icter neonatal

Ictere neonatale Conferenţiar L.Ciocîrla

ICTER NEONATAL 

Hiperbilirubinemia reprezinta o problema extrem de frecventa care apare în decursul perioadei de nou-nascut. Etiologia icterului este destul de variata; desi cele mai multe cazuri sunt benigne, fiecare caz trebuie investigat pentru a exclude

Icterul fiziologic Este o entitate benignă, tranzitorie, apare la nou – născuţi după un interval liber de 2 – 3 zile; lipsesc semnele clinice de alertă (hepato – splenomegalie), urmele sunt clare, testele funcţionale hepatice sunt normale; valorile Bi sunt de 70 – 100 mcm/l. Durata este de maximum 14 – 21 zile. Valorile bilirubinei depăşesc rar 250 mcm/l, când sunt factori asociativi diverşi: Travaliu prelungit Hipoxie Deficit de factori antioxidanţi ( vit. E ) De obicei nu necesită nici un tratament.

Icterul patologic 

caracteristic: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă;durează mai mult de 7 10 zile la nou-născuţii ;maturi şi 10 - 14 zile la prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte);dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei indirecte în serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l. :

Clasificarea congenitale dobândite hiperproducţia bilirubinei membranopatii ereditare BHNN (microsferocitoza, eliptocitoza) enzimodeficienţe ereditare hemoragii (piruvatchinaza, 6G-6PDH) hemoglobinopatii s-mul sângelui aspirat policitemia hemoliza iatrogenă hipercirculaţia enteropatogenă a bilirubinei (pilorostonoza, icter pregnant) anemia vit E deficitară şi picnocitoza

clirens scăzut al bilirubinei (ictere hepatice) boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism sau exceshormonal (pregnant) defectul de conjugare a Bi hepatite infecţioase (Krygler-Nayjar I şi II, LuceiDriskoll) defect de excreţie a Bi din hepatite toxice hepatocite (ds-m DubinDjonson, Rotor) simptomatice în hipotiroidism, prematuritate galactozemie alimentaţie parenterală totală

ictere obstructive atrezia sau hipoplazia căilor atrezia sau hipoplazia căilor extrahepatice de tip fetal extrahepatice (hepatita perinatală) familiale, holestaze (Bailer, atrezia intrahepatică şi Mac-Elfreş) hipoplazia ducturilor biliare (hepatită, ciroză) holestaze simptomatice stenoza ductului biliar comun congenitale (mucoviscidoza) sau cist holestaze cu mărirea căilor holelitiaza intrahepatice (boala Karoli) compresie de tumoare s-mul bilei groase



Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se trec în revista istoricul matern si neonatal. Dupa ce se face un examen fizic complet, ceea ce urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (atât cea indirecta cât si cea directa), hemograma completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din sângele nou-nascutului de odată după naştere; test Coombs din sângele matern .Un sumar de urina si un test pentru substante reducatoare în urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un sepsis, o infectie de tract urinar sau o galactozemie.

Semne clinice      

Paliditate hépatosplénomégalie un ictèr accentuat safran urina colorată bilirubina neconjugată ridicată este un risc de icter nuclear. în cazuri grave edème cu anasarcă feto-placentară .

Zone

1

2

3

4

5

BTS (μmol/L)

100

150

200

250

>250

BTS (mg/dL)

5,8

8,8

11,6

14,7

>14,7

Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2 Data apariţiei şi evoluţiei icterului

Tipul de icter

la naştere sau în primele 24 ore

eritoblastoza fetală: mai rar, boala incluziunilor citomegalice, toxoplasmoza congenitală

a 2 – 3-a zi

icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatală, ictere hemolitice familiale (enzimopatii genetice icterogene)

a 3 – 7-a zi

septicemii sau alte infecţii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor citomegalice)

icter restant (după prima săptămână)

hemolize (anemia hemolitică, talasemia) anemia nesferocitară ereditară (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente); icter secundar în urma echimozelor; hepatite (septicemică, serică, herpetică); galactozemie; obstrucţie (atrezia congenitală a căilor biliare); dilatarea idiopatică a căilor biliare

icter persistent în prima lună de viaţă

sindromul bilei groase ( în BHNN); hepatite; boala incluziunilor citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic; atrezia congenitală a căilor biliare; dilatarea idiopatică a căilor biliar; icter “fiziologic” prelungit în hipotiroidism sau stenoza pilorică

Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3 Zile de viata:



 



