Iatrogenia la varstnic

Dr. Florina Cristescu Program de formare GeroHOMEASSIST 2013 Sectiunea – Patologia varstnicului



Compozitia structurala a corpului se modifica:

- cresterea proportiei tesutului adipos, de la 18% la 36% la barbati si de la 33% la 48% la femei, importanta in modificarea farmacocineticii anumitor medicamente, cu stocarea substantelor lipofile (cu risc de acumulare pentru substante ca psihotropele, anestezicele generale), care vor fi eliberate din organism lent progresiv - scaderea proportiei de lichide intra- si extracelulare de la 70% la 53% din greutatea corporala, determina modificari in distributia medicamentelor hidrosolubile si creste riscul de concentrare serica si supradozaj (aminoglicozide, cimetidina), dar poate constitui si un avantaj pentru utilizarea antibioticelor in geriatrie



Aparat cardiovascular: - ateroscleroza duce la scaderea elasticitatii si permeabilitatii vaselor - scade debitul cardiac cu tendinta la hipovolemie si hipoxemie, de la 3,7l/min la 20 ani, la 2,7l/min in medie la 80 ani, cu scaderea secundara a debitului splahnic, hepatic, renal - distributia preferentiala a sangelui spre creier si cord duce la tendinta de concentrare a substantelor medicamentoase la nivelul acestor structuri

Hepatic: - reducerea masei hepatice de la 1400gr la 20ani, cu 300gr la 70-80 ani - scaderea fluxului sanguin hepatic ( cu 45% fata de cel de la 20 ani) si a numarului de hepatocite, modifica functia de detoxifiere si clearance-ul hepatic al medicamentelor - pentru medicamentele cu metabolism hepatic, clearance-ul scade cu 30-40%, astfel ca dozele de intretinere ar trebui reduse cu acelasi procent - clearance-ul hepatic al medicamentelor metabolizate de sistemul citocrom P-450 este redus la varstnic







Aparatul digestiv: - reducerea fluxului sanguin splahnic, - scaderea secretiei gastrice acide, a secretiilor intestinale si pancreatice, - reducerea motilitatii intestinale, - reducerea numarului de celule absorbante si a sistemelor de transport, ducand la scaderea absorbtiei medicamentelor pe calea cea mai importanta si mai des folosita la varstnic formele farmaceutice solide - necesita doi timpi: eliberarea si dizlovarea medicamentului si transformarea in particule fine care vor fi solubilizate formele farmaceutice lichide (fiole buvabile, solutii, picaturi) par mai adaptate administrarii la batrani pentru ca elimina cei doi timpi



Rinichiul: - scaderea fluxului sanguin renal (cu 53% fata de tanar) - reducerea numarului de glomeruli functionali, cu 50% la 70-80 ani, fata de varsta de 25 ani, - scaderea progresiva a filtrarii glomerulare (cu 46% fata de tanar), a reabsorbtiei si secretiei tubulare - scaderea clearance-ului la creatinina cu 8ml/min/1,73m2/decada de varsta din jurul varstei de 45-50 ani - timpul de injumatatire al digoxinei creste progresiv de la 48-51 ore la tanar, la 70-80 ore la cei peste 80 ani - prezenta unei afectiuni renale - eliminarea renala poate fi afectata si de alte conditii patologice: deshidratare, insuficienta cardiaca, hiper- si hipotensiunea artriala, nefropatia diabetica, pielonefrita cronica.



La nivel sanguin: - scaderea nivelului albuminelor plasmatice - cresterea nivelului de alfa1-acid glicoproteine determina reducerea legarii medicamentelor de proteine cu cresterea fractiei libere active si risc de supradozaj - scaderea albuminemiei este mica la persoanele sanatoase dar la varstnicii denutriti si debilitati poate atinge valori semnificative - dicumarinicele, fenitoina, carbenoxolona, raman in mare parte libere, nelegate - titrul digoxinei, care se distribuie in concentratie mare in muschiul scheletic, va avea la varstnic un disponibil activ mai mare datorita hipotrofiei musculare



Sistemul nervos - scaderea numarului de neuroni - modificari ale concentratiilor si biodisponibilitatii neuromediatorilor - reducerea numarului si sensibilitatii unor receptori - cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice duce la sensibilitate crescuta a creierului la o serie de substante opiacee si barbiturice

Afectare potentiala

Modificarea reducerea

debitului gastric acid modificarea golirii gastrice reducerea fluxului sanguin splahnic reducerea apei totale cresterea tesutului adipos reducerea

  

 

masei musculare scaderea concentratiei albuminelor serice



scaderea



masei ficatului scaderea fluxului sanguin hepatic secaderea ratei de filtrare glomerulara reducerea functiei tubulare renale



