La contenzione - infermieri in contatto

CONTENZIONE…….. USO…………………. O ABUSO…?????

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“La contenzione si presenta quando le persone, ancor prima dei pazienti, non sono trattate nel modo giusto, adeguato e conforme ai loro bisogni…” BrunoBettelheim

“Non è una novità individuare e rifiutare la sopraffazione dell’uomo sull’uomo; non è una novità cercarne le cause, rifiutando di coprirle sotto il pregiudizio. Ma finché la sopraffazione e la violenza sono ancora Leitmotiv della nostra realtà, forse non si può che usare parole ovvie, per non mascherare sotto la costruzione di teorie apparentemente nuove il desiderio ultimo di lasciare le cose come stanno”

Franco Basaglia

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GENERALITA’ Per contenzione si intende, classicamente, quell’insieme di «mezzi fisici – chimici – ambientali che, in una qualche maniera, limitano la capacità di movimenti volontari dell’individuo» (Belloi, 2000). Sono definiti mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo, o nello spazio circostante la persona, per limitare la libertà dei movimenti volontari (L.K. Evans, 1991 Rientrano in questa categoria:



corpetti con bretelle e cinture;



bracciali o fettucce per polsi e caviglie;



cintole pelviche;



cinture di sicurezza per letto; 

spondine complete per letto.

Non sono considerati mezzi di contenzione:



bracciali che impediscono la flessione del braccio;

 spondine che proteggono metà letto. Le giustificazioni cliniche per l’uso di questi presidi sono veramente pochissime:



non servono assolutamente per controllare la confusione e l’agitazione, che a volte peggiorano; 3



non prevengono le cadute, anzi, qualora avvengano con la contenzione le conseguenze sono più gravi;



rimangono specifiche situazioni eccezionali, in cui vi è reale impossibilità nella somministrazione di farmaci, o comportamenti palesemente aggressivi.

Il più elementare dei diritti di libertà solennemente garantiti dalla costituzione è il diritto alla libertà del proprio corpo, il diritto a non essere contenuti, a non essere legati. Quello di potersi muovere liberamente è il diritto primario, al quale conseguono tutti gli altri diritti. Tale diritto spetta a chiunque. Anche gli autori dei più gravi reati hanno la libertà di muoversi, seppur entro i limiti del carcere e delle sue regole. E’ qualcosa di ancora più forte di un diritto, è la condizione necessaria per una vita umana. Eppure basta una malattia, una perturbazione della mente, uno stato di dipendenza da droghe o da alcool, oppure semplicemente la vecchiaia, perché questo fondamentale diritto venga messo in discussione.

L’art. 32 della Costituzione recita: «[omissis]. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana». 4

La precedente definizione, che pone l’accento solo sul mezzo di contenzione, potrebbe essere ‘integrata’ affermando che: «la contenzione è un atto sanitario – assistenziale che utilizza mezzi fisici – chimici – ambientali, applicati direttamente o allo spazio circostante all’individuo, per limitarne i movimenti». La sua prescrizione è di competenza medica, rispondente alle seguenti regole: registrazione in cartella clinica con l’indicazione della motivazione circostanziata, durata del trattamento o della sua rivalutazione previa verifica, tipo di contenzione e modalità da utilizzare (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.). ma, non di meno, la sua validità andrebbe discussa in equipe. E’ bene qui ricordare che una prescrizione, per essere valida, deve essere preceduta da un consenso informato. In questo senso la contenzione assume dignità propria, e ciò è ancor più vero se ci si rifà al Codice Deontologico Medico (art. 3, 5, 15 e 29); ma ancora più in dettaglio ne parla il Codice Deontologico dell’Infermiere (art.4.10): «L’Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l’interesse della persona e inaccettabile quando sia un’implicita risposta alle necessità istituzionali». E’ chiaro, quindi, che la contenzione rimane una pratica illegale, laddove applicata senza il consenso del paziente.