Necesitatea fototerapiei sau a exangvinotransfuziei este o decizie individualizata, influentata de urmatorii factori: vârsta gestationala, greutate, conditia clinica si etiologia hiperbilirubinemiei. Se determina un nivel de bilirubina înainte de oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi la termen, deoarece acestia au un risc scazut de icter nuclear. Fototerapia este folosita cu mai mare larghete în cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care riscul de icter nuclear este mai putin clar definit

Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-născuţi sănătoşi cu hiperbilirubinemie indirectă: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4 EST şi FT intensivă

Vârst a/ore

Este posibilă fototerapia

Fototerapie

Fototerapie Intensivă,ori exanguino transfuzie dacă nu este fototerapia Intensivă

EST, şi fototerapia intensivă

≤24*

*

*

*

*

≤24

 65

85

 100

 120

 85

25-48

 12 (170)

 15(260)

 20 (340)

 25 (430)

 25 (430)

48-72

15 (260)

18 (310)

25 (430)

30 (510)

30 (510)

 72

17 (290)

20 (340)

25 (430)

30 (510)

30 (510)

*Nou născuţii care clinic prezintă icter în 1 zi nu sunt consideraţi sănătoşi şi necesită fototerapie sau exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6 ore.formula de calcul pentru fototerapie: 5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporală(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul în mcmol l); **Fototerapia intensivă( În acest caz se aplică 2 şi sau 3 lămpi de fototerapie)va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.

Algoritmul în managementul hiperbilirubinemiei la nou-născutul sănătos la termen Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?

Nu Icterul persistă mai mult de 2 săptămâni?

Da

Are acest copil analiză fizică anormală, urină întunecată sau scaun aholic?

Nu

Făce-ţi toate analizele şi includeţi posibilitatea a unui icter colestatic

Icterul persistă mai mult de 3 săptămâni?

Nu

Da

Da

Schema de decizii icter prezent: necesită tratament pentru prevenirea isterului nuclear ictere ce dezvoltă în primele 24 ore – icter patologic++ prevenirea incompatibilităţii materno-fetale, colaborarea obstetrico-pediatrică hemoliză= risc de anemie++ optimizarea fototerapiei= evitarea exsanguinotransfuziei lărgirea utilizării clorfibratelor folosirea bilirubinometriei icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic= vitamina K, explorări, excluderea atreziei căilor tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.



Icterul care apare la un copil alimentat la sân nu este în mod normal o indicatie pentru întreruperea sau oprirea completa a alaptarii. Trebuie avute în vedere în mod special medicamentele administrate unei mame care alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor avea potential de a fi absorbite la copil si de a intra în competitie cu bilirubina pentru locurile de fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea modifica criteriile de exangvino-transfuzie.

„Icterul laptelui matern”  

cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:pofta de mâncare satisfăcătoare adaos suficient în greutate;lipsa hepato- şi splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei excesive;lipsa devierilor neurologice de la normă;lipsa icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasterizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia. N.E. 2 ;G.R.B

Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari 

:atrezia căilor biliare;insuficienţa de 1antitripsină;displazia arteriohepatică;holestază secundară;alimentaţie parenterală totală;sepsisul la copii prematuri.

Noţiunea de hepatită neonatală 

se defineşte clinic ca un sindrom de colestază de etiologie multiplă, cu debut situat în primele 3 luni de viaţă şi evoluţie naturală subacută sau cronică, potenţial cirogenă, biologic prin hiperbilirubinemie conjugată, iar histopatologic prin transformare hepatică gigantocelulară de diferite grade (hepatocite gigante multinucleate), aspectul din urmă constituind trăsătura sa cea mai caracteristică.



Noţiunea însă de hepatită neonatală, cea mai utilizată în prezent, nu este lipsită de inconveniente, făcând necesare precizări;Originea infecţioasă.În al doilea rând, noţiunea de boală neonatală nu trebuie înţeleasă stricto sensu.În al treilea rând, transformarea hepatică gigantocelulară, trăsătura cea mai caracteristică sub aspect histopatologic, trebuie înţeleasă ca un proces dinamic. Hepatocitele gigante multinucleate au în mod cert o durată limitată de viaţă.

