Le anemie

Le anemie

ERITROCITA • •

Cellula priva di nucleo, disco biconcavo, vita media 120gg. Membrana lipoproteica deformabile (per attraversare un capillare diventa elissoidale) Proteine di membrana: -proteine integrali: glicoforine (sedi di determinanti antigenici) -proteine del citoscheletro (impalcatura e deformabilità) • Il citoplasma contiene emoglobina in soluzione. Trasporta O2 CO2

•

Metabolismo: -mantiene l’integrità di membrana utilizzando ATP (glicolisi anaerobia) -mantiene il ferro allo stato ferroso (Fe++) -protegge l’emoglobina dalla denaturazione ossidativa, mantenendola in soluzione

STRUTTURA DELLA EMOGLOBINA

ERITROPOIESI • Caduta della tensione di ossigeno (emolisi, emorragie,ipossia da alta montagna)

• L’ipossia stimola la sintesi di HIF-1 α (hypoxia inducible factor1-α) che induce l’attivazione del Gene che codifica per EPO

•EPO attraverso recettore transmembrana attiva JAK-2 (tirosin-chinasi citoplasmatica) ed una cascata di eventi fosforilativi che determinano sopravvivenza, proliferazione e differenziazione cellulare. •Eritropoiesi inefficace: 10-15% fisiologica

eritrocateresi • Il globulo rosso invecchiato esprime nuovi antigeni a cui si legano anticorpi e vengono distrutti dai macrofagi • Emoglobina: eme+globina • Eme perde il ferro , l’anello tetrapirrolico viene aperto e trasformato in bilirubina che legata all’albumina va al fegato

ANEMIA: riduzione della quantità di emoglobina •

• • • .

Hb g/dl: concentrazione della emoglobina (influenzata dal volume plasmatico, poco attendibile in gravidanza, in caso di disidratazione o emorragie). Anemia Hbassenza di eritroblasti nel midollo >reticolociti scarsi o assenti >anemia normocitica normocromica

APLASIA • IDIOPATICA • Associata a >timoma >s.linfoproliferative o mieloproliferative, mielomi … >carcinomi >infezioni (soprattutto parvovirus B19) >anemie emolitiche (sferocotosi, PNH) >farmaci (chemioterapia) >gravidanza Patogenesi autoimmune

CLINICA Anemia Piastrinopenia Leucopenia

ANEMIA DA INSUFFICIENZA RENALE • Patogenesi multifattoriale, ma prevalentemente da carenza di ERITOPOIETINA • Anemia normocitica normocromica, correlata al filtrato glomerulare • Possono coesistere deficit marziale o vitaminico • Diagnosi differenziale: -s.emolitico-uremica TERAPIA rHuEPO 80/120 U/Kg/ settimana in tre dosi Oppure darbopoietina Se necessario supporto marziale

ANEMIE MEGALOBLASTICHE -carenza di vitamina B12 e/o acido folico, farmaci >blocco sintesi DNA -anemia macrocitica -basso numero di reticolociti -midollo ricchissimo di eritroblasti

omocisteina

5-METIL THF VITB12

deossiuridina

metionina THF

deossiuridilato

TIMIDILATO SINTETASI

5-10 Metilene THF Diidrofolato reduttasi diidrofolato

timidilato

DNA

PATOGENESI • Difetto nella sintesi del DNA • Sproporzione fra sintesi di RNA, emoglobina e DNA per cui gli eritroblasti si ingrandiscono, non riescono a dividersi e muoiono o danno origine a eritrociti giganti

CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA DI VIT B12 • Insufficiente apporto dietetico (carne, latte, pesce, tuorlo d’uovo) • Deficit di assorbimento: -deficit di fattore intrinseco -malassorbimento ileale -parassitosi intestinale, diverticolosi . Farmaci

ANEMIA PERNICIOSA: deficit del fattore intrinseco per causa autoimmune Si associa spesso ad altre patologie autoimmuni APCA e Ab anti fattore intrinseco presenti Istologia: infiltrazione plasmocellulare della parete gastrica ANEMIE PERNICIOSIFORMI

CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA DI FOLATI • INSUFFICIENTE APPORTO (anziani, alcolisti…) • AUMENTATO FABBISOGNO gavidanza, allattamento, crescita, emolisi, eritropoiesi inefficace • MALASSORBIMENTO sprue tropicale, farmaci (difenilidantoina, barbiturici) • FARMACI (methotrexate, pirimetamina)

