Krwotoki w czasie porodu

Krwotoki okołoporodowe Dotyczą 5 do15%rodzących

Najczęstsze przyczyny • Urazy • Nieprawidłowe oddzielanie i wydalanie łożyska • Niedowład macicy - atonia • Zaburzenia krzepliwości krwi

Urazy okołoporodowe • W trzonie macicy (miejsca zmniejszonej odporności) • Szyjki macicy • Pochwy • Sromu • Krocza

Pęknięcie macicy

• Całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian podczas ciąży, porodu lub połogu

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy • • • • • •

Stan po cięciu cesarskim Blizny po wyłuszczeniu mięśniaków Blizny po szyciu urazów macicy Wady rozwojowe Wieloródki Nieprawidłowa stymulacja skurczów

Bezpośrednie przyczyny pęknięcia macicy • Niewspółmierność porodowa (nieprawidłowa budowa miednicy kostnej, duży płód) • Nieprawidłowe położenie i ułożenie płodu • Jatrogenne: zabiegi położnicze

Pęknięcie macicy • Objawy zagrażającego pęknięcia • Objawy dokonanego pęknięcia • Leczenie: zeszycie urazu, podwiązanie t. wspólnej wewn.,podwiązki wokół naczyń maciczno-jajnikowych i macicznych, histerektomia • transfuzje krwi (odzyskiwanej z pola operacyjnego)

Pęknięcie szyjki macicy • Czynniki predysponujące: przewlekłe stany zapalne, blizny pooperacyjne, szyjki przerośnięte, szyjki obrzęknięte • Przyczyny bezpośrednie:silne skurcze, • przedwczesne parcie • duży płód, ułożenia odgięciowe • zabiegi położnicze (kleszcze)

Pęknięcie krocza • • • • • •

Czynniki predysponujące:-budowa krocza - wysokie krocze, blizny Przyczyny bezpośrednie:- szybki poród, - duży płód, nieprawidłowe ułożenie - nieprawidłowa budowa miednicy - błędna technika wytaczania główki i barków

Pęknięcia pochwy i sromu • Czynniki predysponujące:- wady wrodzone (przegrody, zwężenia) • -stany zapalne, blizny • Przyczyny bezpośrednie: • - szybki poród • - duży płód • - zabiegi położnicze

Podział - rozległość anatomiczna • I° - uszkodzenie skóry krocza i błony śluzowej tylnej ściany pochwy na dł 1-2 cm • II° - uszkodzenie skóry, śluzówki i mięśni dna miednicy mogące dochodzić do zwieracza zewnętrznego odbytu • III°- I+II oraz uszkodzenie zwieracza zewnętrznego odbytu (ze śluzówką lub bez)

Zaburzenia oddzielania i wydalania łożyska • Przyczyny: • organiczne (nieprawidłowe zagnieżdżenie jaja): wady macicy, mięśniaki, blizny, zmiany zapalne i pozapalne endometrium • czynnościowe (osłabienie czynności skurczowej): niedorozwój macicy, ciąża wielopłodowa, duży płód, poród przedłużony, pełny pęcherz moczowy

Zaburzenia oddzielania i wydalania popłodu • Przyczyny - c.d. • Łożyskowe - nieprawidłowe: grubość, kształt, stopień dojrzałości

• Oddzielanie łożyska następuje między warstwą zbitą i gąbczastą doczesnej

Odklejanie łożyska • Centralne odklejanie - sposobem Schulzego, w szparze sromowej powierzchnia płodowa. • Boczne odklejanie - sposobem Duncana, w szparze sromowej powierzchnia matczyna

Nieprawidłowy kontakt łożyska ze ścianą macicy • • • •

Łożysko przylegające - placenta adherens Łożysko wrośnięte - placenta increta Łożysko przerośnięte - placenta percreta Łożysko uwięźnięte - placenta incarcerata

Niedowład macicy

• Stan ograniczonej zdolności macicy do skurczów i retrakcji

Niedowład macicy - przyczyny: • • • • • •

Wady rozwojowe macicy Ciąża wielopłodowa Wielowodzie Duży płód Blizny po operacjach Przebyte stany zapalne macicy

Niedowład macicy -przyczyny cd • Zmiany biochemiczne w wyniku wyczerpania w porodzie przedłużonym • stosowanie dużych ilości środków naskurczowych • zaburzenia czynności skurczowej podczas porodu • liczne porody w wywiadzie

Niedowład macicy - objawy • Obfity krwotok • Macica miękka,wiotka • Wstrząs hypowolemiczny

Postępowanie • Przede wszystkim wywołać skurcz macicy • Oddzielić i wydalić łożysko • - środki naskurczowe (oksytocyna, methergina, prostaglandyny) • - masaż macicy • - kontrola instrumentalna jamy macicy • - tamponada, expander, histerektomia • - walka ze wstrząsem

Wzmożone krwawienie przed odklejeniem łożyska • Środki naskurczowe dożylnie • Cewnikowanie pęcherza moczowego, masaż macicy, lód na brzuch • Chwyt Credego bez znieczulenia • Chwyt Credego w narkozie • Ręczne odklejenie i wydobycie łożyska • Przetoczenie krwi

Zaburzenia krzepnięcia krwi • Małopłytkowość samoistna • Skazy naczyniowe • Zaburzenia krzepnięcia towarzyszące koagulopatiom położniczym (zespół HELP, DIC w przebiegu rzucawki)

Procedury mogące ograniczyć transfuzje • Hemodylucja normowolemiczna • wybiórcza embolizacja naczyń miednicy (radiolog interwencyjny) • zachowawcze postępowanie w przypadkach łożyska przerośniętego • śródoperacyjne odzyskiwanie krwi