Il sottoscritto, ing. - Ordine Ingegneri Udine

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI COLLAUDATORI STATICI DELL’ORDINE PER LA NOMINA DI TERNE DI COLLAUDATORI NEI CASI DI LAVORI IN ECONOMIA

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Il sottoscritto, ing. _____________________________________________________________________________________

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco dei collaudatori fra i quali l’Ordine provvederà a scegliere i nominativi ai sensi dell’art. 7, comma 4, della legge 05 novembre 1971 n. 1086 e a tal fine allega la scheda analitica sintetica del curriculum professionale.

Data ________________________

Firma

________________________________

Allegati: -

Scheda sintetica curriculum professionale

1

SCHEDA SINTETICA CURRICULUM PROFESSIONALE Il sottoscritto Ing. ________________________________________________________________________ nato a_____________________________________________il___________________________________ residente a___________________ ____________________________ (____) CAP___________________ in Via _____________________________________________________ Tel._________________________ sede studio a ________________________________CAP________in Via___________________________ Tel._________________________fax__________________________ cell.__________________________ e-mail____________________________________ PEC ________________________________________ laureato in ingegneria ____________________________________in data __________________________ iscritto all’Ordine degli Ingegneri dal__________________________________________________________ Consenso alla pubblicazione nell’Albo dei dati sopra riportati:

SI

NO

Categoria di appartenenza:  Libero Professionista  Dipendente/Dirigente Ente Pubblico  Dipendente/Dirigente Azienda Privata  Docente/Insegnante  _________________________________ DICHIARA di aver maturato esperienza professionale in uno o più dei seguenti settori dell’ingegneria civile, con continuità per il periodo di tempo ivi riportato, ed in particolare in zona sismica (indicare la % indicativa):

A B C D E

F G H

Progettazione e D.L. per Tipologia di costruzioni

esperienza nel settore (indicare numero di anni)

Strutture in c.a.  Strutture in acciaio  Costruzioni in muratura  Costruzioni in legno  Costruzione/ripristino di grandi strutture (ponti, dighe, coperture con travi L>30m, ecc.)  Analisi recupero e consolidamenti di edifici esistenti in c.a. e in acciaio  Analisi recupero e consolidamento di edifici esistenti in muratura  Altro_______________________________ _____________________________________





prestazioni in zona sismica (indicare la %) 



________ ________ ________ ________ ________



______ ______ ______ ______ ______



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

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

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

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

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

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  

  

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 10 DELLA LEGGE N. 675 DEL 31.12.1996 (Tutela dei dati personali) Ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675 del 1996, recante “disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, si informa che i dati personali forniti a questo Ordine formeranno oggetto di trattamento unicamente per finalità connesse all’esercizio dell’attività istituzionale dell’Ordine. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti informatici e telematici con procedure idonee a garantire la riservatezza nel rispetto delle norme di sicurezza di cui all’art. 15 della legge 675/1996.

Data _______________________

firma ___________________________________

N.B. : In allegato un fac-simile della scheda sintetica relativa al curriculum professionale, da allegare alla domanda. Nel caso di curriculum già predisposti, si evidenzia l’importanza di indicare, per ogni lavoro, la tipologia della prestazione professionale (2).

2

SCHEDA SINTETICA DEI LAVORI ESEGUITI DA ING.________________________________

anno

lavori (1) _____________ Titolo lavoro

Tipologia di prestazione professionale (2)

Committente (3)

Importo lavori o Volume (4)

_________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________  _________________________ ____________________________ ____________________________ 

(1) Indicare tipologia A, B, C... (2) Indicare P nel caso di progetto firmato a proprio nome DL nel caso di incarico a proprio nome PC nel caso di collaborazione C collaudo statico R ricognizione strutturale T _________________________________(altro) (3) Indicare privato oppure Comune di.... o Provincia di.... ecc. o Impresa di ... . (4) Indicare l’importo dell’opera o il volume dell’ intervento (mc)

Data_______________________

firma ___________________________________ 3