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Ragioni per le quali gli infermieri utilizzano la contenzione fisica __ pazienti a rischio di caduta; __ pazienti che interferiscono sulla somministrazione della terapia; __ pazienti con tendenza a perdersi; __ pazienti con stato d’agitazione; __ i comportamenti del paziente sono percepiti come fastidiosi dal personale o dagli altri pazienti; __ la presenza di molti pazienti rispetto agli infermieri La contenzione ha origine in psichiatria ed è perciò dalla psichiatria che si deve cominciare. Un tempo era dato per scontato che gli infermi di mente potessero essere contenuti. Non c’era una norma esplicita che lo autorizzasse, ma la cosa appariva ovvia. Il legislatore si preoccupava solo che la contenzione avvenisse secondo certe regole. Così, ad esempio, l’art. 60 del regolamento manicomiale del 1909 disponeva che “Nei manicomi devono essere aboliti o ridotti ai casi assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli infermi e non possono essere usati se non con l’autorizzazione scritta del direttore o di un medico dell’istituto. Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata del mazzo di coercizione.L’autorizzazione indebita dell’uso di detti mezzi rende passibili coloro che ne sono responsabili di una pena pecuniaria da £. 12.000 a £. 40.000 senza pregiudizio delle maggiori pene comminate dal codice penale. L’uso dei mezzi di coercizione è 6

vietato nella cura in case private. Chi contravviene a tale disposizione è soggetto alla stessa pena stabilita dal comma precedente.” Questa norma, insieme ad altre analoghe relative all’organizzazione dei manicomi, è stata abolita con la riforma psichiatrica del 1978, così che attualmente nel nostro ordinamento non c’è nessuna disposizione di legge che implicitamente o esplicitamente autorizzi l’uso di mezzi di contenzione. Spesso, in case protette (CP), residenze sanitarie assistenziali (RSA), ma anche nei centri diurni (CD), ci troviamo ad affrontare soggetti in preda a disturbi psicologici - comportamentali (BPSD). Tali disturbi sono soprattutto dovuti a patologie cerebrali cronico – progressive, come succede, ad esempio, per l’80% dei pazienti con malattia d’Alzheimer (AD) in qualche momento della patologia stessa (Grossberg, 1999). Risulta perciò, che in tale ambiente, (CP – RSA – CD, ma anche reparti geriatrici, assistenza domiciliare, area handicap, psichiatria) il trattamento d’urgenza dei BPSD diventa quotidianità. Diventa, perciò, quasi impossibile per tali soggetti esprimere un consenso valido. Nell’ambito della contenzione del soggetto con patologia dementigena, e affetto da AD in particolare, s’è visto che essa è indotta soprattutto in seguito alla comparsa di BPSD più o meno disturbanti e dirompenti e per prevenire il rischio di cadute. La prevenzione, quindi, di tali cause dovrebbe portare, come logica conseguenza, una drastica riduzione della pratica coercitiva.

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MOTIVO

ANNO 2000*

ANNO 2001°

RISCHIO CADUTE

162

485

MANT.POSTURE

6

-

SEDAZIONE

1

-

-

229

ALTRO

6

35

AGITAZIONE

62

37

RICHIESTA DELL’OSPITE

ETEROLESIONISMO 6

0

AUTOLESIONISMO

11

2

TRATT. TERAP.

8

3

SUPPORTO ORTESI 13

-

INCOSCIENZA

11

5

EBBREZZA

-

1

OSPITI CENSITI

336

997

TOT. OSPITI CONTENUTI

287

598

Tabella SEQ Tabella \* ARABIC 1: rilevazione statistica AUSL Modena sulle cause inducenti contenzione geriatrica. * Studio pilota su 8 strutture protette della provincia di Modena ° Rilevazione condotta su CP/RSA dei Distretti di Modena e Castelfranco Emilia