Clinica della anemia da carenza di B12 • Segni e sintomi della anemia, caratteristica la cute giallastra (cera vecchia) • Patologia gastrointestinale -glossite di Hunter: bruciori,ipoatrofia, parestesie,aftosi -diarrea e malassorbimento • Patologia neurologica: danno delle fibre nervose periferiche, dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale. Andatura paretico spastica, iperreflessia LA ANEMIA DA CARENZA DI ACIDO FOLICO HA LO STESSO QUADRO MA NON PRESENTA SINTOMI NEUROLOGICI

Esami di laboratorio • Anemia normocromica macrocitica (MCV anche >120), macroovalociti con anisopoichilocitosi • Neutrofili ipersegmentati e ridotti di numero • Piastrinopenia modesta • ASPIRATO MIDOLLARE: “midollo blu” ricco di megaloblasti con cromatina lassa, asincronia maturativa nucleo/citopasmatica • Carenza vitB12 e/o acido folico • Iperbilirubinemia indiretta • Aumento delle LDH E’indispensabile individuare la causa (gastroscopia, esame feci, test di Schilling)

TERAPIA • Vitamina B12 per via parenterale 100µg/die per 7 gg, • Mantenimento 1000µg ogni 30-90gg • Acido folico per os 1-5mg die

METABOLISMO DEL FERRO • ASSORBIMENTO -ferro emico(mioglobina, emoglobina): assorbimento diretto da parte delle cellule intestinali soprattutto del duodeno e digiuno -ferro non emico deve essere prima ridotto a livello gastrico allo stato ferroso . ELIMINAZIONE esfoliazione intestinale,sudore… sono sempre quantità molto piccole L’organismo ha un buon sistema di regolazione dell’assorbimento intestinale del ferro, ma NON ha meccanismi per eliminare il ferro in eccesso

Normal body iron distribution and storage Dietary iron Utilization

Duodenum (average, 1–2 mg per day)

Transferrin

Muscle (myoglobin) (300 mg)

Utilization

Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1800 mg)

Storage iron

Liver (1000 mg)

Transferrin

Functional iron pool

Sloughed mucosal cells Desquamation/menstruation Other blood loss (average, 1–2 mg per day) Iron loss

Bone marrow (300 mg)

Reticuloendothelial macrophages (600 mg)

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995,  Massachusetts Medical Society, with permission

Hepcidin: a key iron regulator in humans Hepatocyte

Tfr2 Fe

Hepcidin

Enterocyte

Macrophage

Fe Fleming and Sly, PNAS 2001; 28: 8160-8162

EPCIDINA • • • •

Peptide di 25 aa Sintetizzato da epatociti e macrofagi Dosabile nel siero e nell’urina Epcidina degrada la ferroportina, proteina transmembrana che consente la fuoriuscita del ferro dalle cellule intestinali e dai macrofagi • Eccesso di epcidina= il ferro non viene assorbito dall’intestino • Carenza di epcidina= molto ferro viene assorbito • La sintesi di epcidina è regolata dalla quantità di ferro presente nell’organismo

METABOLISMO DEL FERRO • TRANSFERRINA: trasporta il ferro nel sangue (dall’intestino, dai macrofagi, dell’emocateresi • È prodotta dagli epatociti ( il contenuto di ferro fa feedback neg) • Forme: apotranserrina, transferrina monoferrica e diferrica • RECETTORE DELLA TRANSFERRINA: molecola presente sulla membrana delle cellule che lega la transferrina, il complesso viene internalizzato nella cellule, il ferro staccato e l’apotransferiina liberata • FERRITINA ed EMOSIDERINA: depositi tissutali di ferro (nel fegato: epatociti e cell. di Kuppfer

CAUSE DI SIDEROPENIA • • • •

Carenza dietetica (vegetariani) Aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, crescita) Malassorbimento (celiachia, acloridria, gastrectomia) PERDITE EMATICHE >donatori di sangue >metrorragie >perdite gastroenteriche(ernia iatale, varici esofagee, emorroidi, diverticosi, ulcera peptica, poliposi, colite ulcerosa, neoplasie, farmaci) bastano 15ml/die >ematuria >epistassi

FISIOPATOLOGIA • Sideropenia latente • Anemia microcitica sempre più marcata • Ruolo del ferro in molti coenzimi: tutte le cellule ad elevato turnover sono interessate.