  

absorbtie absorbtie eliminare presistemica distributie, legarea de proteine cresterea volumului de distributie a medicamentelor liposolubile distributie, legare de proteine distributie, legare de proteine clearance clearance clearance clearance

hepatic hepatic renal renal

Factori care modifica concentratia plasmatica a medicamentelor: - modificarea sensibilitatii si numarului receptorilor la locul de actiune a medicamentelor - scaderea concentratiei albuminelor plasmatice - scaderea volumelor lichidiene de distributie - reducerea eliminarii renale - scaderea capacitatii de metabolizare - reducerea absorbtiei - cresterea volumului de distributie pentru medicamentele liposolubile

Factori care modifica efectul farmacologic asupra receptorilor: - cresterea permeabilitatii barierei hemato-encefalice - modificarea sensibilitatii receptorilor cunoscuti – alfa-adrenergici, beta-adrenergici, colinergici



Comportamentul mintal al pacientului:

- riscul omisiunii in a lua medicamentul sau riscul excesului - anxietatea vastnicului care foloseste in exces unele medicamente: laxative, hipnotice, sedative 

Cauzele acestui comportament:

- deficiente de auz, vedere - memorie deficitara si confuzie (nu intelege, intelege gresit, nu retine, uita) - acuzele somatice datorate anxietatii (izolare fizica, psihologica, privatiuni, sentiment de inutilitate sociala, pierderea rolului si statutului) duc la prescrierea de medicamente simptomatice care produc efecte secundare interpretate ca alte simptome cu prescrierea de alta medicatie pentru o falsa simptomatologie





Toate aceste modificari care se produc odata cu inaintarea in varsta sunt insotite de modificarea reactivitatii la medicamente, de riscul aparitiei supradozajului si a exacerbarii reactiilor adverse, care au ca urmare aparitia bolilor iatrogene.

Fragilitatea varstnicului constituie un factor de risc pentru raspunsul inadecvat la demersul terapeutic fie el medical, fie chirurgical.

“ Sunt batrani care nu mor din cauza bolii, ci din cauza medicamentelor care li se administreaza “ Moliere





Efect advers sau complicatie nedorita rezultata in urma tratamentului sau recomandarii unui medic, psiholog, terapeut, farmacist, asistenta, stomatolog. Iatrogenia nu este limitata la medicina conventionala, poate sa fie rezultatul tratamentelor complementare si alternative.





In acceptiunea OMS boala iatrogena este reactia adversa la medicamente sau complicatie indusa de orice interventie medicala non-medicamentoasa. Deriva din cuvinele iatros si genesis din greaca, care se refera la orice eveniment patologic produs unui pacient de activitatea inadecvata a unui profesionist din sanatate, care are ca rezultat o afectare negativa a sanatatii pacientului.





Efecte secundare: consecinte ale actiunilor farmacodinamice, cel mai adesea inevitabile, care permit in functie de tolerabilitate continuarea tratamentului. Ex: - somnolenta dupa barbiturice sau neuroleptice - hiposalivatia dupa anticolinergice - eritemul si senzatie de caldura dupa unele vasodilatatoare

Reactiile adverse sunt acele efecte nedorite, daunatoare care apar la dozele terapeutice. Efectele adverse sunt de doua pana la sapte ori mai frecvente dupa varsta de 65 ani. Ex de efecte adverse: starile confuzionale, constipatie, hipotensiune ortostatica, caderi, stari depresive, retentia sau incontinenta de urina



Cele mai frecvente efecte farmacotoxice: - tegument: eritem polimorf, eczeme, dermatite buloase, - sistem nervos: sindrom extrapiramidal, nevrite,coma hipoglicemica, - psihic: sindrom depresiv, halucinatii, agitatie, confuzie, - ap digestiv: greata, varsaturi, diaree, - ficat: citoliza, colestaza, hepatita cronica, - ap cardiovascular: precordialgii, aritmii, hipotensiune, - sange : anemie aplastica, leucopenie, trombocitopenie, tulburari ale coagulabilitatii, hemoliza, hemoragii, - altele: caderi, fractura de col femural, incontinenta sfincteriana.

