L`autorizzazione a svolgere attività di immersione

Autorizzazione immersioni Io

con la carta de identità o passaporto

come genitore, madre o custode de

, so che dichiara perfettamente attività subacquea sarà mio figlio / figlia nel centro immersione Aquatica di l’Estartit e dare il mio permesso per voi di sviluppare esso.. PADI Medical Questionario: 1.

Avete attualmente un'infezione all'orecchio? No

2.

Avere una storia di malattia dell'orecchio, perdita o problemi di equilibrio udito? No

3.

Avere una storia chirurgica di orecchio o del seno? No

4.

Avere una storia di problemi respiratori, gravi attacchi allergici, o malattie polmonari? No

5.

Ha subito un polmone collassato (pneumotorace) o hanno una storia di chirurgia toracica? No

6.

Storia Attivo asma di enfisema tubercolosi? No

7.

Prendere qualsiasi farmaco attualmente Contengan un avvertimento circa tus impedimento delle capacità fisiche mentali? No

8.

Avendo difficoltà comportamentali o problemi del sistema nervoso? No

9.

Avere una storia di colostomia? No

10. Avere una storia di malattie cardiache o attacco cardiaco, cardiochirurgia o chirurgia vascolare? No 11. Avere una storia di alta pressione sanguigna, angina, o prendere medicine per controllare la pressione arteriosa? No 12. Avere una storia di sanguinamento o di altre malattie del sangue? No 13. Avere una storia di diabete? No 14. Avere una storia di convulsioni, svenimenti o vertigini, convulsioni o epilessia o prendere i farmaci per prevenirli? No 15. Avere una storia di problemi alla schiena, braccio o una gamba dopo un infortunio, frattura o chirurgia? No 16. Avere una storia di paura degli spazi chiusi o aperti o attacchi di panico (claustrofobia o agorafobia)? No Firma

Torroella de Montgrí – L’Estartit,

de

de 2014.