Download Formularz narażenia na lek w czasie ciąży...
Description
Formularz narażenia na lek w czasie ciąży 1)
Tylko do użytku Delfarma
INFORMACJE O PACJENCIE
Inicjały
Data urodzenia/wiek
Masa ciała__________ kg
Szpital
Data otrzymania przez podmiot odpowiedzialny____________________________ Osoba przyjmująca zgłoszenie_________________
Pochodzenie
Czy raport spełnia lokalne kryteria raportowania? Tak Nie
Wzrost ____________ cm
2)
INFORMACJE O OSOBIE ZGŁASZAJĄCEJ
Nazwisko
Adres
Nr telefonu
Kwalifikacje osoby zgłaszającej Lekarz
Kraj
Kod pocztowy
Zgłoszone do organów stanowiących?
3)
Farmaceuta
E-mail
Osoba niewykonująca zawód medyczny Tak
Data Inna osoba wykonująca zawód medyczny Podpis osoby zgłaszającej _______________________ Proszę sprecyzować
Nie
LEK(I) STOSOWANY(E) W CZASIE CIĄŻY
Nazwa leku
Wskazanie
Nr serii
Data ważności
A__________________________________________
A__________________________________________
A_____
A_____
B___________________________________________
B___________________________________________
B_____
B_____
Data rozpoczęcia
Data zakończenia
A_____
A_____
B_____
B_____
Czynności podjęte w stosunku do leku
Dawka dobowa, Jednostka, Częstość i droga podania
A__________________________________________
A__________________________________________
B___________________________________________
B___________________________________________
4)
REZULTAT Poród o czasie Poród przed czasem Jeśli wystąpił poród przed czasem, proszę podać wiek ciążowy ____________ tygodni Poronienie Przerwanie ciąży Czy przerwanie ciąży było zalecane przez lekarza?
Tak
Nie
Jeśli Tak, proszę sprecyzować_________________________________________________________________________________________ Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu Czy w czasie ciąży wystąpiły jakieś zdarzenia medyczne?
Tak
Nie
Jeśli Tak, proszę opisać poniżej. Proszę opisać wszelkie powikłania, infekcje, choroby w czasie ciąży i ekspozycję na leki
5)
INFORMACJE O PORODZIE Zdrowy noworodek______________________________________________________________________________________________________________ Komplikacje u noworodka________________________________________________________________________________________________________ Wada wrodzona/Uraz okołoporodowy_______________________________________________________________________________________________ Martwe urodzenie_______________________________________________________________________________________________________________ Ciąża mnoga _________________________________________________________________________________________________________________
Proszę podać szczegóły nieprawidłowego stanu lub komplikacji w czasie porodu/po porodzie. Proszę opisać objawy, diagnozę, badania i wskazać prawdopodobną przyczynę zdarzenia
Jeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek stosowany w czasie ciąży? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać nazwę leku i przyczynę jego zastosowania