CLINICA • Sintomi dell’anemia, legati al tempo di insorgenza • Sintomi della carenza di ferro >unghie fragili, desquamate, coilonichia >perdita di capelli >lingua liscia, arrossata, urente >stomatite angolare >disfagia >alterazioni del gusto >atrofia gastrica >riduzione della concentrazione, della memoria, labilità psichica

DIAGNOSI • • • • • •

Anemia microcitica Sideremia bassa transferrina alta Ferritina bassa Bassa saturazione della transferrina Recettore solubile della transferrina alto

TERAPIA • Solfato ferroso per os per almeno sei mesi per reintegrare i depositi

ANEMIA DA FLOGOSI CRONICA • • • • •

Neoplasia o patologia infiammatoria cronica Incremento di epcidina, proteina di fase acuta Ridotto assorbimento intestinale di ferro Accumulo del ferro nei macrofagi Ridotta eritropoiesi anche per inibizione diretta da parte di citochine infiammatorie • Ridotta produzione di eritropoietina • Attivazione della emocateresi

DIAGNOSI • • • • • • •

Anemia normocitica Sideremia bassa Transferrina bassa Ferritina alta Recettore solubile della trensferrina basso Insufficienza relativa di eritropoietina Reticolociti bassi

emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi eme

eme

eme

eme

eme Ferro++ + protoporfirina IX

CATENE GLOBINICHE- GENETICA • Cromosoma 16: 2 copie gene codificante catene ζ 2 copie gene codificante catene α

• Cromosoma 11: 1 copia gene per le catene ε 1 copia gene per le catene γ 1 copia gene per le catene δ 1 copia gene per le catene β

 







 prenatale

nascita fegato

sacco vitellino

3 mesi

6 mesi midollo osseo

 







 prenatale Gower 1 Gower 2 Portland HbH Hb Barts

22 22 22 4 4

nascita

3 mesi

6 mesi HbA: HbA1c: HbA2: HbF:

22 95% 22(glic) 3% 22 2% 22 tal major (Cooley) +++ + βo eterozigote> tal minor +++ + β+ omozigote> tal intermedia ++ ++ + β+ eterozigote> tal minor +++ + δβ talassemia Hb Lepore crossingover asimmetrico tra gene delle catene β e gene delle catene δ. Hb anti-lepore sono i prodotti reciproci HPFH (persistenza di emoglobina fetale): mancato switch perinatale F>A

eccesso catene 

precipitazione catene 

ridotta quantita Hb per RBC (ipocromia) ridotta produzione RBC maturi (iporigenerazione) ridotta sopravvivenza RBC

corpi inclusi nei progenitori eritroidi

eritropoiesi inefficace maturazione a livello midollare di pochi RBC difettosi

ipossia tessutale

anemia

iperproduzione Epo

trasfusioni

sequestrazione anisopoichilocitosi splenica

splenomegalia ipersplenismo

espansione emopoiesi

aumentato assorbimento Fe

deficit folati

deformita’ ossea fratture emopoiesi extramidollare

difettoso utilizzo Fe

ittero calcoli biliari

accumulo Fe emocromatosi cirrosi endocrinopatie cardiomiopatia

TERAPIA • Supporto trasfusionale cronico • Ferrochelazione (desferoxamina, deferasirox, deferiprone) • Monitoraggio endocrinologico, cardiaco, epatico, diabetologico, renale • La Terapia corretta consente una lungo sopravvivenza IN ITALIA CI SONO ALCUNI NONNI AFFETTI DA THALASSEMIA MAIOR >TRAPIANTO DI MIDOLLO ALLOGENICO >DIAGNOSI PRENATALE >PRIMA DI TUTTO L’INFORMAZIONE

Talassemia intermedia • • • • •

Sviluppo fisico normale Anemia senza fabbisogno trasfusionale Reticolocitosi Epatosplenomegalia colelitiasi

 -talassemia eterozigote

GENETICA DELLE TALASSEMIE   sano  /- trait talassemico -/- talassemia maior

 sano  portatore silente  trait talassemico  trait talassemico  malattia da HBH (4) --/-- idrope fetale con Hb Barts (4)

 -talassemia = difetto produzione catene globiniche  eccesso produzione catene globiniche 

Nell’idrope fetale, non essendo prodotte catene alfa si formano tetrameri gamma Hb BARTS, che ha elevata affinità per l’ossigeno

idrope fetale

EMOGLOBINOPATIE • Ereditarie • Sintesi di globine STRUTTURALMENTE anomale, spesso sostituzione di un solo aminoacido per mutazione puntiforme, a volte di più aminoacidi, più raramente anomalie complesse tipo HbLepore • 400 varianti, solo 1/3 patologiche • Alabama β39 Gln > Lys QUADRI CLINICI • Alterata affinità per l’ossigeno • Formazione di HbM con metaemoglobina e cianosi • Emoglobine instabili, corpi di Heinz, emolisi • Formazione di tattoidi (HbS HbC)

