Krwawienia w 1 połowie ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży. Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia

Diagnostyka różnicowa i

postępowanie

Poronienie. Ciąża ektopowa

Zaśniad groniasty. Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży • Występuje u 20-40% kobiet • Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn • Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu. – Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie – Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8% – Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % – Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży postępowanie

Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból) Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących Poronienia Czynniki ryzyka C. ektopowa Zaśniad

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ból brzucha-główny objaw towarzyszący

• Infekcje układu moczowego • Kamica nerkowa • Diverticulitis • Appendicitis • Guzy jajnika • Endometriosis • Endometritis • PID

• • • •

IBS mięśniaki Gastroenteritis Śródmiąższowe zapalenie p moczowego • Ciąża (wszystkie możliwe patologie)

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badanie fizykalne – Ocena stanu ogólnego (!) – Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?) – Obmacywanie powłok brzusznych – Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak – Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży usg – Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej – Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej. – dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. – ocenia się ewentualne objawy krwawienia pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badania laboratoryjne – hCG tylko w serii oznaczeń (!) – Progesteron – Estrogeny – Inhibina A – Papp-A

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie

Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2% Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej: • Poronienie zupełne • Poronienie niezupełne • Poronienie rozpoczynające się • Poronienie zagrażające • Poronienie nawykowe • Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie

zagrażające

niekompletne

rozpoczynające się

zatrzymane

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie

Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne) przyczyny zależne od jaja płodowego : • aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, • monosomia X= 15-25%, • triploidia= 15%, • tetraploidia=5% • anomalie strukturalne chromosomów=3-8%

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki matczyne:  hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe endometrium, PRL, testosteron)  Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, ptrofoblastyczne)  Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa)  choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie  czynniki matczyne:  WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki  NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza  VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki egzogenne: Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite

Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy • 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%) • Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e. • Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!) • Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz • W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków , parcie na stolec • 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach niepękniętej c. e.

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy >95% ectopic pregs in fallopian tubes 70% ampulla 12% isthmic 11.1% fimbrial 3.2% ovarian 2.4% interstitial 1.3% abdominal

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-czynniki ryzyka • Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio • Nieprawidłowe jajowody • IUD – • Przebyte zapalenia narządu płciowego • niepłodność • Liczni partnerzy sexualni • Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja , skłonność do zapalenia • IVF = 2.1% ciąż ektopowych • wiek: