Download Formularz jednostek chorobowych i objawów towarzyszących...
Description
Formularz jednostek chorobowych i objawów towarzyszących Ten formularz zbiera informację na temat stanu zdrowia fizycznego pacjenta z ostatniego roku
Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeśli nie wiesz, jak odpowiedzieć, odpowiedź możliwie najlepiej. Nie zostawiaj pustych pól.
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA FORMULARZA Dla każdego objawu należy określić jak często, albo w ogóle, pojawiał się w ciągu ostatniego roku, zakreślając odpowiednie pole znakiem ×.
Przykład: Jeśli bóle głowy pojawiają się 2-3 razy w ciągu miesiąca należy zaznaczyć odpowiednie pole tak, jak przedstawiono to poniżej.
Odczuwane objawy
Bardzo rzadko lub nigdy
Raz /2-3 m-ce
2-3 razy /m-c
Raz /tydzień
Raz /2-3 dni
Codziennie
×
Bóle głowy
Dla jednostek chorobowych zastosowano inną metodę zbierania informacji, gdzie w polach kolumn „Tak” i „Nie” należy oznaczyć znakiem × schorzenia, które zostały lub nie zostały zdiagnozowane.
Przykład:
Choroby o podłożu alergicznym Zapalenie spojówek Obturacyjne zapalenie oskrzeli
Choroby układu trawiennego Próchnica
× ×
Refluks żołądkowo-przełykowy
Nie
Jednostka chorobowa
Tak
Nie
Jednostka chorobowa
Tak
Jeśli zdiagnozowano zapalenie spojówek i próchnicę, to należy zaznaczyć pola kolumny „Tak”, a jeśli obturacyjne zapalenie oskrzeli i refluks żołądkowo-przełykowy nie zostały zdiagnozowane to należy zaznaczyć pola kolumny „Nie” tak, jak przedstawiono to poniżej.
× × Strona 1 z 3
Data wypełnienia:
Kod pacjenta:
Odczuwane objawy
Bardzo rzadko lub nigdy
Raz /2-3 m-ce
2-3 razy /m-c
Raz /tydzień
…../…../…….. Raz /2-3 dni
Codziennie
Bóle głowy Migreny Bezsenność Lęki Depresja Zespół przewlekłego zmęczenia Senność poposiłkowa Problemy z koncentracją Bóle brzucha Zgaga / refluks Biegunki Zaparcia Wzdęcia Niestrawność Zespół jelita nadwrażliwego Problemy z masą ciała Zatrzymywanie wody w organizmie Egzema Świąd skóry Suchość skóry Liszaj Ziemista / szara cera Łamliwość włosów i paznokci Cienie pod oczami Bóle mięśni Obrzęki stawów Bóle kostno-stawowe Zapalenia stawów Zespół napięcia przedmiesiączkowego Zaburzenia cyklu miesiączkowego Nadmierna potliwość Katar Stany zapalne zatok Przewlekły kaszel Kołatanie serca Inne: jakie? ……………………. jakie? ……………………. jakie? ……………………. jakie? ……………………. jakie? ……………………. jakie? ……………………. Strona 2 z 3
Choroby o podłożu alergicznym Zapalenie spojówek Obturacyjne zapalenie oskrzeli Astma oskrzelowa Alergie pokarmowe Pokrzywka i rumień Zapalenie ucha Inne: jakie? ……………………. Choroby układu krążenia Miażdżyca Tętniaki Zakrzepowe zapalenie żył Choroba niedokrwienna serca Nadciśnienie tętnicze Niedociśnienie tętnicze Dusznica bolesna Przebyty udar mózgu Przebyty zawał serca Inne: jakie? ……………………. Choroby endokrynologiczne i metaboliczne Niedoczynność tarczycy Nadczynność tarczycy Otyłość Niedożywienie Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Choroba Hashimoto Choroba Gravesa-Basedowa Endometrioza Zespół policystycznych jajników Inne zaburzenia płodności Inne: jakie? ……………………. Choroby krwi Niedokrwistość z niedoboru żelaza Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego Inne: jakie? ……………………. Choroby układu moczowego Kamica moczowa Przewlekła niewydolność nerek Zespół nerczycowy Inne: jakie? …………………….
Choroby układu trawiennego Próchnica Refluks żołądkowo-przełykowy Wrzody żołądka lub dwunastnicy Kamica żółciowa Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Zespół drażliwego jelita Celiakia Inne: jakie? ……………………. Choroby układu szkieletowo-mięśniowego Reumatoidalne zapalenie stawów Osteoporoza Dna moczanowa Toczeń rumieniowaty układowy Inne: jakie? ……………………. Choroby zakaźne i pasożytnicze Kandydoza Wirusowe zapalenie wątroby Opryszczka pospolita Nawracające infekcje układu pokarmowego Nawracające infekcje dróg oddechowych Nawracające infekcje układu moczowopłciowego Inne: jakie? ……………………. Choroby skóry Atopowe zapalenie skóry Łuszczyca Bielactwo nabyte Trądzik Inne: jakie? ……………………. Choroby układu nerwowego Depresja Padaczka Migrena Zaburzenia snu Choroba Alzheimera Choroba Parkinsona Stwardnienie rozsiane Inne: jakie? ……………………. Nowotwory Niedobór witaminy D
