Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu

Nagła utrata krwi powyżej 1500 ml  Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h  Przetoczenie 10 jednostek krwi w ciągu 24 h lub 4 jednostek w ciągu 3h  Redukcja hematokrytu 0 10% albo stężenia hemoglobiny 0 4,0 g/dl z towarzyszącą reakcją hemodynamiczną. 



1991-2008 – z powodu krwotoku zmarły w Polsce 184 pacjentki, co stanowi 29,2% zgonów matek z bezpośrednich przyczyn położniczych.

Krwawienia przed- i śródporodowe: - łożysko przodujące- ok. 30% - przedwczesne oddzielenie łożyska- ok. 20% - pęknięcie macicy

Krwawienie poporodowe: - atonia macicy - łożysko wrośnięte - resztki łożyska i błon płodowych - obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza

        

patologia szyjki macicy błoniasty przyczep pępowiny krwawienia z zatoki brzeżnej żylaki pochwy, sromu, odbytu ciąża obumarła zaśniad groniasty rozwieranie szyjki macicy urazy zaburzenia w układzie krzepnięcia



Definicja: łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka macicy lub w jego okolicy, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie.



Częstość występowania: 0,5- 1% wszystkich porodów ( u pierwiastek ok. 0,2%, u wieloródek ok. 2%, u wielokrotnych wieloródek dochodzi do 5%)

     

Przebyte operacje macicy: cięcie cesarskie, wyłuszczenie mięśniaków macicy Wady macicy Liczne porody, szczególnie występujące w krótkiej odległości Uszkodzenia śluzówki macicy: łyżeczkowania, stany zapalne Ciąża wielopłodowa Wady rozwojowe zarodka- opóźniona implantacja



Krwawienie- najczęściej ok 34 tc ( 1/3 przed 30 tc, 1/3 po 36 tc)pierwsze zwykle niewielkie tzw anonsujące. Krwawienie związane z okresem zwiększonej aktywności skurczowej macicy i fazą intensywnego wzrostu.



Nieprawidłowe położenie płodu- poprzeczne i skośne 10x częściej; miednicowe 5x częściej niż przy prawidłowym usadowieniu łożyska



Badanie USG



   

Nasilenia krwawienia i ilości utraconej krwi Stanu ciężarnej Wieku ciążowego i dojrzałości płodu Stopnia zaawansowania porodu Oceny stanu płodu

Podstawowe założenia postępowania: Brak dojrzałości płodu, jeśli to jest możliwe- postępowanie zachowawcze; Ukończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały Postępowanie zachowawcze ( tylko do 37 tc): Oszczędzający tryb życia- leżenie, Monitorowanie stanu pacjentki i płodu Uzupełniające przetaczanie krwi Tokoliza, spazmolityki, sterydy



Optymalne- ukończenie ciąży planowym cięciem cesarskim, niezależnie od stopnia przodowania łożyska



Powikłania: - łożysko przyrośnięte 15% ( cienka, słabo wykształcona doczesna w obrębie dolnego odcinka macicy, ułatwia głęboką inwazję trofoblastu), - immunizacja w zakresie układu Rh, - zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu, - wcześniactwo, - wady wrodzone płodu.



Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu. 1 - centralnie odklejone łożysko 2 - krwiak pozałożyskowy 3 - centralnie odklejone łożysko 4 - krwiak pozałożyskowy 5 - krwawienie na zewnątrz

Etiopatogeneza: -zmiany naczyniowe endometrium i miometrium miejsca łożyskowego -zmiany w płycie podstawnej łożyska -gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia macicznołożyskowego Przyczyny: - Nadciśnienie tętnicze ( duże wahania ciśnienia tętniczego z towarzyszącym białkomoczem i obrzękami) - Urazy- fizyczny i psychiczny, - Krótka pępowina, - Wady rozwojowe macicy - Mięśniaki macicy, głównie podśluzówkowe - Nagła dekompensacja po zmniejszeniu objętości jamy macicy (odpłynięcie płynu owodniowego szczególnie w wielowodziu; po porodzie pierwszego bliźniaka), - Niedożywienie matki- niedobory białkowe, niedobór kw. foliowego? - Kokaina

patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w doczesną

przerwanie ciągłości naczyń rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew tworzenie krwiaka dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica doczesne podstawnej



Częstość występowania: 0,5- 1,5% wszystkich ciąż ( ryzyko nawrotu w kolejnej ciąży ok 5,5- 15 %; po dwóch incydentach wzrost ryzyka do 25%)



Objawy: - ból i wzmożone napięcie macicy - bóle brzucha (związane z wynaczynieniem krwi do miometrium), - krwawienie z dróg rodnych ciemną krwią (70-80% przypadków) - cechy zagrożenia płodu - gwałtowne pogarszanie stanu pacjentki nieadekwatne do ilości utraconej krwi

Badanie USG- krwiak pozałożyskowy widoczny gdy występuje świeżo wynaczyniona krew. W fazie organizacji krwiaka badanie bardzo utrudnione (łożysko o patologicznej grubości)



Powikłania: - wstrząs hipowolemiczny - zaburzenia krzepnięcia krwi - udar maciczno-łożyskowy (zespół Couvelaire’a) - niedokrwienna martwica wielonarządowa - zator płynem owodniowym.