Diagnosticul diferenţiat /Hepatita neonatală. Tab.5 Diagnosticul diferenţiat

1.Hepatita neonatal

2. Atrezia de căi biliare extrahepatice

Date clinice Mai frecventă la sexul masculin şi prematuri, incidenţa familială în 15-20% din cazuri

Nu există predispoziţie familială sau de sex

Debut în general mai tardiv (obişnuit în primele 3-5 săptămâni de viaţă extrauterină) rareori după 5-12 săptămâni

Debut precoce al sindromului icteric (de obicei în prima săptămână de viaţă extrauterină, rareori peste 2 săptămâni)

Icter obstructiv, în general fluctuant

Icter obstructiv , de obicei progresiv şi persistent

Hepatomegalia Hepatomegalia este constantă şi fermă, este elementul splenomegalia este absentă şi în esenţial cazul când este prezentă, este moderată. la examenul fizic (splenomegalia în primele 3 luni de viaţă este semn de hepatită neonatală)

În 1/3 din cazuri se Starea generală se menţine mult timp bună, notează alterarea în contrast cu intensitatea icterului stării generale, Evoluează de obicei fără semne de infecţii anorexie, semne digestive sau neurologice digestive, lipsa progresiei ponderale

Date biologice de explorare uzuală Hiperbilirubinemie mixtă, mai puţin importantă cea conjugată sub ½ din valoarea totală. Valorile sunt în general variabile în timp. Semne umorale, inflamatorii prezente; semne de citoliză prezente, dar moderate. Prezenţa semnelor de insuficienţă hepatocelulară: hipoprotrombinemie, ce nu răspunde la administrarea de vitamină K Prezenţa unei anemii hemolitice moderate cu test Coombs negativ.

Hiperbilirubinemie mixtă importantă (peste 10 –20 mg %), cea conjugată peste1/2 din valoarea totală. Hiperbilirubinemia este persistentă; dacă se produc scăderi ale valorilor serice sunt incomplete şi tranzitorii. Semne umorale inflamatorii şi de citoliză absente iniţial. Absenţa, iniţial a semnelor de insuficienţă hepatocelulară. După 2-3 săptămâni de evoluţie se poate observa o creştere a timpului de protrombină, care se corectează însă după administrarea de vitamina K. Hiperlipemie, hipercolesterolemie, hiperbeta lipoproteinemie,prezenţa crescută a lipoproteinei X necorectată de administrarea de colesteramină, 4 g/zi.

b)specifice pentru diferenţiere.Tubaj duadenal : prezenţa bilei Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare peste 20%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.

Tubaj duadenal : absenţa bilei, Excreţia fecală a roz bengalului marcat radioactiv în primele 72 ore de la injectare sub 10%.Colangiografie endovenoasă: opacifierea CBEH.

Hepatita neonatală duce rapid la;obstrucţia completă, îngreuind (până la imposibilitate) diferenţierea de icterul obstructiv tot atât de repede poate permite trecerea bilei în intestin. N.E. 2 ;G.R.B Utile оn diagnostic sunt:proba cu roşul de bengal ;colangiografia;puncţia – biopsia hepatică,explorarea hirurgicală,dacă fragmentul extras prin biopuncţie hepatică ,evidenţiază transformarea gigantă a celulelor hepatice cu fibroză portală minoră şi o mică proliferare a căilor biliare – explorarea chirurgicală şi colangiografia se amână pe 3săptămâni dacă modificările histologice (alterarea relativ discretă a celulelor hepatice, fibroza portală evidentă, proliferarea căilor biliare) sugerează atrezia biliară – este indicată colangiografia.

TERAPEUTIC se începe cu :antibiotice, în cele bacteriene ;antivirale, în cele virale;corecţia tulburărilor metabolice;menţinerea unei albuminemii eficiente;fototerapie; exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320 mcmol/l);după câteva săptămâni :dacă nu este tendinţă spre ameliorare administrăm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi şi se continuă 2 – 3 luni ;dacă este efect bun (micşorarea icterului, bilirubinei, transaminazelor, mărirea apetitului): tratament de întreţinere, folosind cea mai mică doză, care împiedică exacerbarea icterului dacă după 2 – 4 săptămâni de tratament cu doza de atac şi 2 – 3 luni cu doze reduse nu este efect – prognosticul este nefavorabil.

Întrebări şi răspunsuri la tema discutată

Intrebare: Care sunt factorii responsabili de producerea icterului fiziologic?