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La contezione ‘preventiva’ nei disturbi del comportamento (BPSD) Tra le tante cause che possono scatenare disturbi comportamentali nell’anziano, parecchie hanno un denominatore comune: la mancanza di comunicazione (intendendo con ciò, una incapacità relazionale, verbale o meno, tra due individui). Come risposta a tali carenze, l’operatore è chiamato a porre la comunicazione su un piano più semplice, per cercare di avere un rapporto più immediato, più diretto col paziente, al quale deve arrivare un messaggio più facilmente accessibile. Insieme a tali tecniche, però, vi sono altri accorgimenti che si possono utilizzare per favorire la comunicazione per cercare di ridurre la sintomatologia in maniera diretta, quali l’utilizzo della musico – terapia ed il canto, un’attività fisica piacevole e non stressante, pet – therapy (ove possibile), adattamento ambientale protesico ed organizzazione del lavoro. Alcuni accorgimenti sono validati e supportati da studi clinici controllati e randomizzati, altri, invece, sono opinioni di esperti del settore. E’ comunque un dato di fatto che, laddove il paziente non sia più in grado di esprimersi o di relazionarsi anche ai più bassi livelli comunicativi, l’operatore sanitario deve intervenire ad un livello “comunicativo” ben più elevato, empatizzando col soggetto, cercando di sentire, di recepire il mondo e le sensazioni altrui, senza “essere” l’altro, conservando cioè la propria capacità critica. In questo senso l’infermiere, o chi per lui, pone il soggetto al centro della propria attenzione e non lo classifica né in base alla patologia, 9

né in base alla sintomatologia. Pone, cioè, le basi per l’individualizzazione del piano terapeutico – assistenziale. In quest’ottica le probabilità di ricorso alla contenzione vanno rapidamente decrescendo. La contenzione ‘preventiva’nei problemi di deambulazione In ambito geriatrico i problemi di deambulazione sono molto comuni per svariati motivi: 1.

riduzione della massa muscolare

2.

interazione tra più farmaci

3.

comorbilità

4.

diminuzione del metabolismo

5.

malnutrizione

6.

disidratazione

7.

ridotta capacità di adattamento agli stimoli propriocettivi

8.

allungamento del tempo di reazione

Tali problemi possono essere ingigantiti dai BPSD. E’ ormai un dato di fatto che la contenzione, specie in quei soggetti con disturbi comportamentali, non solo non è in grado di prevenire le cadute, ma potrebbe provocarle anche in soggetti senza apparenti problemi di deambulazione. Altro problema è dato, invece, da soggetti che manifestano una attività motoria esuberante: a ciò si potrebbe ovviare, per esempio, con letti e poltrone più basse, con un’attività fisica regolare, con arredi con spigoli arrotondati.

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Risulta chiaro che sarebbe più utile affrontare la problematica da un punto di vista preventivo, con la condivisione degli obiettivi assistenziali, in sede multidisciplinare, dopo aver effettuato una Valutazione Multi – Dimensionale (VMD) del soggetto anziano (che esplori le sfere bio – psico – socio – relazionali). In tal caso il punto d’incontro tra le varie professionalità è rappresentato dal Piano Assistenziale Individuale (P.A.I.), in cui si affrontano le problematiche mediante i principi del problem solving, e nel quale sono previsti gli interventi da mettere in atto per prevenire i BPSD in quel soggetto ed in quel contesto. E’ bene che, in tale ambito, sia decisa e condivisa l’eventuale applicazione dei mezzi di contenzione, quale ultima risorsa in situazioni pericolose, non altrimenti risolvibili. In tal caso la responsabilità di gruppo che investe i professionisti, non dovrebbe dar adito a improbabili interpretazioni procedurali. In tale luogo d’incontro andrebbero affrontate le tematiche relative alla ri – organizzazione del lavoro mediante piani di assistenza che tengano conto, fin dove possibile, delle specifiche esigenze dei soggetti. Con altri soggetti (enti gestori), invece andrebbero affrontati argomenti relativi alla ‘protesizzazione ambientale’, data la scarsa padronanza dell’ambiente che hanno gli anziani affetti da patologia dementigena, e che potrebbero scatenare i BPSD. Dovrebbe essere chiaro, quindi, che l’utilizzo della contenzione è l’estrema ratio di un processo suddiviso in più fasi: 

Valutazione del quadro clinico multidimensionale VMD



Esistenza di uno “Stato di necessità”



