Nazwisko i imię .........................................................................................................................................
RR
Wiek ............................................................................................................................................................ PESEL .........................................................................................................................................................
Stan cywilny: zamężna TAK / NIE (właściwe zakreślić) 3
Ocena stanu emocjonalnego
Dojazd do pracy (środek transportu, odległość) ......................................................................................... Warunki lokalowe: liczba zamieszkałych osób ................, liczba zajmowanych pomieszczeń .................
temperatura waga
Telefon .......................................................................................................................................................
Rodzaj wykonywanej pracy .......................................................................................................................
Czy rodzina korzysta z pomocy społecznej TAK / NIE (właściwe zakreśl)
uogólnione 5
Wywiad ogólny:
Obrzęki kończyn dolnych
Przebyte choroby ......................................................................................................................................... Operacje ...................................................................................................................................................... Choroby towarzyszące obecnej ciąży .........................................................................................................
prawidłowe 6
Brodawki stukowe
płaskie wklęsłe
Stosowane leki/witaminy ............................................................................................................................ Używki: papierosy (ilość) ................................................., alkohol .........................................................., inne .............................................................................................................................................................. Wywiad położniczy: Liczba porodów o czasie ..................., przedwczesnych ............................., poronień .............................
7
Ocena stanu skóry
przebarwienia rozstępy
8
Wysokość dna macicy
9
Napięcie macicy
10
Ocena tętna płodu
11
Ocena ruchów płodu
12
Badanie położnicze zewnętrzne
13
Ocena miednicy kostnej
14
Krwawienie lub plamienie z dróg rodnych
Przebieg przebytych ciąż, poronień ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... Nazwisko lekarza prowadzącego ................................................................................................................
Data ostatniej miesiączki
Pierwsze ruchy płodu
Termin porodu
Data I wizyty położnej środowiskowej/rodzinnej .................................................................................
DATA WIZYTY
15 16
17
Inne dolegliwości Gimnastyka w ciąży Gimnastyka oddechowa w ciąży
30
Potrzeby wykonywania ćwiczeń fizycznych w ciąży
31
Łagodzenia bólu porodowego – techniki relaksacji
32
Korzyści i ryzyka analgezji (rodzaje i techniki znieczulenia bólu porodowego)
33
Nauki oddychania torem brzusznym
34
Propagowanie Szkoły Rodzenia
35
Przygotowania psychicznego do karmienia piersią
36
Przygotowania brodawek sutkowych
37
Przygotowania wyprawki dla dziecka i zestawu potrzebnego matce w szpitalu
38
Stosowania różnych form stymulacji prenatalnej np. rozmowy z dzieckiem, głaskanie, dotykanie brzucha, słuchanie muzyki
stosuje nie stosuje stosuje nie stosuje INFORMACJA I EDUKACJA W ZAKRESIE
18
Fizjologii ciąży oraz zasad opieki w tym okresie
19
Zasad zapobiegania zakażeniom wrodzonym, wcześniactwu i hipotrofii płodu
20
Zaznajomienia z wczesnymi objawami powikłań w ciąży
21
Rozwoju płodu w różnych okresach życia płodowego
22
Oceny ruchów płodu
23
Zasad higieny ogólnej, osobistej, ubioru i odpowiedniego obuwia Właściwego odżywiania ciężarnej i konieczności dostarczania odpowiednich witamin i minerałów
....................................................... Podpis położnej Opracowała mgr położnictwa Adelina Abdel-Aziz na podstawie kart dr B. Kuleszy-Brończyk