Raspuns: Producerea crescută de bilirubină datorită: - masă eritrocitară mai mare - durata de viaţă a eritrocitelor mai scurtă - eritropoeză ineficientă  Afinitate mai mică a albuminei pentru bilirubina indirectă în raport cu adultul  Scăderea captării hepatice şi alegării bilirubinei datorită scăderii ligandinelor Y şi Z  Diminuarea (tranzitorie) conjugării hepatice a bilirubinei datorită diminuării activităţii uridin-difosfatglucoronil transferazei  Afectarea secreţiei bilei în canaliculele biliare  Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei  Diminuarea florei bacteriene, cu scăderea producerii de urobilinogen  Hidroliza crescută a bilirubinei conjugate în blirubina neconjugată prin beta-gluronidazăm cu reabsorbţie consecutivă a cesteia prin membrana lipofilică enterocitară, cu trecere în sângele portal, de unde este captată de celula hepatică, unde este conjugată şi reexcretată  Şuntarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice când persistă ductul venos Aranţius

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la creşterea concentraţiei serice a bilirubinei?

Raspuns: 

   

Creşterea solicitării bilirubinice a celulelor hepatice:  numărului de eritrocite  duratei de viaţă a eritrocitelor  circularea enterohepatică a bilirubinei dereglarea folosirii bilirubinei serice de către celulele hepatice   lingandinei (Y-proteinei) Legarea proteinelor Y şi Z de alţi anioni:  deficitul relativ al captării hepatice (faza II) Dereglarea conjugării bilirubinei:  activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza   micşorarea activităţii uridindifosfoglucozodehi  drogenazei

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA icterul patologic?

RASPUNS: prezenţa la naştere sau apariţia în prima zi, sau în a-2-a săptămână de viaţă durează mai mult de 7 - 10 zile la nou-născuţii maturi şi 10 - 14 zile la prematuri decurge ondulant (icterul tegumentelor şi mucoaselor creşte) dinamica creşterii bilirubinei e mai mare de 8,5 mkmol/oră sau 85 mkmol/zi nivelul bilirubinei indirecte оn serul sanguin ombilical e mai mare de 60 mkmol/l la naştere sau 85 mkmol/l în primele 12 ore de viaţă, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale bilirubinei indirecte în următoarele zile depăşesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei – mai mare de 25 mkmol/l

Care

sunt mecanizmele producerii BHNN?

INTREBARE: Care factori ne impun a presupune boala hemolitică ca cauză a icterului neonatal:

Raspuns: 

     

 

anamneza familiară de boală hemolitică apartenenţă etnică, care presupune de maladie congenitală (de exemplu deficitul glucozei6fosfatdehidrogenază) debutul icterului оn primele 24 ore de viaţă creşterea bilirubinei mai mare de 0,5 mg/dl/oră paliditate, hepatosplenomegalie neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop de micşorare a bilirubinei

Întrebare: In ce consta diagrama Diamond?

Ce criteriu se foloseste pentru apreciere eficacitatii fototerapiei?

Fototerapia intensivă va duce la scăderea concentraţiei de bilirubină cu 1-2 mg/dl timp de 4-6 ore şi concentraţia bilirubinei trebuie permanent să scadă şi va rămâne mai joasă de pragul maximal pentru EST. Dacă aceasta nu are loc este vorba de fototerapie neefectivă.

Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti  In sistemul ABO? 

Rugulile de transfuzie în sistemul AB(O) la nou-născuţi: Grupa nounăscutului O A B AB

O-A-B-AB

Grupa mamei O-A-B A-AB O-B B-AB O-A A B AB

Sângele transfuzat O A-O O B-O O A-O B-O AB-A-B-O O

Hemograma în BHNN

Hemograma în BHNN

AMINOacizii globinelor se reutilizează pentru sinteza noilor proteine

STRUCTURA HEMOGLOBINEI:HEM

Tratamentul în caz de anasarcă

În caz de anasarcă – exanguinotransfuzie antenatal



Cum se efectuaza exanguintransfuzia?

Introducerea cateterului venos. I – înainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul să fie ţinut în poziţie verticală;

1–

cateter venos: II – cateterul este introdus în vena ombilicală; III – orientarea anatomică în caz de introducere a cateterului în vena ombilicală: 1 – vena cava inferioară 2 – ductul venos 3 – vena porta 4 – vena ombilical



Este eficienta terapia infuzionala in icterele hemolitice?

Ce complicaţii pot apărea la nou-născut ce a suportat exsanguinotransfuzie? .



