KRWAWIENIA W II POŁOWIE CIĄŻY I W CZASIE PORODU

KRWAWIENIA / KRWOTOKI W II POŁOWIE CIĄŻY I W CZASIE PORODU Iwona Szymusik I Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM

Krwawienia w II połowie ciąży • Zawsze nas stresują! • Nie wszystkie zagrażają życiu • Zawsze myśl najpierw o najgorszym, czyli różnicuj między: ŁOŻYSKIEM PRZODUJĄCYM a ŁOŻYSKIEM PRAWIDŁOWO USADOWIONYM PRZEDWCZEŚNIE ODDZIELAJĄCYM SIĘ

Co najpierw szybko wykluczamy? - zmiany nowotworowe szyjki macicy - polip szyjki macicy - polip doczesnowy - krwawiąca nadżerka - pęknięcie żylaka pochwy WYSTARCZY BADANIE WE WZIERNIKU !

A co trudniej rozpoznać? - krwawienie z naczyń błądzących - pęknięcie macicy - ciąża szyjkowa - pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska

Łożysko przodujące (placenta praevia) • Łożysko w dolnym odcinku macicy przed częścią przodującą płodu i związek z ujściem wewnętrznym macicy. • Epidemiologia: 1/100 do 1/400 porodów (średnio 1:200 po 28 tyg).

• Rozpoznanie - najczęściej na podstawie badania USG po 24 tyg. ciąży. • Wcześniejsze rozpoznanie nieuzasadnione ze względu na teorię migracji łożyska

Łożysko przodujące Etiologia •

Przyczyny matczyne

1. niedostateczne i nieodpowiednie przygotowanie endometrium 2. liczne wieloródki 3. starsze ciężarne 4. wyłyżeczkowanie ścian jamy macicy 5. cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy •

Przyczyny ze strony jaja płodowego

1. opóźniona zdolność trofoblastu do zagnieżdżenia 2. duże łożysko 3. wady rozwojowe popłodu Patomechanizm rozwoju: od razu powstaje w okolicy ujścia zewnętrznego lub początkowo lokalizuje się normalnie i w trakcie rozwoju dochodzi do ujścia wewnętrznego

Łożysko przodujące Stopnie przodowania: • łożysko przodujące centralnie (placenta praevia centralis) ujście wewnętrzne całkowicie pokryte przez łożysko – 10% • łożysko przodujące częściowo (placenta praevia partialis) ujście wewnętrzne częściowo pokryte przez łożysko • łożysko przodujące brzeżnie (placenta praevia marginalis) brzeg łożyska w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia wewnętrznego • łożysko nisko schodzące - brzeg łożyska w okolicy ujścia wewnętrznego

Łożysko przodujące Rozpoznanie: TYLKO W BADANIU USG! •

STAWIAJ ROZPOZNANIE PO 24 TYGODNIU CIĄŻY!

•

krwawienie o różnym stopniu nasilenia- pierwsze epizody najczęściej po 28 tyg. ciąży (28-32tyg) – retrakcja dolnego odcinka podczas skurczu, 90% krwi to krew ciężarnej

•

część przodująca płodu znajduje się nad wchodem miednicy (35%: płód w nieprawidłowym położeniu)

•

Jak wiesz, że jest – NIE BADAJ WEWNĘTRZNIE!

•

TYPOWE: krwawienie bez przyczyny, NIEBOLESNE, każde kolejne potencjalnie bardziej obfite

Łożysko przodujące Postępowanie: Zależy od: • ogólnego stanu ciężarnej !!! • nasilenia krwawienia • wielkości, dojrzałości oraz stanu płodu

• stopnia przodowania łożyska • obecności czynności skurczowej oraz zaawansowania porodu

Łożysko przodujące • Leczenie zachowawcze - postępowanie wyczekujące - hospitalizacja – jak długo??? - oznaczanie morfologii, rezerwa krwi oraz ewentualne jej przetaczanie - stosowanie tokolizy • Leczenie operacyjne - przy obfitym krwawieniu zagrażającym życiu matki: CIĘCIE CESARSKIE niezależnie od wieku ciążowego, dojrzałości płodu oraz jego stanu

Przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego (ablatio placentae praecox) Definicja: • Przerwanie łączności łożyska ze ścianą macicy w czasie ciąży (>50%), w I lub II okresie porodu (10-15%)

• NAGŁE LUB POWOLNE, NA RÓŻNEJ POWIERZCHNI Epidemiologia:

• 1/100 do 1/200 porodów (0,8-1,2%) • większość przypadków po 28 tyg. ciąży

Przedwczesne oddzielenie łożyska Etiologia: Przyczyny bezpośrednie 1. Zmiany w płycie podstawnej łożyska w tkankach miejsca łożyskowego macicy - zmiany naczyniowe, degeneracyjne, zapalne, mięśniaki, wady macicy - nagłe zwiększenie ciśnienia krwi w naczyniach i ich rozerwanie się - wydostanie się krwi między płytę podstawną łożyska a ścianę macicy - uraz mechaniczny okolicy brzucha - rozerwanie naczyń łożyskowo-doczesnowych - ucisk lub całkowite zamknięcie żyły głównej dolnej

Przedwczesne oddzielenie łożyska 2. Zmiany w objętości macicy: - nagłe odpłynięcie dużej ilości płynu owodniowego - urodzenie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej - silne obkurczanie macicy przy niewspółmierności porodowej - krótka pępowina (II okres porodu)

Przedwczesne oddzielenie łożyska 3. Inne bezpośrednie: - działanie jatrogenne- leki naskurczowe - niewłaściwe odżywianie (niedobór kwasu foliowego) - palenie tytoniu (ryzyko 2x) - oddzielenie łożyska w poprzedniej ciąży • Przyczyny pośrednie 1. nadciśnienie w ciąży 2. choroby nerek 3. choroby układu krążenia

Przedwczesne oddzielenie łożyska Rozpoznanie: 1. BÓL !!! – najważniejszy do różnicownia! 2. Wzmożone napięcie macicy (do skurczu tężcowego włącznie) 3. Krwawienie – może go nie być! 4. Zaburzenia w stanie ogólnym ciężarnej - bladość powłok - lęk i niepokój - spadek ciśnienia tętniczego aż do rozwoju wstrząsu i koagulopatii 5. Objawy niedotlenienia płodu (zaburzenia FHR)

Przedwczesne oddzielenie łożyska Badanie przedmiotowe: • • • •

WYWIAD i OBJAWY przede wszystkim mierne krwawienie ciemną krwią (niekoniecznie jest!) stwierdzenie krwistego płynu owodniowego ??? USG!- obecność krwiaka między ścianą macicy a powierzchnią matczyną łożyska

• Zrobić badania dodatkowe (gr krwi, morf, koagulogram!!!)

Przedwczesne oddzielenie łożyska Klasyczna postać to ostry brzuch, więc różnicuj z: • Pęknięciem macicy • Pęknięciem śledziony lub innych narządów • OZWR • Niedrożnością jelit (martwica krezki) • Zmianami degeneracyjnymi / skrętem szypuły mięśniaków • Pęknięciem / skręceniem torbieli jajnika • Hiperstymulacją czynności skurczowej A JAK KRWAWI TO Z ŁOŻYSKIEM PRZODUJĄCYM!

Przedwczesne oddzielenie łożyska Następstwa: • ze strony matki 1. wstrząs hipowolemiczny (Krwawienie z drobnych naczyń matczynych) 2. zaburzenia krzepliwości krwi – hipofibrynogenemia / afibrynogenemia (zużycie czynników krzepnięcia w krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tromboplastyny tkankowe)

3. udar maciczno - łożyskowy (macica Couveleairea) - uszkodzenie mięśnia macicy przez wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie krwawienia

•

ze strony płodu - stan uzależniony jest od wielkości oddzielonej powierzchni łożyska i szybkości procesu (zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska, zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie płodu)

1. niedotlenienie płodu (urodzenia w zamartwicy) 2. wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (śmiertelność płodów 30-60%)