Umieralność okołoporodowa płodów około 30-50% ( 20%- zgon wewnątrzmaciczny przed przyjęciem do szpitala).

0 – 30%

1 – 45%

- brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie– skrzepy na -powierzchni łożyska), - śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona

-bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych.

- napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone.

- objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć. - umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona

2 - 15%

- bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa - krwawienie – o różnym stopniu nasilenia - brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia) - objawy zagrożenia płodu - nie stwierdza się objawów koagulopatii

3- 10%

- najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrznym - wstrząs krwotoczny - silne napięcie powłok jamy brzusznej - hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi - oliguria lub anuria, hematuria - bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego - może wystąpić udar maciczno-łożyskowy, powikłania wielonarządowe

-HOSPITALIZACJA  zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych naczyń)  monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie, diureza)  ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze  pobranie krwi: -badania laboratoryjne: grupa krwi, morfologia, układ krzepnięcia  UKOŃCZENIE CIĄŻY- jeśli płód jest żywy i zdolny do życia pozamacicznego- CC . Jeśli płód martwy, próba porodu siłami natury, ale jeśli poród nie ma możliwości postąpić szybko (2-4 h)- cc ze wskazań matczynych.



Definicja: całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian macicy podczas ciąży, porodu i połogu



Częstość występowania 1:1500 ciąż

Samoistne: - na skutek nadmiernego rozciągania mięśnia macicy: niewspółmierność porodowa, nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej, wady płodu (wodogłowie), przedawkowanie leków naskurczowych. - pęknięcia w bliznach Urazowe- ręczne wydobycie łożyska, zabieg Kristellera, łyżeczkowanie.

samoistne

urazowe

-na skutek nadmiernego rozciągania -pęknięcie ściany w bliznach

Pęknięcie macicy

Zupełne(wszystkie warstwy ściany macicy+ otrzewna ścienna)

Niezupełne



Objawy:

- przebieg bezobjawowy- zwykle rozejścia w bliznach

- objawy poprzedzające pęknięcie( silne, bolesne skurcze; narastanie siły i czasu trwania skurczów; bolesny, tkliwy dolny odcinek macicy; pogarszanie stanu pacjentki; część przodująca silnie przyparta do wchodu, przedgłowie, - objawy dokonanego pęknięcia- ustąpienie czynności skurczowej; silny, rozrywający ból; krwawienie część przodująca na wchodem Postępowanie: - ukończenie ciąży cięciem cesarskim - zszycie pękniętej macicy - ewentualnie usunięcie okołoporodowe macicy.

Łożysko przodujące

Przedwczesne oddzielenie łożyska

spokojny początek

początek nagły, gwałtowny

Pęknięcie macicy zwykle w czasie porodu brak skurczów macicy po okresie skurczów tężcowych krwawienie zewnętrzne, zwykle skąpe

brak bólów

brzuch wzdęty, silnie bolesny, macica napięta

zawsze krwawienie zewnętrzne, obfite jasną krwią

krwawienie początkowo wewnętrzne później zewnętrzne

powtarzające się krwawienia

zwykle jednorazowe krwawienie

niecharakterystyczne

objawy pogłębiającego się szybko wstrząsu, nieadekwatne do nasilenia krwawienia

szybko narastające wykładniki wstrząsu

stan ogólny pacjentki odpowiada nasileniu krwawień

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU Krwawienia wczesne połogowe – krwotok do 24 h po porodzie Utrata krwi - 200 – 300 ml: krwawienie łożyskowe+ krwawienie z naciętego krocza i obrażeń szyjki macicy oraz pochwy Profilaktyka krwawień w III i IV okresie porodu- 5(ew 10)jednostek oxytocyny iv

- Atonia macicy - Zaburzenia w oddzielaniu łożyska - Pozostawienie resztek łożyska i błon płodowych - Obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza (konieczna dokładna ocena po porodzie) - Wynicowanie macicy