Precoce (acute):  

  







Tardive: 

  



hipocalcemia ca rezultat a legării ionilor de calciu cu citratul trombocitopenie, detrminată de agregarea trombocitelor în caz de folosire a sângelui citrat, sărac în trombocite hiperkaliemie (оn volum neadecvat a sвngelui exfuzat) hipoxemie (dacă este folosit sânge conservat, ce se păstrează mai mult de 5-7 zile, care în rezultatul scăderii conţinutului de 2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al O2) anemie (cauze necunoscute) dezvoltarea maladiei “transplant către recipient” ca cauză a nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-născut imunocompromitent.

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

SECHELE NEUROLOGICE

Care factori ai organismului influenţează asupra concentraţiei bilirubinei serice?

Rasa

Factorii de sănătate

Preparatele medicamentoase folosite de mamă

Creşte

Scade

Aziaţii Americanii băştinaşi Grecii Primipară Mamele în vârstă Diabetul zaharat Hipertenzie Foosirea contraceptivelor orale în timpul concepţiei Hemoragie în primul trimestru de sarcină Micşorarea concentraţiei de zinc în ser Oxitocina Diazepamul Anestezia epidurală Prometazina

Negrii

Fumatul

Fenobarbital Meperidin Rezerpina aspirina Cloralhidratul Heroina Fenitoina Antipirina Alcoolul

Prin ce se caracterizeaza icterul în infecţiile urinare?

Icterul în infecţiile urinare

Icterul idiopatic, ce se dezvoltă între 10-60 zile de viaţă, poate fi determinat de infecţia căilor urinare. Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptoame urinare minime. Hiprebilirubinemia este determinată de bilirubină conjugată. Transaminazele hepatice sunt normale sau puţin crescute. Tratamentul infecţiilor urinare duce la micşorarea icterului, determinată de disfuncţia hepatică ca rezultat al acţiunii endotoxinelor. În forme mai grave se determină sepsis cu hepatită bacterială.

Prin ce se deosebeşte “icterul în alăptare” de “icterul legat de laptele matern”?

Debutul (BTS 7 mg/dl) Termenul de atingere a nivelului maximal a bilirubinei Nivelul maximal al BTS Vârsta la care nivelul bilirubinei totale este mai mic de 3 mg/dl Frecvenţa la nounăscuţii la termen

Icter fiziologic După 36 ore

Icter în Icter legat de alimentare la sân laptele matern 2-4 –a zi 4-7-a zi

3-4-a zi

3-6-a zi

5-15-a zi

5-12 mg/dl

 12 mg/dl

 10 mg/dl

1-2 săpt.

 3 săpt.

9 săptăm.

56%

12-13%

2-4%

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele se utilizează ca inhibitori a hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-născuţii cu hiperbilirubinemii. Acţiunea lor este: inhibarea grupărilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST şu fototerapiei în tratamentul icterilor, ele fiind utilizate în exces de bilirubină care rapid se acumulează în sânge. O singură doză de SnMp are eficacitate în tratamentul hiperbilirubinemii, în primele 48-96 de ore la nou-născuţi la termen. Acest tip de tratament reduce folosirea EST şi fototerapiei.

Care sunt Cele mai frecvente cauze a creşterii în sânge a conţinutului bilirubinei directe la sugari?

atrezia căilor biliare insuficienţa de 1-antitripsină displazia arteriohepatică holestază secundară alimentaţie parenterală totală sepsisul la copii prematuri

Dereglarea excreţiei bilirubinei: Excreţia este dereglată, dar nu este influenţată viteza Dereglarea circulării: aportului de oxigen către ficat după pensarea cordonului ombelecal  fluxului vascular prin ficat în duct venos deschis

Creşte oare concentraţia bilirubinei conjugate (directe) lacopii cu icter neonatal precoce? .

Determinarea de rutină a bilirubinei conjugate în icter neonatal precoce la copii sănătoşi are o importanţă scăzută. Creşterea concentraţiei bilirubinei directe se poate presupune în caz dacă la copil este dipistată urină întunecată sau detrminarea bilirubinei în urină (bilirubina directă este hidrosolubilă), la fel la prezenţa scaunului aholic sau icter ce se prelungeşte mai mult de 3 săptămâni

Ce este “vigintiphobia”?

Vigintiphobia” se traduce din latină ca “frica de cifra 20”. Tradiţional pentru preîntâmpinarea icterului nuclear se face exsanguinotransfuzia la copii la termen, fără a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de hemoliză, la concentraţia bilirubinei de 20 mg%. Însă oponenţii consideră că ea nu este ştiinţific argumentată şi la copil este prezentă toleranţa la cifre şi mai mari a concentraţiei de bilirubină, determinată până la exsanguinotransfuzie. “

În ce cazuri este necesară întreruperea alăptării la copii cu hiperbilirubinemie ?