EMOGLOBINA S • HbS valina>ac.glutammico in posizione della catena β • Quando la pressione parziale di ossigeno scende al di sotto di 50-60 mmHg HbS abitualmente distribuita in modo cauale polimerizza formando fasci di fibre tubulari dette tattoidi a struttura solida, cristallina regolare, ciò determina la falcizzazione delle emazie • Il fenomeno avviene se HbS>50% • ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL DESEASE) omozigosi S (africa, nord america)

• Trait falcemico: eterozigosi S (caraibi) • Microdrepanocitosi: eterozigosi S/βthal (calabria e sicilia)

ANEMIA FALCIFORME

QUADRO CLINICO • La falcizzazione inizialmente è reversibile • Fenomeni vasocclusivi acuti e crisi dolorose (torace, addome, arti) • Acute chest sindrome • Dolore da crisi emolitica • Sequestro splenico acuto • Infarti cerebrali • Infarti splenici atrofia splenica • Aumentata sensibilità alle infezioni • Infarti ossei, osteomielite, necrosi asettica del femore • Ulcere atrofiche arti inf (caviglia e tibia) • Priapismo • Colelitiasi • Cardiomegalia, scompenso, cuore polmonare cronico

DIAGNOSI • Test di falcizzazione su vetrino: incubare del sangue con metabisolfito di sodio sotto un coprioggetto sigillato • Dosaggio HbS

TERAPIA • • • • •

IDROSSIUREA IDRATAZIONE TRASFUSIONI EMAZIE ERITROEXCHANGE ANTIDOLORIFICI

EMOCATERESI • • • •

Il globulo rosso invecchiato viene smontato nella milza Il ferro viene incorporato nei depositi di ferritina Le globine vanno nel pool delle proteine L’eme viene convertito in bilirubina che legata all’albumina (bilirubina indiretta) viene portata al fegato dove viene coniugata ( bilirubina diretta) ed eliminata attraverso le vie biliari. La bilirubina indiretta non attraversa il filtro renale. • Se si verifica una massiva distruzione di globuli rossi nel circolo (emolisi intravascolare) l’emoglobina libera si lega alla aptoglobina consumandola. L’emoglobina rimasta libera viene eliminata attraverso i reni (emoglobinuria)

ANEMIA EMOLITICA • Acuta o cronica • Intravascolare o extravascolare

ANEMIA EMOLITICA ACUTA • • • •

Sintomi dell’anemia Dolori addominali (se intravascolare) Ittero scelrocutaneo Urine ipercromiche per emoglobinuria ( se intravascolare)

ANEMIA EMOLITICA • • • • • •

Anemia macrocitica, reticolocitosi Aumento LDH Consumo aptoglobina (se intravascolare) Aumento bilirubina indiretta Emoglobinuria ( se intravascolare) Possibile insufficienza renale acuta

STRUTTURA MEMBRANA ERITROCITARIA

DIFETTI MEMBRANA ERITROCITA - Deficit di proteine del citoscheletro sottostante la membrana: anchirina, spectrina, proteina 4.1, proteina 4.2 o della membrana stessa: banda 3. - Sferocitosi - Ellissocitosi - Ovalocitosi

SFEROCITOSI EREDITARIA - Più frequente difetto di membrana - Autosomica dominante nel 75% dei casi - Nel 25% casi autosomica recessiva o dominante a penetranza incompleta o neomutazione - Deficit anchirina o spectrina o banda 3 o proteina 4.2

SFEROCITOSI EREDITARIA - Deficit di proteine determina perdita di coesione citoscheletro con strato lipidico soprastante - Perdita lipidi, riduzione superficie e assunzione di forma sferica - Eritrociti sferici trattenuti nei capillari splenici. - Emolisi cronica. - Sopravvivenza eritrocitaria variamente ridotta.

SFEROCITOSI EREDITARIA QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO - Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici (Hb ~ 11 g/dl) a casi gravi con dipendenza trasfusionale. -Reticolocitosi spiccata.

- Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, LDH e urobilinogeno, aptoglobina. - Splenomegalia e calcolosi biliare. - Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o infezione da parvovirus blocco temporaneo dell’ eritropoiesi con grave anemizzazione.

SFEROCITOSI EREDITARIA DIAGNOSI - Segni di anemia emolitica iperrigenerativa normo-microcitica. - Morfologia eritrocitaria. - Ipersensibilità eritrocitaria alla lisi osmotica. - Analisi proteine di membrana

SFEROCITOSI EREDITARIA TERAPIA SPLENECTOMIA: migliora nettamente la sopravvivenza eritrocitaria. aumenta rischio di sepsi da meningococco, pneumococco, hemophilus, previa vaccinazione contro i suddetti batteri.