Individuazione di soluzioni alternative 11



Evidenza di una situazione di emergenza o urgenza



Salvaguardia della dignità personale



Acquisizione del consenso informato



Individuazione delle soluzioni tecniche



Sussistenza del principio di proporzionalità

Soprattutto la VMD dell’anziano dovrebbe essere la conditio sine qua non applicare il mezzo di contenzione. La VMD, perciò, dovrebbe permettere di capire a priori chi potrebbe essere realmente a rischio di cadute e di BPSD. La contenzione in situazioni d’urgenza Laddove la contenzione dovesse essere l’ultima (e non l’unica) risorsa possibile, allora bisogna tenere ben presenti i due principi in base ai quali la contenzione conserva quella valenza sanitario – assistenziale di cui si diceva: stato di necessità (art. 54 c.p.) e principio di proporzionalità. Per stato di necessità si intende quella situazione caratterizzata da improrogabilità dell’intervento per la salvaguardia della salute dell’individuo e/o di chi gli sta intorno. In tal caso è possibile ovviare al consenso informato, se non esperibile. Non applicando il mezzo di tutela si potrebbe incorrere, infatti, nell’accusa di abbandono d’incapace, nel caso specifico di un soggetto affetto da AD o problemi psichiatrici. L’esempio ‘classico’ è quello del soggetto a cui devono essere infusi dei nutrienti per via parenterale e che, in stato di agitazione, tende a liberarsi dei presidi infusivi. E’ opportuno richiamare un concetto con notevoli risvolti medico – legali: lo stato di necessità non rende legittimo ciò che è illecito 12

(contenzione), ma lo rende impunibile per il contesto in cui tale atto viene compiuto! Per principio di proporzionalità si intende, invece, quell’adeguatezza d’intervento versus i rischi cui il soggetto (o altri) andrebbe incontro per inerzia, ovvero non intervenendo. Per esempio si può pensare, in questo caso, al soggetto che, in un momento di agitazione, tende a picchiare gli altri (in tal caso non è necessario “legare” il soggetto, ma basterebbe allontanarlo). In entrambi i casi, chiunque abbia applicato il mezzo di contenzione, è tenuto alla comunicazione quanto prima al medico per la prescrizione. A tal proposito si ricorda che, oltre ai suddetti principi, necessità di contenzione va ‘soddisfatta’ in base ai seguenti criteri: prescrizione medica (qualora ottenibile preventivamente) tempo di applicazione previsto modalità di applicazione causa di applicazione intervallo di controllo (che deve essere ogni mezz’ora circa) rivalutazione prevista consenso dei parenti (che non è obbligatorio, né vincolante se il soggetto non è interdetto o minore, ma semplicemente sancisce quella che dovrebbe essere una “alleanza terapeutica” tra operatori sanitari e pazienti/famigliari). Il tutto va reso visibile e trascritto nella documentazione, alla stregua di un qualsiasi atto terapeutico. Va da sé, comunque, che il soggetto va controllato e rivalutato, specie quando vengono meno i fattori che hanno determinato l’utilizzo della contenzione. 13

Proprio come un qualsiasi atto sanitario, la contenzione non è mai un processo ‘statico’, ma sicuramente di tipo ‘dinamico’: la rivalutazione del processo, sia nel perseguimento dei suoi obiettivi (mettere in sicurezza il soggetto e gli altri), sia nei suoi standard procedurali, va affrontato e rivisto periodicamente. Qualora, per l’uso dei mezzi di contenzione, si verificassero danni alla persona, si potrebbero configurare altre gravi ipotesi di reato, per responsabilità colposa (art. 590 c.p., ‘Lesioni personali colpose’) o per violazione dell’art. 586 C.P. (‘Morte o lesioni come conseguenza di altro delitto’).

Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere punitivo o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare i reati di sequestro di persona (art. 605 C.P.), violenza privata (art. 610 C.P.) e maltrattamenti (art. 572 C.P.). Concludendo, diventa evidente che la contenzione è l’ultimo atto di un processo cominciato molto prima: parte dalla valutazione del soggetto e passa attraverso la conoscenza del suo vissuto, delle sue aspettative, dei suoi limiti… Essa diventa una sorta di “notte dell’assistenza” laddove applicata senza rispetto per la dignità della persona umana, come risposta a carenze organizzative, di personale, a mancanza di professionalità e di conoscenza di chi ci sta di fronte; in ciò gli operatori non solo spesso sono lasciati soli, ma anche, e soprattutto, senza “regole”, senza certezze, senza soluzioni e senza alternative. 14

Alcune di esse sono fattibili, data la loro componente umana (comunicazione ed empatia), altre (protesizzazione ambientale ed organizzazione del lavoro) presuppongono un intervento di più ampio respiro, anche e soprattutto da un punto di vista economico – politico – sociale, ma non per questo è meno importante. L’utilizzo della relazione d’aiuto, suggerita come raccomandazione di validità A (insieme alle proposte occupazionali e motorie), da parte di autori quali J.M. Levine, C.A. Quinn, facilita l’approccio con il paziente psichiatrico e previene nei casi di acuzie il rischio derivante da una “escalation”, e può essere una risposta che mi sento di indicare; ma lo è solo nella misura in cui le équipe assistenziali sono:



ad organici completi;



supportate da continui e specifici interventi informativi e formativi;



supportate nella ricerca di collaborazione con i famigliari durante il trattamento;



operanti in un ambiente fisico sempre adeguato, sicuro e confortevole.

Altri Autori, anche se su una base più generale di una rassegna scientifica, criticano le tre principali ragioni che sono alla base della decisione di ricorrere alla contenzione:



la convinzione che essa diminuisca il pericolo di incidenti e cadute;

15



la considerazione che sia utilizzata per il bene dell’ospite prevenendo l’auto ed eterodanneggiamento;



l’idea che la contenzione fisica possa diminuire le preoccupazioni dello staff.

In realtà i tempi di assistenza non sono ridotti dall’uso dei mezzi di contenzione, anzi, salgono da 3,00 a 4,50-5,00 ore/die per paziente (J. Blakeslee, 1990).

Cause maggiori dell’agitazione nella demenza non complicati da delirium (fonte: da autori vari in Finkel, 1996, modificato) problemi cognitivi (p.e., gravi disturbi del linguaggio, amnesia, “miopia per il futuro”) problemi neuropsichiatrici A. SECONDARIA

(allucinazioni, deliri, paranoia) disturbi del ritmo sonno – veglia, compresa la “sindrome del sole calante” problemi affettivi (ansia, depressione, frustrazione) problemi sensoriali secondari visivi e uditivi co-morbilità

B. MEDICA

disturbi fisici (sete, dolore, costipazione…)

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problemi percettivi primari (cataratta, ipoacusia) contenzione chimica (acatisia da antipsicotici) polifarmacologia

C. IATROGENA

contenzione fisica crisi di astinenza da alcool, narcotici, benzodiazepine, caffeine, nicotine ambiente (sovra-sotto stimolazione luminosa, uditiva) rapporto premorboso tra malato e

D.

familiare

AMBIENTALE

caregiver informale/formale inadeguato per formazione, stress, depressione 

abuso fisico o psicologico

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Tecniche di prevenzione personalizzate per l'agitazione nel malato Ambiente e malato -

Mantenere un giusto equilibrio tra stimolazione e riposo

-

Interrompere le attività svolte al primo segno di stanchezza o frustrazione del malato

-

Strutturare la giornata con diverse attività piacevoli, brevi (non più di mezz’ora) e ripetitive ma non infantili

-

Mantenere una routine con orari regolari, pur rimanendo flessibile

-

Rispettare la privacy e la dignità del malato nel momento dell’igiene, rispettando le abitudini e evitando assolutamente la coercizione fisica

-

Incoraggiare il malato a svolgere attività quotidiane da solo, semplificandole (soprattutto il vestirsi) e guidandolo secondo i principi dell’adattamento positivo

-

Evitare alimenti contenenti caffeina e ridurre al minimo possibile le bevande alcoliche e tabacco

-

Idratare bene (almeno 8 bicchieri d’acqua) il malato nella prima parte della giornata e dargli spesso qualche spuntino prima o dopo attività fisica