Numai în erori metabolice rare ca: galactozemia este necesară înreruperea alimentaţiei naturale. Martineţ şi coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de măsuri în grupul de copii, ce se aflau la alimentaţie naturală şi aveau o concentraţie a bilirubinei mai mare de 17 mg/dl. Şi au evedinţiat că majoritatea copiilor nu necesitau careva măsuri sau intervenţii. În caz de fototerapia nu se va întrerupe alimentarea naturală.

Cum metaloporfirinele duc la micşorarea nivelului de hiperbilirubinemie?

Multe cercetări au demonstrat că diferite metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba vădit hemooxigenaza, ce micşorează procesul de catabolizare a hemului şi duce la micşorarea producţiei de bilirubină. A fost studiată şi toxicitatea, care se manifesta sub formă de fotosensibilizare şi inhibarea metabolismului, determinat de citocromul P450.

Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii neconjugaţionale prelungite?

1.Stări hemolitice: •conflict izoimun •dereglări ereditare a metabolismului eritrocitelor •stări hemolitice dobândite, detrminate de infecţii, •medicamente şi anemiile hemoliticemicroaangiopatii 2. Hemoragii: •peteşii •hemoatoame •pulmonare •intracraniene •retroperitoniale •cefalohematom.

3. Înghiţirea sângelui 4. Creşterea concentraţiei bilirubinei în circulaţia enterohepatică: ocluzie intestinală pilorostenoză pareză intestinală, indus de administrarea medicamentelor ileus meconial maladia Hirşprung

5. Hipoterioză 6. Hipopituitarism (hipofuncţia hipofizei) 7. Ictere ereditare nehemolitice: tip 1 sau tip 2 sindrom Jilbert

8. Sindromul Lucey-Driscoll 9. Dereglări mixte, unde se detrmină hiperbilirubinemie conjugaţională şi neconjugaţională: galactozemia tirozinoza hipermetionemia fibroza cistică

Ce legătura este între durata evoluţiei icterului şi infecţia căilor urinare?

Icterul de origine necunoscută, ce se dezvoltă între a 10 şi 60 zi de viaţă, poate ficauza infeciei căilor urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei (la 2/3 de copii) în asociere cu hepatomegalie şi simptomatică minimală urinară Hiperbilirubinemia mai frecvent este determinată de conjugarea bilirubinemiei. Concentraţia transaminazelor hepatice poate fi normală sau puţin crescută. Tratamentul infecţiei căilor urinare (mai frecvent cauzate de Eşeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat de disfuncţia ficatului pe fon de acţiunea endotoxinelor.

Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate în grupurile de nou-născuţi cu hiperbi-lirubinemii. Acţiunea lor este prin inhibarea grupurilor de HO. Aceşti inhibitori sunt concurenţi cu EST şi fototerapia în tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite pentru controlul producţiei de bilirubină şi menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-născuţi. O singură doză de mezoporfirine administrată în primele 48-96 de ore ,unui nou-născut la termen cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizării EST şi fototerapiei

Factorii de risc a afectării SNC în hiperbiliruBineemii ?

greutatea corpului mai mică de 1500 g. scorul Apgar la a 5-a minută mai mic de 3 pH mai mic de 7,15 timp de 1 oră temperatura rectală mai mică de 35grC timp de 4 ore

Frotiul:microcitoză (6 microns - 7,7 microns > 20 %)

sphérocytose sanguine

BOALA Minkowski-Chauffard

Stomatocytosă

Etiologia hepatitelor neonatale:

I Cauze identificabile: 1. cauze infecţioase: -infecţiile virotice: hepatita serică boala incluziunilor citomegalice hepatita herpetică rubeola virusul Coxsackie

infecţii bacteriene: septicemie pneumonie pielonefrită listerioza sifilisul (este rar) -protozoare: toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburări neurologice, oculare, cardiace)

2. Stări posthemolitice

izoimunizare după Rh alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu celule gigante) 3. Boli genetice de metabolism -galactozemia 4. Cauze toxice 5. Nutriţia parenterală

II. Cauze necunoscute: hepatita neonatală idiopatică. Agentul Investigaţii Investigaţii infecţio de screening speciale s

Principalele manifestări clinice extrahepatice

1. Agenţi virali Virusul AC fixatori de Izolarea virusului citomeg complement în din urină şi ficat alic ser Demonstrarea virusului în ficat prin tehnici de imunofluorescenţă Virusul Evidenţierea AC AC specifici de tip rubeolei fixatori de IgM, izolarea complement şi virusului din hemaglutinonazofaringe şi ficat ininhibanţi în ser