Przedwczesne oddzielenie łożyska STOPNIE ODDZIELENIA: • 0 – 30%: bezobjawowe, niewielki krwiak pozałożyskowy • I – 45%: krwawienie+, zwiększone napięcie macicy, bez zagrożenia stanu płodu i kobiety • II – 15%: krwawienie +/-, zaburzenia FHR, bez objawów wstrząsu u kobiety • III – 10%: krwawienie +/-, macica deskowata, silny ból, niedotlenienie płodu, narastające objawy wstrząsu, w 30% rozwija się koagulopatia • Oddzielenie 1/6: postępowanie zachowawcze (badania!) • Oddzielenie 1/3: zaburzenia FHR • Oddzielenie 2/3: natychmiastowe postępowanie operacyjne

Łożysko przodujące

Wywiad

Łożysko przedwcześnie oddzielone

Ból

brak

silny, często w miejscu oddzielenia łożyska

Krwawienie

zawsze na zewnątrz, powtarzające się krwawienia,

występuje lub nie

Napięcie macicy

prawidłowe (rzadko wzmożone)

wzmożone zawsze

Badanie zewn.

-palpacja części płodu możliwa -część przodująca nie ustalona w miednicy -często położenie skośne lub poprzeczne

-zwykle niemożliwe bad. zewn.(napięta macica) -główka często ustalona we wchodzie

Wstrząs

stan pacjentki odpowiada nasileniu krwawienia i ilości utraconej krwi

obj wstrząsu niewspółmierne do krwawienia na zewnątrz

FHR

nie zmieniona

zaburzenie czynności lub brak FHR

Choroby matki

zwykle brak

często: NT, ch.nerek

Wywiad położniczy

Poronienia, zabiegi, cięcie cesarskie

zwykle brak

Koagulopatie

Nie

Tak

Krwawienia w trakcie porodu Najczęstsze przyczyny poza dwoma omówionymi: • • • • •

Urazy szyjki macicy, pochwy, sromu i krocza Nieprawidłowe oddzielanie i wydalanie łożyska Niedowład macicy - atonia Zaburzenia krzepliwości krwi Pęknięcie (blizny!) i wynicowanie macicy

KRWOTOK POPORODOWY: utrata >500ml po PSN lub >1000ml po CC w ciągu 24h od porodu (def. WHO)

Krwotok poporodowy ETIOLOGIA: JAK ZAPAMIĘTAĆ?

4xT TONE

THROMBIN TISSUE

TRAUMA

HELLP, DIC, PE ale też małopłytkowość i skazy naczyniowe

Pęknięcie macicy •

Całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian podczas ciąży, porodu lub połogu (0,8%)

•

Samoistne – bardzo rzadko

•

Objawy: NAGŁY SILNY BÓL, krwawienie – widoczne zwykle dopiero po porodzie, zaburzenia FHR!

•

Najczęściej w bliźnie: zwykle niekompletne, rzadko krwotok

Bezpośrednie przyczyny: • Niewspółmierność porodowa (nieprawidłowa budowa miednicy kostnej, duży płód) • Nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu • Jatrogenne: zabiegi położnicze, stymulacja czynności skurczowej

Pęknięcie macicy U kogo większe ryzyko? • • • •

Stan po cięciu cesarskim Stan po wyłuszczeniu mięśniaków Stan po szyciu przebicia macicy Wady rozwojowe - ew. po operacji wad np. sposobem Strassmana • Wieloródki • Nieprawidłowa stymulacja naskurczowa

Obrażenia kanału rodnego Pęknięcie szyjki macicy • Czynniki predysponujące: przewlekłe stany zapalne, blizny pooperacyjne, szyjki przerośnięte, szyjki obrzęknięte • • • • •

Przyczyny bezpośrednie: silne skurcze przedwczesne parcie duży płód, ułożenia odgięciowe zabiegi położnicze (kleszcze)