-

Garantire movimento e esercizio fisico quotidiano Distrarre il malato nei momenti di agitazione, irritabilità ed evitare situazioni scatenanti l’agitazione

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-

Assicurare una adeguata illuminazione, aerazione e temperatura degli ambienti

-

Creare un ambiente sufficientemente spazioso e stabile, semplice e tranquillo, sicuro, confortevole e protesico per il malato

-

Creare un’atmosfera più serena, rilassata e rassicurante possibile

Caregiver -

Verificare la presenza di eventuali sconforti fisici e osservare il malato di continuo, prestando attenzione ai suoi segnali di stress

-

Comunicare con frasi brevi e affermative usando solo parole semplici

-

Porre domande chiuse (risposta sì – no) durante l’assistenza e non domande aperte che vanno bene invece nei momenti di conversazione

-

Curare la comunicazione non – verbale (basso timbro della voce, prosodia rassicurante e gentile, buona mimica, mimo transitivo e intransitivo…)

-

Iniziare un dialogo avendo cura di instaurare prima un contatto visivo, mantenendolo ma non fissando il soggetto

-

Evitare atteggiamenti troppo protettivi o di sfida o impositivi

-

Non prospettare attività o eventi nel futuro

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-

Non enfatizzare le conseguenze dei problemi cognitivi e funzionali

-

Muoversi lentamente e rimanere nel campo visivo del malato

-

Cercare di cogliere le sensazioni e le emozioni del malato e valicarle

-

Non prendersela per gli eventuali incidenti e non esagerarne la gravità

-

Cercare consiglio dello specialista e un appoggio esterno se la situazione sembra precipitare

-

Partecipare ai corsi di formazione e alle riunioni di gruppo di auto – aiuto

(fonte: Alzheimer Europe 1999, De Vreese 1998, Haisman1998)

I sistemi alternativi alla contenzione I sistemi alternativi all’uso della contenzione vengono attuati per ridurre il rischio di cadute e per rendere meno drammatici gli esiti delle cadute stesse. • Letti ad altezza variabile che, abbassati, riducono la gravità di eventuali cadute. • Sedie inclinate con la gambe posteriori più corte. • Calzature chiuse con suola idonea al tipo di deambulazione. • Caschi di protezione imbottiti per attutire gli eventuali traumi 20

cranici. • Imbottitura trocanterica. • Ausili per la deambulazione: bastone, tripode, girello. • Sistemi di sicurezza ambientali, quali corrimano, rimozione di ostacoli lungo il percorso e sistemazione di punti sosta (sedie) lungo il tragitto; rialzo del wc; illuminazione specie notturna lungo il percorso per il bagno; mimetizzazione delle vie d’uscita. Alcune realtà Italiane hanno avviato un processo di revisione della metodologia infermieristica, in particolare attraverso studi epidemiologici e percorsi formativi ad hoc orientati alla stesura di strumenti operativi applicabili per la gestione della contenzione fisica (procedure, protocolli). Si parte dalle “raccomandazioni” contenute nelle Linee guida che rappresentano uno strumento indispensabile, documento formale, per definire con chiarezza i criteri per:



analizzare i casi clinici in cui si considera utile ed appropriato la pratica della contenzione al fine di ridurre il ricorso; 



scegliere il mezzo di contenzione più adeguato;

garantire un’omogeneità di trattamento nell’applicazione e nel monitoraggio della contenzione.

I consigli forniti dalle Linee guida possono essere utilizzati per i pazienti psichiatrici che, a causa di situazioni particolari ed eccezionali, necessitano di un temporaneo intervento contenitivo.