Nou–născut mic pentru vârsta gestaţională; microcefalie; calcificări intracraniene; purpură trombocititopenică neonatală; splenomegalie; retinită; surditate Nou–născut mic pentru vârsta gestaţională; cataractă; retinită, malformaţii cardiace, microoftalmie, buftalmie şi edem cornean; miocardită; purpură trombocititopenică neonatală; splenomegalie; osteopatie; adenopatii

Virusul hepatitei B

Virusul herpes simplex

Prezenţa AgHB şi AC în serul matern

AgHBs la nou-născut. Demonstrarea AgHBs în ficat prin tehnici de imunofluorescenţă sau la microscopie electronică. Herpes Izolarea şi evidenţierea perinatal la virusului din leziuni mamă cutanate superficiale şi din ficat

Izolare din Izolarea din ficat Virusul Coxsackie tractul respirator şi B materiile fecale Demonstrar Demonstrarea prezenţei Virusul varicela- ea virusului virusului în ficat în leziunile zoster cutanate superficiale

Nu sunt descrise la nounăscut.

Splenomegalie, insuficienţă cardiacă, pneumonie, vezicule cutanate; meningoencefalită Miocardită, meningoencefalită; pneumonie Infecţie diseminată ca în infecţia cu herpex simplex; leziuni cutanate mai marcate

Izolarea 2. Agenţii microorganismului din bacterieni sînge, l.c.r., ficat Listeria monoccit ogenes Demonstrarea Trepone VDRL, RBW +, în treponemei prin ma de fază palidum special la contrast mamă Fluorescent treponem antibody Absorbtion, Ig M (FTA-ABS-200) 3. Agenţi Anticorpi Titru crescut de AC la parazitari fixatori de nou – născut, în special Toxoplas complemen AC de tip, Ig M; ma gondii t prezenţi izolarea protozoarului în ser din ficat şi l.c.r.

Septicemie; meningită, pneumonie, purpură

Rinită, rash cutanat; leziuni osoase; anemie; adenopatii;

Microcefalie; macrocefalie; meningoencefalită; calcificări intracraniene; corioretinită; purpură trombocitopenică

Investigaţii de Investigaţii Alte date clinice asociate screening specifice 1. Anomalii ale metabolismului glucidelor Substanţe Scăderea Debut de la naştere cu concentraţiei vărsături, lipsa progresiei  Galactozemia reducătoare ponderale, diateză congenitală prezente în urină galactozo-l-fosfat uridil transferazei în hemoragică, tablou de eritrocite septicemie Tardiv: ciroză, întârzierea mintală, cataractă Poate exista Scăderea sau absenţa Debut la introducerea  Intoleranţa ereditară la fructozurie după fructoza -1-fosfat preparatelor de lapte ingestia de aldolazei şi zaharate, hipoglicemie. fructoză fructoză accesoriu a fructozo- Diateză hemoragică, 1,6 difosfat aldolazei distrofie, anorexie, glicozurie, aminoacidurie Afecţiunea

2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor serică Debut la 1-4 săptămîni, cu  Tirozi Testul cu Fe Cl3 în Concentraţia urină pozitiv; crescută de tirozină şi lipsa progresiei ponderale, noza fenistix pozitiv fenilalanină. Concentraţii insuficienţă scăzute de parahidroxifenil hepatocelulară, diateză piruvat oxidază în ficat hemoragică, tubulopatie şi rahitism vitamino Drezistent electroforeza Determinări în sistemul 10-20% dezvoltă o  De În ficienţă de proteinelor serice, fenotipic al inhibitorilor hepatită severă, debutul obişnuit la vârsta de sugar. alfa 1- nivele scăzute de proteazelor (Pi) Evoluţia se face către antitripsin alfa 1-globuline, determinarea alfa ciroză, fie la vârsta de ă 1-antitripsinei prin sugar, fie tardiv în metoda copilărie sau la vârsta de imunoprecipitării adult tânăr. La adult bronhopneumopatie obstructivă cronică.