Obrażenia kanału rodnego Pęknięcia krocza Czynniki predysponujące: - Budowa krocza: wysokie krocze, blizny Przyczyny bezpośrednie: - szybki poród - duży płód, nieprawidłowe ułożenie - nieprawidłowa budowa miednicy - błędna technika wytaczania główki i barków Pęknięcia pochwy i sromu

Czynniki predysponujące: - wady wrodzone (przegrody, zwężenia) -stany zapalne, blizny Przyczyny bezpośrednie: - szybki poród - duży płód - zabiegi położnicze

Pęknięcie krocza • I° - uszkodzenie skóry krocza i błony śluzowej tylnej ściany pochwy na dł 1-2 cm • II° - uszkodzenie skóry, śluzówki i mięśni dna miednicy mogące dochodzić do zwieracza zewnętrznego odbytu • III°- I+II oraz uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu • ze śluzówką odbytu: IV° wg niektórych źródeł

Zaburzenia oddzielania i wydalania łożyska Przyczyny: • organiczne (nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja): wady macicy, mięśniaki, blizny, zmiany zapalne i pozapalne endometrium • czynnościowe (osłabienie czynności skurczowej): niedorozwój macicy, ciąża wielopłodowa, duży płód, poród przedłużony, pełny pęcherz moczowy

• łożyskowe - nieprawidłowe: grubość, kształt, stopień dojrzałości (oddzielanie: między warstwą zbitą a gąbczastą doczesnej)

Zaburzenia oddzielania i wydalania łożyska – postępowanie: • • • • • • •

Środki naskurczowe dożylnie Cewnikowanie pęcherza moczowego Masaż macicy Chwyt Credego bez znieczulenia Chwyt Credego w znieczuleniu ogólnym Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska Profilaktyka przeciwwstrząsowa!

Nieprawidłowy kontakt łożyska ze ścianą macicy • • • •

Łożysko przylegające - placenta adherens Łożysko wrośnięte - placenta increta Łożysko przerośnięte - placenta percreta Łożysko uwięźnięte - placenta incarcerata

Atonia (niedowład) macicy Stan ograniczonej zdolności macicy do skurczów i retrakcji Przyczyny: • Atonia w wywiadzie! • Wielorództwo • Ciąża wielopłodowa • Wielowodzie • Duży płód • Blizny po operacjach • Zmiany biochemiczne w wyniku wyczerpania w porodzie przedłużonym • Stosowanie dużych ilości środków naskurczowych • Zaburzenia czynności skurczowej podczas porodu • Wady rozwojowe macicy • Przebyte stany zapalne macicy

Atonia (niedowład) macicy OBJAWY • Obfity krwotok • Macica miękka,wiotka

• Wstrząs hypowolemiczny

Atonia macicy - postępowanie • Przede wszystkim wywołać skurcz macicy Oddzielić i wydalić łożysko Środki naskurczowe - Oksytocyna - Methergina - Prostaglandyny: dinoprost im, mizoprostol (600mcg pr) - Karbetocyna (Pabal 100mcg iv) Masaż macicy Kontrola instrumentalna jamy macicy UWAGA: LECZENIE WSTRZĄSU i ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA: UZUPEŁNIENIE ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO, ME, FFP, KKP, krioprecypitat, koncentrat zespołu protrombiny (PCC), rFVII, inhibitory fibrynolizy: kwas traneksamowy •

Leczenie operacyjne

Algorytm postępowania HAEMOSTASIS HELP

SUB/TOTAL hysterectomy

INTERVENTIONAL radiology

ASSESS SYSTEMIC ETIOLOGY, ECBOLICS, ENSURE blood

SHIFT to theatre (CHWYT HAMILTONA)

availability

pelvic devascularization

APPLY compression sutures

MASSAGE

OXYTOCIN etc.

TAMPONADE

TAMPONADA: zawsze spróbuj przed operacją - Chwyt dwuręczny Hamiltona - Tamponada balonowa (balon Bakri, sonda Sengstakena-Blakemore’a, Foley!!!

Szew B-Lynch HISTEREKTOMIA: RATUJE ŻYCIE, ALE UBEZPŁADNIA PACJENTKĘ – OSTATECZNOŚĆ!