 







Polipatologia, comorbiditatea, Polipragmazia, numarul mare de medicamente administrate pe termen lung si/sau posologia neadaptata nevoilor pacientilor Alterarea proceselor de excretie si metabolizare (rinichi, ficat) Modificarea nivelelor plasmatice ale medicamentelor (hipoalbuminemia) Cresterea expunerii la interventiile medicale









Polimedicatia transforma batranul intr-un depozit de substante chimice Cu cat numarul medicamentelor pe care le ia pacientul este mai mare, cu atat mai mare este probabilitatea aparitiei de interactiuni cu efecte nedorite Pacientii cu malnutritie si cei cu insuficienta renala au riscul crescut de efecte adverse Unele medicamente au un risc crescut particular de a produce reactii adverse







Varsta inaintata este asociata cu multiple boli cronice, concomitente Cu cat suntem nevoiti sa tratam mai multe afectiuni, cu atat exista riscul ca tratamentul sau una din bolile pe care o are pacientul sa se exacerbeze Ex. tratamentul artrozelor cu AINS poate exacerba: - insuficienta cardiaca - boala coronariana - gastrita sau ulcer gastro-duodenal

    

Diagnostic gresit Polipragmazie inutila Lipsa tratamentului adecvat Lipsa coordonarii tratamentului De multe ori tratamentul este modificat fara a tine cont de opinia celorlalti medici si uneori fara a cunoaste toate medicamentele pe care le ia pacientul





Internarea in unitati de ingrjire cronica are impact atat psihologic cat si asupra expunerii la efecte iatrogene, care sunt in relatie directa cu durata spitalizarii, cu atat mai mult cu cat aceasta se prelungeste peste 30 zile

50% din bolile iatrogene care survin in cursul spitalizarii pot fi evitate

   

Infectii nosocomiale Polipragmazie Reactii posttransfuzionale Pacientii cu boli neurodegenerative sau neurovasculare cu deficit cognitiv care sufera o procedura chirurgicala, au risc mult mai mare de complicatii iatrogene







In 1980 OMS a introdus Clasificarea Internationala a Deficitelor, Dizabilitatilor si Handicapurilor, adresata recunoasterii consecintelor bolilor. Medicul trebuie sa cunoasca modul in care bolile iatrogene se manifesta la varstnic Deoarece o caracteristica este pierderea rezervelor functionale si a capacitatii de a raspunde la stress, multi pacienti pot sa piarda capacitatea de a relata simptomatologia asociata unei anumite boli.



 



Frecvent varstnicul sufera de mai multe afectiuni cronice facand dificila recunoasterea unor simptome caracteristice iatrogeniei in contextul multiplelor afectiuni Recunoasterea iatrogeniei necesita subtilitate O boala iatrogena se poate intampla oricui cu consecinte functionale, motorii si sociale traumatizante Ca o consecinta a unei boli iatrogene varsnicul poate deveni dependent de o terta persoana sau incapabil de autoingrijire







Identificarea varstnicului aflat la risc – eliminarea factorilor de risc- preventie primara

Recunoasterea si aplicarea rapida a tratamentului adecvat in stadii precoce, inainte de aparitia dizabilitatii – preventie secundara Managementul adecvat al simptomelor unei iatrogenii pentru a impiedica progresia dizabilitatilor existente – preventie tertiara

 

 

 

  

Evitarea prescrierii de medicamente care nu sunt necesare Luarea in considerare a tratamentelor alternative si a calitatii vietii Complianta, informare Alegerea medicamentelor adecvate, cu atentie la comorbiditati Doza initala joasa Utilizarea unui interval mai mare de administrare a dozelor de cele mai multe ori Titrare treptata a dozei pana la atingerea efectului maxim Reevaluare regulata a medicatiei Atentie la efecte adverse potentiale



Evitarea prescrierii de medicamente care nu sunt necesare - pacientii varstnici sunt mari consumatori de medicamente prescrise si neprescrise - odata cu inainterea in varsta, creste numarul de afectiuni care necesita farmacoterapie - se constata la revizuirea listei cu medicamente a varstnicului utilizare in exces a unor droguri cu efecte adverse: diuretice, AINS, sedative, hipnotice, - ex: - utilizarea diureticelor potente pentru edeme de staza - utilizarea de AINS cand un analgezic ar fi mai eficient si cu mai putine reactii adverse - utilizarea de combinatii in cazul in care unul singur ar fi mai indicat



Tratamente alternative: - strategiile alternative nu sunt suficient utilizate la varsnic - regim dietetic si programe de exercitii fizice la pacientii cu diabet non-insuluinodependent - dieta hipolipidica si hipocolesterolemica la pacientii cu dislipidemii - reducerea consumului de alcool si sare, scadere in greutate, exercitii pentru HTA usoara - psihoterapie in abordarea depresiei - modificari comportamentale la pacientii cu insomnie, - kinetoterapie si folosirea de dispozitive de sprijin pentru tulburarile de echilibru sau fizioterapie pentru artroze - stimulare electrica transcutanata, acupunctura pentru durere, in special pentru cea neuropata.