3. Anomalii ale metabolismului lipidic 

de Boala Niemann- Evidenţierea celule NiemannPick Pick în măduva osoasă Boala de tezaurizare neuroviscerală cu oftalmoplegie (tipul F de boală Niemann-Pick, boala Nieville) Boala Gauccher Evedenţierea de celule gaucher în măduva osoasă

Boala Wolman

Deficienţa de sfingomielinază în leucocite sau evidenţiată în biopsii ganglionare şi hepatice Acumulare de sfingomielină histiocite "albastre ca marea" în măduva osoasă şi ficat

Hepatosplenomegalie, demenţă progresivă, orbire

Deficienţă de glucozilceramid-beta-glucozidază în leucocite, evidenţiabilă în biopsii ganglionare sau hepatice. Scăderea acid-esterazei în leucocite sau biopsie hepatică

Splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii, infiltrate pulmonare, interesare a SNC Vărsături, diaree, lipsa progresiei ponderale,distensie abdominală, hepatosplenomegalie, steatoree, calcificări în glandă suprarenală, întârziere psihică.

Hepatosplenomegalie, demenţă progresivă, oftalmoplegie supranucleară.

4. Anomalii ale metabolismului pigmenţilor şi acizilor biliari Clearence BSP  Sindromul cu Dubin-Jonson redus, creşterea concentraţiei la 120 minute Nivele serice  Acidemia trihidroxicopr foarte scăzute ale acidului colic ostanică (THCA)

Prezenţa de pigment în celule hepatice (poate să nu apară evident înainte de 4 ani) Defectul enzimei specifice de hidroxilare a THCA

Istoric familial

Colestază persistentă. Hipoplazia căilor biliare, evoluând spre deces până la vârsta de 3 ani.

Anomalii endocrine  Hipopituitarism

Hipoglicemie, nivele serice de cortizol scăzute, nivele urinare de 17-CS scăzute

 Hipotiroidism

6. Alte anomalii  Sindromul Zelweger

Testul cu metopiron. Tabloul clinic, biochimic şi Deficienţa de hormon histopatologic de hepatită somatotrop, nivele neonatală. scăzute de T4 şi TSH TSH Caracteristic produce hiperbilirubinemie liberă; poate însă produce şi tablou de hepatită neonatală. Anomalii ale Greutate scăzută la mitocondriilor la PBH naştere;frunte proeminentă cu sutură metopică dehiscentă, sinostoza suturilor sagitale; cataractă congenitală; hipertelorism, boltă palatină ogivală; ciroză, chiste renale; alterări ale cartilajului la nivelul diafizelor şi rotulei PBH; hepatocite Obişnuit evoluţie lentă; burate cu grăsime insuficienţă hepato-celulară la vârsta de 4 săptămâni + Na şi Cl însoţit cu afectarea plămânilor prin testul sudorii T4 scăzut, crescut

Nivele serice ale sideremiei, cu saturarea capacităţii de legare a fierului

 Steatoza hepatică neonatală familială  Fibroză chistică Conţinut crescut de pancreas de albumină în meconiu (mucoviscidoză)

1. Virusul citomegalic: - Nou-născuţi hipotrofici, mici pentru vârsta gestaţională - Craniu mic - Calcificate intracraniene - Erupţii cutanate - Purpură trombocitopenică neonatală - Splenomegalie - Retinită, - Hipoacuzie

2. Toxoplasma gondii: - Afectarea retinei (coreoretinită) - Afectarea meningelui cu meningo-encefalită - Micro sau macrocefalie - Calcificări intracraniene - Purpură trmbocitopenică

Care sunt deosebirile între Icterul în alăptare precoce Şi Icterul neonatal la laptele matern ?

Clinic: deosebirea оntre: - “Icterul la alaptare”, cu debut precoce, "icterul legat de alăptarea la sân" acest tip de icter se manifestă în prima săptămână de viaţă, se datorează lipsei de aport (scăzut de lapte; această inaniţie relativă duce la niveluri crescute de bilirubină (aport scăzut caloric /de lichide). Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie  neconjugată importantă la copiii alimentaţi la sân cu  debut la momentul când în mod normal icterul ar trebui  să scadă, el apare după a 10 zi de viaţă, şi este însoţit de:  pofta de mâncare satisfăcătoare  adaos suficient оn greutate  lipsa hepato- şi splenomegaliei  lipsa semnelor hemolizei excesive  lipsa devierilor neurologice de la normă  lipsa icterului nuclear. 

Ce test diagnostic ?

 scăderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l şi mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat în alimentarea copilului timp de 48 – 72 ore. Tratamentul: pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore fototerapia în cazul bilirubinei indirecte mai mare de 250 mcmol l