Atonia macicy- stan, w którym występuje ograniczona zdolność macicy do skurczów i retrakcji  Główna przyczyna krwotoku poporodowego (75-90%)  Czynniki predysponujące: - ciążą wielopłodowa -wielowodzie -makrosomia płodu - indukcja porodu -przedłużający się poród -poród gwałtowny -zakażenie wewnątrzmaciczne -przedawkowanie oksytocyny -pozostawienie resztek popłodu -wady macicy -mięśniaki macicy 

Objawy:

- obfite krwawienie - macica wiotka, rozciągnięta, miękka -brak wyraźnych granic macicy

Postępowanie:-opróżnić pęcherz moczowy - podać leki naskurczowe: oxytocyna, metergina, pabal, prostaglandyny -wykonać masaż macicy - utrzymać macicę w skurczu (ciągły oburęczny masaż przez powłoki brzuszne i sklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch) - kontrola jamy macicy ręczna i instrumentalna -kontrola dróg rodnych -tamponowanie jamy macicy -chirurgiczna hemostaza

Zaburzenia w oddzielaniu wydalaniu łożyska 1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy) 2. przyczyny czynnościowe 3. nieodklejone łożysko (przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte)

Postępowanie: • opróżnić pęcherz moczowy • podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego • wykonać masaż macicy • zabieg Crede’go bez znieczulenia / w znieczuleniu • ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu kontrola jamy macicy łyżką

RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ POPORODOWYCH krwawienie z miejsca łożyskowego

krwawienie z uszkodzeń tkanek miękkich

macica wiotka, miękka, duża, dno macicy wyczuwalne wysoko, nie reaguje lub reaguje bardzo wolno na masaż i leki naskurczowe

macica twarda, mocno obkurczona, mała, lub jeśli jest wiotka dobrze reaguje na masaż i leki naskurczowe, natomiast krwawienie utrzymuje się

krwawienie rozpoczyna się w kilka sekund po porodzie płodu, (najpierw wypełnia się jama macicy) krwawienie z pochwy występuje nieco później, jego natężenie nie jest stałe, nasila się falami

krwawienie z dróg rodnych występuje natychmiast po porodzie płodu, jest ciągłe (bez okresowego nasilenia)

Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym wg R. Poręby

macica badalna?

NIE

TAK dno twarde?

leczenie wynicowania macicy

TAK

NIE leczenie atonii macicy

brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy

TAK

NIE naprawa uszkodzeń

popłód kompletny?

brak fragmentów łożyska TAK

NIE kontrola ręczna jamy macicy kontrola instrumentalna jamy macicy NIE leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego; tamponada

embolizacja chirurgia

cechy koagulopatii TAK leczenie koagulopatii

          

Ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie We wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy Wyłyżeczkować jamę macicy Rozpoznać przyczynę i podjąć leczenie przyczynowe Monitorować funkcje życiowe pacjentki Założyć 2 wkłucia dożylne Założyć cewnik do pęcherza Pobrać krew na badania laboratoryjne (morfologia, pełny układ krzepnięcia, próba krzyżowa) Podać tlen do oddychania przez maskę Zapobiegać utracie ciepła Uzupełnić płynami łożysko naczyniowe

Wszystkie czynności wykonywane równocześnie- personel

Energiczny masaż mięśnia macicy  Zastosowanie leków obkurczających mięsień macicy  Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona)  Uciśnięcie aorty brzusznej. 

 -

Postępowanie farmakologiczne: Oksytocyna 10-20 j iv; bolus+ wlew Metyloergometryna( Metergina) 0,2 mg iv PGF2 (Enzaprost F)- iv, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy PGE 1 (Misoprostol)- doodbytniczo (3-5 tabl) Rekombinowany czynnik VII- gdy leczenie uzupełniające nie przynosi rezultatu lub u osób nieakceptujących leczenia krwią- tak wcześnie jak to możliwe.

Postępowanie I stopnia:

-podkłucie tętnic macicznych -szew Erwina-Chrobaka z dostępu pochwowego

Postępowanie II stopnia:

- szew B-Lyncha - podkłucie tętnic macicznych - podkłucie tętnic macicznojajnikowych -podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych

Histerektomia w ostateczności- po wyczerpaniu sposobów leczenia zabiegowo-chirurgicznego

WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM

stopniowa dewaskularyzacja macicy

szew uciskowo-hemostatyczny zakładany na macicę wg techniki BLynch

POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU Przyczyny: • resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień - przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia - opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym

• połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy • krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko • choroba trofoblastyczna • krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w - z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych - z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego zwijania się ściany naczyń)



Dziękuję za uwagę