INFORMAZIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO LASER DELLE

AZIENDA SANITARIA USL 11 FERMO

UNITA’ OPERATIVA OCULISTICA Dirigente Medico: Dott. Ferdinando Cona INFORMAZIONE E CONSENSO AL TRATTAMENTO LASER DELLE DEGENERAZIONI RETINICHE PERIFERICHE

“il consenso informato è un atto dovuto alla moderna etica medica”

informazioni in merito al caso clinico del Signor ....................................... nato a ..................il ............. e residente in................................................ Il trattamento laser consiste nello sfruttamento, a fini terapeutici, dell’effetto sul tessuto retinico e sulle strutture ad esso sottostanti di radiazioni luminose con particolari caratteristiche, ottenute con apparecchiature diverse e particolarmente sofisticate. Questo effetto si traduce con una fotocoagulazione della retina che, nelle zone di impatto, viene praticamente bruciata. Lei è purtroppo affetto da una patologia della retina chiamata...................... Questo quadro clinico rientra in un vasto gruppo di alterazioni della retina periferica che predispongono al suo distacco. Il distacco di retina è una evenienza molto temibile perché costringe ad un delicato intervento chirurgico i cui risultati sono, talora, insoddisfacenti. Per tale motivo è molto importante prevenirlo individuando e trattando con il laser le alterazioni retiniche di questo responsabili. Il trattamento laser delle lesioni retiniche periferiche, infatti, tende a produrre, attorno alla lesione, una zona di aderenza e di sbarramento che ne impedisce l’evoluzione. Questo tipo di terapia laser è molto sicuro. Tuttavia sono possibili effetti collaterali e complicanze come in ogni atto medico. Nel caso di trattamenti estesi possono residuare alterazioni della normale cinetica pupillare che possono causare anche qualche disturbo funzionale, specie nella lettura. Tale disturbo si risolve, solitamente, nello spazio di qualche mese. Alterazioni permanenti del campo visivo sono legate alla distruzione del tessuto retinico indotta dal laser. Tali alterazioni sono ovviamente permanenti ma non vengono avvertite dal paziente a meno di trattamenti particolarmente estesi. Un’altra grave complicanza del trattamento è un’emorragia massiva che, fortunatamente, si verifica assai di rado. Per la riuscita della terapia è indispensabile una buona collaborazione da parte del paziente che, mantenendosi immobile quanto più possibile, anche con l’occhio, consentirà all’oftalmologo di eseguire una buona fotocoagulazione.

La fotocoagulazione laser viene eseguita in anestesia topica (con un collirio anestetico) e non comporta, solitamente, dolore. In qualche caso, il dolore può essere presente ma solitamente è sopportabile e momentaneo. In casi molto rari può rendersi utile una vera e propria anestesia locale. In ogni caso il trattamento può essere interrotto e ripreso successivamente. Le sono stati menzionati solo alcuni dei possibili effetti collaterali e delle complicanze del trattamento. Gli oftalmologi, pur tenendole tutte presenti, concordano peraltro sulla grande importanza che il laser riveste in questo tipo di patologia. Nel Suo caso in particolare riteniamo necessario che Lei vi si sottoponga. La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, essendo stato soddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito, ed avendone avuto il tempo necessario, i possibili vantaggi che possono derivare da tale metodica nel Suo specifico caso clinico. Che quest’ultimo le è stato dettagliatamente illustrato e che è ben consapevole della possibilità di complicanze e conseguenze anche molto gravi. l’oculista...................................

il paziente...........................................

il rappresentante legale...........................................

ATTO DI CONSENSO Assunte, comprese e meditate queste informazioni inerenti il trattamento laser della retina periferica, i suoi possibili benefici ed i suoi rischi per la salute, acconsento a sottopormi a tale terapia, dandone pieno mandato ai medici di questa struttura. Data.....................

il paziente............................................. il rappresentante legale.............................................