Formularz zgłoszenia

Formularz przystąpienia do Sieci Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy Dane dotyczące organizacji Lp.

Dane podstawowe

Dane teleadresowe – siedziba organizacji

Nazwa

1

Nazwa instytucji

2

NIP

3

REGON

4

Ulica

5

Nr budynku

6

Nr lokalu

7

Miejscowość

8

Obszar

9

Kod pocztowy

10

Województwo

11

Powiat

12

Telefon kontaktowy

13

Adres e-mail

miejski

Informacje potrzebne do zmapowania organizacji Lp. Adres rejestracji organizacji

Nazwa

1

Ulica

2

Nr budynku

3

Nr lokalu

4

Miejscowość

5

Kod pocztowy

wiejski

Strony internetowe

Obszar działania organizacji

Działalność organizacji

6

1

7

2

8

Czy organizacja działa na terenie całego kraju (TAK/NIE)

9

Wybrane województwa, na których terenie organizacja prowadzi działalność

10

Wybrane powiaty, na których terenie organizacja prowadzi działalność

11

Przybliżona roczna liczba klientówodbiorców działań

12

Wybrane grupy beneficjentów działań – proszę wybrać jedną lub więcej spośród grup: pracujący; bezrobotni; długotrwale bezrobotni; studenci; przedsiębiorcy; rodziny; osoby w wieku do 30 r.ż.; osoby w wieku 50 lat i więcej; kobiety; kobiety z dziećmi; osoby niepełnosprawne; osoby chore psychicznie lub nienormatywne psychicznie; osoby bezdomne, osoby uzależnione; byli więźniowie; inne.

13

Wybrane usługi świadczone przez organizację – proszę wybrać jedną lub więcej spośród grup: pośrednictwo pracy; zatrudnienie wspomagane; staże zawodowe; praktyki zawodowe; doradztwo zawodowe; coaching; szkolenia; zajęcia i działania edukacyjne; kursy; warsztaty umiejętności zawodowych lub prospołecznych; poradnictwo; wolontariat; usługi wspierające; doradztwo dla przedsiębiorców; rehabilitacja zawodowa; terapia; poradnictwo

prawne; usługi asystenckie; badania naukowe; inne.

Krajowy Rejestr Agencji Zatrudnienia

14

Przybliżona roczna zdolność zatrudnieniowa organizacji (liczba osób doprowadzanych do zatrudnienia)

15

Czy organizacja jest wpisana do KRAZ (TAK/NIE)

16

Czy organizacja zamierza się starać o wpis do KRAZ (TAK/NIE)

Dane reprezentanta organizacji w Sieci Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy Lp.

Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko

Dane reprezentanta 3 Telefon kontaktowy 4 Adres e-mail 5 Imię (imiona) 6 Nazwisko

Dane zastępcy reprezentanta (nieobowiązkowe)

7 Telefon kontaktowy 8 Adres e-mail

Informacje na temat potrzeba organizacji względem Sieci PIRP i możliwości wsparcia Sieci Lp. Zasoby, jakimi organizacja może się podzielić z siecią (co i w jakim zakresie mogłaby udostępnić do

Nazwa Wiedza ekspercka (np. w 1 zakresie teorii i praktyki funkcjonowania Ustawy o promocji zatrudnienia, innych

bezpłatnego wykorzystania przez pozostałych członków sieci, czym mogłaby wesprzeć sieć)

przepisów w wybranych dziedzinach, wiedza na temat danych obszarów rynku pracy, sposobu funkcjonowania publicznych służb zatrudnienia, statystyki rynku pracy) Wypracowane modele działania (np. standardy świadczenia 2 danej usługi, proces obróbki dokumentów, zarządzania danymi) Obecność w ciałach konsultacyjnych i decyzyjnych (np. powiatowe i wojewódzkie Rady Rynku Pracy, komitety monitorujące PO WER, 3 wybrane ciała federacji organizacji pozarządowych) – prosimy o podanie nazwiska delegata, funkcji w danym ciele i nazwę ciała Kontakt do przedstawicieli powiatowych i wojewódzkich służb zatrudnienia lub innych 4 osób z instytucji państwowych (np. MPiPS, PFRON, Podkomisja Sejmowa ds. Rynku Pracy) Prowadzone portale i fanpage na Facebook, które można 5 byłoby wykorzystać do promowania aktywności sieci Sale spotkań do wykorzystania 6 przez lokalnie gromadzących się członków sieci Sprzęt konferencyjny (rzutnik, 7 komputer, flipchart) do wykorzystania przez lokalnie gromadzących się członków

sieci 8 Inne – prosimy wpisać jakie!

9 Dostęp do wiedzy eksperckiej Dostęp do wypracowanych 10 modeli działania, świadczenia usług itd. Ułatwienie pozyskania kontaktów w publicznych 11 służbach zatrudnienia i państwowych instytucjach Wsparcie przy staraniach o otwarcie się PUP na wejście w 12 relację z organizacją w ramach PAiI lub małego kontraktowania Oczekiwania względem sieci (jakiego wsparcia organizacja szuka w sieci, jakich działań oczekuje)

Reprezentowanie interesów 13 PIRP w relacjach z MPiPS, WUP i innymi podmiotami Śledzenie i relacjonowanie procesu tworzenia się nowych regulacji oraz organizowania 14 konkursów w ramach RPO i PO WER, które dotyczyłyby obszaru działania PIRP Zabieganie o korzystne, a przynajmniej o niekrzywdzące PIRP rozwiązania prawne i 5 regulacyjne, aktywne dbanie o interesy PIRP w relacjach z instytucjami stanowiącymi prawo 16 Inne – prosimy wpisać jakie!

Niniejszym potwierdzam, że wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Sieć Pozarządowych Instytucji Rynku Pracy” i przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).

………………………………. Data

………..………………………………………. Podpis osoby reprezentującej organizację