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Il percorso, dunque, si conclude con la produzione di “Protocolli infermieristici” che tutelano nell’erogazione delle prestazioni il rispetto dell’efficacia e della dignità del paziente psichiatrico, e cercano di normare l’intervento contenitivo alla stregua di un intervento terapeutico. Possono riguardare:  il monitoraggio dei mezzi di contenzione;  la promozione della compliance nelle persone con stato di coscienza alterato;  la prevenzione delle cadute accidentali nel paziente con stato di coscienza alterato. Nel protocollo sono proceduralizzate:  le azioni (identificazione del paziente; informazione; prescrizione-annotazione; utilizzo del mezzo adeguato; posizionamento; controllo);  le risorse (umane e materiali);  i destinari (pazienti affetti da malattie, sindromi, stati). Inoltre, i presidi utilizzati a scopo di contenzione devono essere elencati, con la descrizione e le avvertenze d’applicazione. Le raccomandazioni (possono essere di validità A, B, C); in genere sono basate su raccomandazioni di esperti (C). A scopo di riferimento, cito quelle federali del DHHS Departement of Health and Human Services (USA), le quali prevedono:



la contenzione non può superare le 12 ore consecutive salvo che non lo richiedano le condizioni del paziente; 22



la sorveglianza almeno ogni 30 minuti e la valutazione ogni 34 ore dell’eventuale insorgenza di effetti dannosi diretti;



la garanzia nei confronti del paziente della libertà di movimento per almeno 10 minuti ogni 2 ore, con esclusione della notte;



l’utilizzo di una scheda dove registrare le osservazioni durante la sorveglianza e i conseguenti interventi adottati.

Le complicanze legate all’uso scorretto e/o prolungato dei mezzi di contenzione si dividono in tre categorie (S.H. Miles, P. Irvine, 1992): 1.

Traumi meccanici: 

strangolamento;



lesioni dei tessuti molli superficiali;



asfissia da compressione della gabbia toracica.

2.

Malattie organiche e funzionali: 

aumento dell’osteoporosi;



incontinenza;



infezioni;



lesioni da decubito;



diminuzione della massa, del tono e della forza muscolare.

3.

Sindromi della sfera psicosociale:



paura e sconforto;



depressione;



umiliazione; 23



stress.

I messaggi che arrivano al paziente soggetto a provvedimento contenitivo sono di:



pericolosità;



dipendenza: dipendere dall’infermiere che deve rispondere a ogni bisogno;



spersonalizzazione: privazione della libertà che può inficiare la ristrutturazione del proprio Io.

Sono dei messaggi assolutamente “non facilitatori” di relazioni evolutive con il paziente. Per correttezza, si deve anche riportare la precisazione in merito al fatto che molti autori non concordano sull’idea di standardizzare tramite protocolli il ricorso a una procedura (come quella contenitiva) che deve rispondere ad eventi assolutamente eccezionali nella pratica infermieristica e, pertanto, che richiede un’applicazione sempre individualizzata e diversa da caso a caso.

Va infine fatto un accenno a quella che potrebbe essere definita “contenzione chimica”, cioè il contenimento del paziente attraverso un uso improprio degli psicofarmaci. La contenzione chimica è scriminata sia per l’art. .54 c.p., che come già ricordato disciplina lo stato di necessità, sia per la causa di giustificazione atipica riconosciuta con riferimento all’agire medico – e ammissibile però 24

solo quando l’iniziativa abbia natura di intervento sanitario e sia parte essenziale della terapia. Resta ovviamente illecita, invece, se praticata al di fuori di un trattamento di tipo terapeutico, ad esempio al solo scopo di riportare l’ordine in un reparto, ovvero con intenti punitivi nei confronti del paziente, ovvero infine per maggiore comodità del personale nella gestione dell’infermo. Prima ancora che antigiuridica, la contenzione è un atto di resa delle istituzioni sanitarie che la praticano, che con essa svelano la loro incapacità di stabilire un rapporto umanamente accettabile con il loro pazienti.

Strumenti di Contenzione e Terapia -

Anelli di forza Cavigliera con catena. Dimensioni: cm 9. 25

Lungh. catena cm 42. Materiale: ferro. Fascia cilindrica costituita da due parti, a una delle quali è saldata una breve catena completa di lucchetto. Una delle estremità ha unito un rettangolo in ferro bucato per fissare la catena al muro. Il Galloni abolì l’uso delle catene, che è documentato per tutto il XVIII secolo. Sono rimasti documenti sull’uso di incatenare i malati nudi sulla paglia e di metterli ai ceppi. Strumenti di Contenzione e Terapia -

Casco del silenzio Materiale: cuoio in prevalenza. 26

Copricapo completi di cinturoni di forma svasata per il mento, raccordati da una piccola cinghia nella parte posteriore. Due esemplari di cuffia del silenzio che veniva usata per i clamorosi. Al San Lazzaro essi erano probabilmente in auge ancora all’epoca del Biagi (1855-1870). Il Livi tuttavia provvide a relegarli nel museo delle anticaglie.