Complianta , informare: - este mai dificil sa convingi pacientul varstnic sa renunte la obiceiuri ca fumat, consum de alcool, obiceiuri alimentare, decat sa ia o tableta, - un pacient poate sa ia toate, majoritatea, unele sau nici un medicament - totusi in unele cazuri renuntarea la o doza, ca in epilepsie, boala Parkinson, poate duce la ineficienta terapeutica, - probleme de complianta au pacientii cu programe terapeutice complicate sau cei cu tulburari cognitive, - de real ajutor sunt: programe terapeutice clar scrise si explicate, repartitoare de medicamente pe zile si ore de administrare, ambalare a medicamentelor cu scrierea zilei pe ambalaj, supravegherea administrarii de catre o terta persoana.



Alegerea potrivita a medicamentului - polipatologia varstnicului face ca alegerea medicamentelor potrivite sa fie extrem de importanta, - interactiunile medicament-boala sunt importante: - beta-blocantele administate pentru angina sau HTA pot agrava boala vasculara periferica, - tiazidele administrate pentru HTA, insuficienta cadiaca pot agrava controlul glicemei in DZ, - blocantele de canale de calciu pot agrava edemele la pacientii cu staza periferica, - AINS pot duce la controlul dificil al HTA si insuficientei cardiace, - anticolinergicele administrate la pacienti cu deficit cognitiv agraveaza confuzia.



Doze initiale mai mici - modificari ale biodisponibilitatii medicamentelor, - modificari in distributie si legarea de proteine, - sensibilitate crescuta a unor receptori si tulburari ale homeostaziei, - intarzierea eliminarii drogurilor fie prin metabolizare hepatica, fie excretie renala. Titrare treptata

- este o tendinta cunoscuta reducerea dozelor initiale si cresterea intervalului intre doze la varstnic, deasemenea reevaluarea mai frecventa pe parcursul titrarii pentru identificarea si remedierea eventualelor reactii adverse - o importanta mare o are heterogenitatea marcata a functiei renale, - din aceste considerente la multi pacienti se ajunge la subdozare si la lipsa de raspuns terapeutic



Reevaluarea programului terapeutic si supravegherea reactiilor adverse - reevaluarea periodica a programului terapeutic este vitala la varstnic, - imbatranirea este un proces dinamic, statusul pacientului este labil pe termen scurt si pe termen lung, - pot sa survina afectiuni noi, se pot adauga alte medicamente, altele devin inutile, - in ciuda acestor recomandari si modificari in prescrierea medicamentelor pacientului varstnic, reactiile adverse reprezinta inca o probleme de ingrijire.

Medicament

Reactii adverse

Anticolinergice si unele antidepresive





Antiemetice si neurolepticele





Diuretice





AINS





Sedative si hipnotice





confuzie, probleme urinare, sindrom sicca, constipatie, senzatie de picioare grele sindrom parkinsonian, status confuzional, hipotensiune ortostatica, diskinezie tardiva, ameteli, hioptermie deshidratare, dezechilibru electrolitic, hipotensiune hemoragii gastrointestinale, edeme, insuficienta cardiaca senzatie de picioare grele, caderi, status confuzional

Barbat , 80 ani Diagnostic:  Dementa vasculara forma lejera  Tulburare afectiva unipolara – episod depresiv moderat  Sechele AVC vertebro-bazilar (2003) cu sdr. extrapiramidal secundar  HTAE gr II grup risc inalt  CICD. Angor de efort. BRS major  Spondilodiscartroza C-L. Coxartroza bilaterala  Adenom al prostatei  Constipatie cronica  Litiaza renala cu eliminare spontana de calculi  Formatiune tumorala ulcerata cutanata frontala  Hipopotasemie, hiponatremie 

Tratament initial : Enap 10mg 1-0-1 Tertensif 1,5 mg 0-1-0 Aspenter 75 mg 0-1-0 Preductal MR 35mg 1-0-1 Egilok 25mg 1-0-1 Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1 Sermion 30mg 1-1-0 Isodinit 20mg 1-0-1 Selegilina 5mg 1-0-1 Paroxetina 20mg 1-0-0

Tratament curent: Exelon 9.5mg 1plasture /24 ore Nitromint 2,6mg 1-0-0 Aspenter 75 mg 0-1-0 Omnic Tocas 0,4mg 0-0-1 Paroxetina 20mg 1-0-0 Pramipexol 1/4-0-1/4 Prestarium 5mg 0-0-1/2 Celebrex 100mg 1-0-0 la nevoie

INTREBARI? Va multumesc!