Laboratorium Farmaceutyczno kosmetyczne PAMPA ZGŁOSZENIE NARAŻENIA NA PRODUKT LECZNICZY W CZASIE CIĄŻY Numer nadany przez podmiot odpowiedzialny: Data otrzymania przez podmiot odpowiedzialny: I.
DANE PACJENTA
INICJAŁY
DATA URODZENIA LUB WIEK
PLACÓWKA SŁUŻBY ZDROWIA
MASA CIAŁA (kg) : WZROST (cm)
ZGŁOSZONE DO URZĘDU REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH, WM i PB? II.
TAK
POCHODZENIE ETNICZNE (RASA)
NIE
PRZYJMOWANY PRODUKT LECZNICZY
PRZYJMOWANY PRODUKT LECZNICZY (z uwzględnieniem nazwy powszechnie stosowanej)
DAWKA DOBOWA
DROGA PODANIA
WSKAZANIE(A) DO ZASTOSOWANIA DATA ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA STOSOWANIA PRODUKTU LECZNICZEGO (od/od)
III.
CZAS TRWANIA LECZENIA
REZULTAT STOSOWANIA PRODUKTU LECZNICZEGO
PORÓD W TERMINIE PRZEDWCZESNY PORÓD (WIEK CIĄŻY: _____________TYGODNI) PORONIENIE PODJĘTO DECYZJĘ O ZAKOŃCZENIU CIĄŻY CZY LEKARZ PROWADZĄCY ZALECAŁ ZAKOŃCZENIE CIĄŻY? JEŻELI TAK PROSZĘ OPISAĆ
TAK
NIE
_______________________________________________________________________________________________________ WEWNĄTRZMACICZNA ŚMIERĆ PŁODU CZY BYŁY PODEJMOWANE DZIAŁĄNIA MEDYCZNE U MATKI? JEŻELI TAK PROSZĘ WYMIENIĆ PONIŻEJ JAKIE.
TAK
NIE
PROSZĘ WYMIENIĆ WSZYSTKIE KOMPLIKACJE, INFEKCJE, CHOROBY PODCZAS CIĄŻY ORAZ PRZYJMOWANYCH LEKACH.
IV. SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE URODZENIA I PORODU
ZDROWY NOWORODEK POWIKŁANIA U NOWORODKA WADY WRODZONE MARTWY PŁÓD PORÓD MNOGI POWIKŁANIA OKOŁOPORODWE PROSZĘ WYMIENIĆ WSZYSTKIE NIEPRAWIDŁOWOŚCI W PRZEBIEGU PORODU WŁĄCZNIE Z OBJAWAMI, DIAGNOZĄ, OCENĄ I PRAWDOPODOBNĄ PRZYCZYNĄ WYSTĄPIENIA.
CZY W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA JAKIEGOKOLWIEK INCYDENTU (W OKRESIE MACIERZYŃSTWA, PŁODOWYM, NOWODORKOWYM) JEST MOŻLIWE BY BYŁ ON SPOWODOWANY PRZYJMOWANIEM LEKU PODCZAS CIĄŻY? TAK JEŻELI TAK PROSZĘ OPISAĆ PRODUKT LECZNICZY I PRZYCZYNĘ.
NIE
Laboratorium Farmaceutyczno kosmetyczne PAMPA ZGŁOSZENIE NARAŻENIA NA PRODUKT LECZNICZY W CZASIE CIĄŻY Numer nadany przez podmiot odpowiedzialny: Data otrzymania przez podmiot odpowiedzialny:
V.
DANE PODMIOTU ODPOWIEDZIALNEGO
NAZWA I ADRES PODMIOTU ODPOWIEDZIALNEGO RAPORT ZEBRANY PRZEZ: NUMER IDENTYFIKACYJNY NADANY PRZEZ PODMIOT ODPOWIEDZIALNY
Imię i Nazwisko: Nr tel.:
24c. DATA OTRZYMANIA ZGŁOSZENIA PRZEZ PODMIOT ODPOWIEDZIALNY
DATA ZGŁOSZENIA
ŹRÓDŁO ZGŁOSZENIA BADANIE LITERATURA FACHOWA OSOBA WYKONUJĄCA ZAWÓD MEDYCZNY PACJENT TYP ZGŁOSZENIA ZGŁOSZENIE POCZĄTKOWE ZGŁOSZENIE UZUPEŁNIAJĄCE
VI. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
KRAJ
KOD POCZTOWY
TELEFON
E-MAIL
KWALIFIKACJE ZGŁASZAJĄCEGO LEKARZ FARMECAUTA OSOBA NIE ZWIĄZANA ZE SŁUŻBĄ ZDROWIA