Strumenti di Contenzione e Terapia

Fermatesta Dimensioni: cm 34, 25, 30. Materiale: legno, cuoio imbottito. È una struttura parallelepipeda, chiusa su tre lati e alla base. 27

È rivestita internamente di cuoio imbottito e ha in ciascuno dei suoi lati un attacco in ferro con corrispondenti cinghie. La testa dell’ammalato che era stato fissato a letto, veniva a sua volta contenuta entro questa struttura le cui cinghie erano allacciate al letto. Serviva per impedire che l’ammalato, nel tentativo di liberarsi, urtasse la testa contro le sponde o il piano del letto o, che potendo muovere la testa, riuscisse ad avvicinarsi coi denti alla tela in cui era avvolto e la lacerasse. Strumenti di Contenzione e Terapia -

Guanti senza dita Chiamati anche manopole o muffole impropriamente.

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Un paio in cuoio con allacciatura a fibbia. Venne usato al S. Lazzaro dopo la morte del Galloni, all’epoca del Biagi. I guanti senza dita in cuoio erano un mezzo di contenzione molto in uso in Europa nella prima metà dell’800 ed erano salutati come un’innovazione benefica rispetto ad altri mezzi per le braccia. I guanti dopo essere stati fatti calzare dall’ammalato, venivano infilati e fissati ad anelli uniti – tramite una corta catena – ad una cintura stretta alla vita dell’ammalato. In questo modo le mani erano impossibilitate a muoversi e quindi, come nei timori dello psichiatra, a rompere alcunché o a colpire o a lacerare o a fare atti di autolesionismo, mentre le articolazioni degli arti superiori non erano bloccate. Strumenti di Contenzione e Terapia -

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Manette Dimensioni: cm 7 (circonferenza). Materiale: ferro e pelle. Struttura circolare in ferro rivestita in pelle, dotata di apposito lucchetto. Sono citate come mezzo di contenzione al S. Lazzaro ancora all’epoca del Biagi. Ve ne erano di vari tipi. Alcune permettevano una chiusura dietro le spalle ed un fermo ad un passante della camicia di forza. Esquirol le aveva inserite tra quei mezzi più dolci delle catene e le preferiva, appunto, di ferro guarnito di cuoio. Le manette erano spesso preferite alla camicia di forza, sia perché più resistenti, sia perché più sicure. Esisteva anche un manicotto di spesso cuoio che imprigionava contemporaneamente le due mani.

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BIBLIOGRAFIA www.evidencebasednursing.it www.infermierionline.net www.filodiritto.com http://simg.it http://www.ausl.re.it LA CONTENZIONE NELLE STRUTTURE GERIATRICHE: DA STRADA SENZA USCITA…A PERCORSO CIRCOLARE! a cura di Rocco Amendolara LA CONTENZIONE FISICA IN PSICHIATRIA: reclusione o nursing? Giornata di studio sulla contenzione fisica e farmacologica per il Collegio IPASVI di Pistoia 19 Aprile 2004 Relazione di CPSE/Afd-SaP Valter Fascio CAVAZZUTI F., CREMONINI G.: Assistenza geriatrica oggi; CEA; Milano, 1 Benci L., Manuale giuridico professionale per l’esercizio del nursing, 2° edizione, Mc Graw - Hill, Milano, 2001. La contenzione Dott. Leonardo Grassi e Dott. Fabrizio Ramacciotti LIBERI DA CONTENZIONE COSIMO DE CHIRICO Medico di Medicina Generale, Pieve di Soligo Esperienze e ricerche in Medicina Generale Il consenso informato e le misure di contenzione di Stefania Cerasoli 30.05.2007

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