere a Dlco, fara modificari semnificative ale volumelor pulmonare totale. • Rx: desen peribronsic ingrosat plus zone cu aspect de sticla mata, dominant catre lobii superiori.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI-B Diagnostic • Histologic: – Infiltrat cu macrofage alveolare, dominant peribronsiolar – Fibroza peribronsica/interstitiala – Neutrofile (reduse numeric) – Zone de emfizem

Pneumoniile interstitiale idiopatice

FI-B - Tratament • Oprirea fumatului • Administrarea de prednison 20 mg/zi, 3-4 luni • Prognosticul este bun, cu obtinerea remisiunii.

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Pneumonia cu limfocite

Pneumoniile interstitiale idiopatice

Diagnostic si tratament • Pneumonia interstitiala cu limfocite este asociata cu boli autoimune (sindrom Sjogren). • Clinic, are simptome nespecifice (tuse, dispnee). Apare mai frecvent la femei. • Rx. Imagini reticulo-nodulare in ariile pulmonare inferioare, asociat cu aspect de sticla mata. Poate asocia kiste si infiltrate reticulare. • Lavaj: limfocite. • Tratament: raspuns echivoc/variabil la cortizoni. Prognostic: 30% - evolutie nefavorabila.

Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare

• Sinonim: alveolita alergica extrinseca • Sunt determinate de reactia la inhalarea unui antigen specific (plamanul fermierului, al crescatorului de porumbei, al padurarului, etc.) • La contactul cu antigenul se produce o infiltratie inflamatorie difuza nespecifica peribronhiolo-alveolara. In formele cronice se formeaza granuloame cu celule epiteliode dispersate in interstitiile parenchimului.

Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare (Clinic) • Simptomele depind de frecventa si nivelul expunerii. • Febra si frisoane (apar in mediul cu Ag) • Tuse, sd. pseudogripal. • In formele cronice, debutul este insidios, paucisimptomatic, cu aparitia progresiva a dispneei si reducerea tolerantei la efort.

Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic • Rx. Opacitati focale, sugerand condensare, pe fondul pierderii discrete, difuze a transparentei, sau • Aspect nespecific, reticulo-micronodular difuz, sau • Aspect de pulmon “in fagure”. • Absenta modificarilor RX. nu exclude afectiunea.

Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare - Diagnostic • HRCT: aspect de sticla mata cu noduli centrilobulari si micro-zone hiperaerate secundar air-trapping prin procesele de bronsiolita asociata. – In formele avansate, procesele de fibroza extensiva nu mai sunt diferentiabile de aspectele din FID idiopatica sau ale boli fibrozante terminale.

• Lavaj: limfocite, plasmocite

Pneumoniile de hipersensibilizare

Pneumoniile de hipersensibilizare Diagnostic • Histologia: – a. celulara; – b.bronhiolita inflamatorie; – c. granuloame

Pneumoniile de hipersensibilizare

Tratament • Identificarea si suprimarea expunerii la factorul cauzal. • Corticosteroizi 10 – 20 mg/zi 4 – 6 luni. • Formele cu fibroza avansata nu raspund la tratament.

Boala pulmonara interstitiala prin expunerea la droguri • Sunt cunoscute numeroase clase de medicamente inductoare de fibroza pulmonara acuta sau cronica, de severitate variabila. • Fibroza pulmonara cronica la nitrofurantoina are evolutie severa, letala in 10% din cazuri. • Metotrexatul conduce la boala pulmonara granulomatoasa in ~ 5% dintre tratati. • Bleomicina poate induce fibroze post-inflamatorii acute, dar si afectare fibroasa interstitio-alveolara cronica cu evolutie severa. • Amiodarona, dependent de dozaj, poate determina fibroza interstitiala difuza severa, ireversibila.

Boli pulmonare cu depuneri alveolare

Hemosideroza pulmonara idiopatica • Afecteaza copilul si adultul tanar. • Este o entitate rara caracterizata prin hemoragii alveolare difuze ne-inflamatorii, in absenta leziunilor granulomatoase, necrotizante sau vasculitice. • Asociaza anemie si hepato-splenomegalie. • Lavaj: macrofage cu depozite de hemosiderina. • Evolutia este nefavorabila, fiind influentata pozitiv de tratamentul cortizonic.

Boli pulmonare cu depuneri alveolare

Pneumonia cronica cu eozinofile • Afecteaza predominant femei tinere. • Tabloul clinic variaza de la paucisimptomatic pana la insuficienta respiratorie. • Clinic: febra, tuse, dispnee, scadere ponderala, transpiratii, scaderea tolerantei la efort. • Asociaza eozinofilie sanguina in 60% din cazuri. • Rx. Opacitati condensante periferice, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, fugace. • Lavaj: eozinofile > 40% • Tratament: corticosteroizi, cu rata mare de remisiune. Tendinta la recaderi necesita tratament de durata nedeterminata.

Granulomatoza Wegener(1) • Este o vasculita sistemica necrozanta, cu determinare pulmonara frecventa. • Inflamatia granulomatoasa si vasculita capilara determina – Rino-sinuzita – Ulceratii oro-faringiene – Hiperplazie gingivala, fisuri – Distructie de cartilaj nasal – Otita

Granulomatoza Wegener(2) • Leziuni ulcerative ale cailor aeriene mari • Granuloame cavitare in parenchimul pulmonar • Hemoragii alveolare prin capilarita inflamatorie • Determinare renala (GN necrozanta focala) • Dg. se face pe criterii clinice si evidentierea Ac anti-citoplasma a neutrofilelor (ANCA)

Granulomatoza Wegener(3) • Tratament – Ciclofosfamida 2 mg/kg/zi, maxim 150 mg – Prednison 10 – 40 mg

• Remisia se obtine in majoritatea cazurilor, dar unii pacienti necesita ani de tratament. • Rata recaderilor: ~ 30%.

Angeita alergica – Churg Strauss • Reprezinta o forma localizata a panarteritei nodoase, cu caractere de vasculita necrotizanta. • Se manifesta prin crize severe de bronhospasm si manifestari alergice variabile. • Asociaza eozinofilie importanta (>20%), periferica si in lichidul de lavaj. • Rx. Infiltrate difuze nodulare sau reticulonodulare. • Histologic: vasculita granulomatoasa • Tratament: cortizoni

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans • Boala rara, granulomatoasa, legata de fumat, predominanta la barbatii tineri. • Clinic prezinta semnele nespecifice ale FID, uneori cu simptome acute (febra, frisoane, scadere ponderala). • Pneumotorax ¼ pts. • Pacientii pot prezenta leziuni osoase si diabet insipid asociat.

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans • Diagnostic – Rx. Opacitati reticulo-nodulare simetrice si kiste mici, multiple, in campurile pulmonare superioare si mijlocii, cu dispozitie subpleurala. – HRCT: “sticla mata” + fibroza reticulonodulara + kiste in LS, subpleural = ~patognomonic. – Spirometrie: restrictie severa si obstructie – Dlco scazuta

– Lavaj: Histiocite atipice cu “corpi in X”

Histiocitoza pulmonara cu celule Langerhans • Dianosticul histologic: biopsie transbronsica: peribronhiolar histiocite, eozinofile si limfocite si kiste fibrozate. • Tratament: – Oprire fumat – Cortizoni cu/fara citotoxice

• Evolutie: ¾ favorabila