ANEMIE EMOLITICHE PER DIFETTI ENZIMATICI - Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH (molti rarissimi): determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità - Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

DEFICIT G6PD: GENETICA Gene per G6PD su cromosoma X Malattia recessiva, legata al sesso: - maschi emizigoti: sani o malati

- femmine omozigoti (sane o malate) o eterozigoti (portatrici)

DEFICIT G6PD: PATOGENESI ANEMIA La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità di NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi per rigenerare GSH da GSSG. In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di cisteina, distacco di EME e precipitazione di globina corpi di Heinz.

DEFICIT G6PD: QUADRO CLINICO - Quadro di anemia emolitica normocitica ad insorgenza acuta, correlata all’ esposizione ad alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti con G6PD “tipo mediterraneo): Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni giorni. Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e insufficienza renale acuta. In rari casi, con deficit molto grave: anemia emolitica cronica.

DEFICIT G6PD: DIAGNOSI - Esami di laboratorio indicativi di anemia emolitica con reticolocitosi. - Dosaggio attività enzimatica: valore molto ridotto lontano dalla crisi emolitica; durante la crisi possibile valore normale dovuto a GR giovani sopravvissuti.

Deficit di G6PD Farmaci che possono causare anemia Farmaci che possono essere somministrati a soggetti con deficit di G6PD e senza emolitica in soggetti con deficit di G6PD NSHA Antimalarici Pirimetamina con sulfadossina Acido ascorbico (Fansidar) Aspirina Pirimetamina con dapsone (Maloprim) Colchicina Primachina Isoniazide ?Clorochina Menadiolo Sulfonamidi Fenitoina Sulfametossazolo, Altri sulfonamidi Probenecid Sulfoni Procainamide Dapsone, Tiazolosulfone Pirimetamina Altri composti antibatterici Chinidina Nitrofurantoina, Acido nalidixico Chinino Antielmintici Trimetoprima Beta-naftolo Miscellanea ?Vitamina K, Naftalene (palline antitarma) Blu di metilene Doxorubicina,

SISTEMA ABO

ISOANTICORPI NATURALI IgM

Ag proteici •

Sistema Rhesus: 3 loci ciascuno con due possibili alleli Dd Cc

Ee

variante Du (Ag debole) •

Kell (K)

•

Duffy (Fy)

•

Kidd (Jk)

Non esistono anticorpi naturali anti D, si formano per immunizzazione. Gli anti D sono IgG e attraversano la placenta. I sistemi Kell, Duffy, Kidd sono responsabili di alloimmunizzazione nei politrasfusi

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE Le emazie vengono distrutte prematuramente da anticorpi diretti contro gli antigeni di membrana ALLOIMMUNIZZAZIONE: si producono anticorpi contro emazie di un altro organismo isoanticorpi AUTOIMMUNIZZAZIONE: si producono autoanticorpi in corso di infezioni, malattie neoplastiche soprattutto linfoproliferative o dopo assunzione di farmaci Il test di Coombs evidenzia anticorpi adesi (diretto) alle emazie o circolanti (indiretto)

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA ISOANTICORPI • REAZIONI EMOLITICHE POST-TRASFUSIONALI • MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO DA ISOIMMUNIZZAZIONE MATERNO FETALE

REAZIONE EMOLITICA POSTTRASFUSIONALE • Grave emolisi dovuta a incompatibilità di gruppo • l’emolisi può essere ritardata qualaora si rasfonda sangue contenente anticorpi anti A o anti B ad alto titolo che determinano emolisi del ricevente

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI In base alle caratteristiche dell’auto-Ab •Ab caldi (IgG, IgA): optimum termico a 37 °C •Ab freddi (IgM): optimum termico a 4 °C •Ab misti: pantermici

In base alla presenza o meno di mm. associate •Primitive •Secondarie -LES o altri disordini immunologici -mm. Linfoproliferative croniche (es. LLC) -infezioni (es. Mycoplasma Pn.) -farmaci (es. alfa-metil-dopa)

DIAGNOSI DI ANEMIA EMOLITICA • Anemia macrocitica • Aumento dei reticolociti • Iperbilirubinemia indiretta • Aptoglobina consumata ed emoglobinuria • Aumento LDH • TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO >POS anemia immunoemolitica >NEG anemia emolitica non immune

ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI • • • • • • •

Talassemie (elettroforesi Hb) Emoglobinopatie (elettroforesi Hb) Sferocitosi (Resistenze osmotiche eritrociarie) Deficit enzimatici (G6PDH piruvato chinasi) Emoglobinuria parossistica notturna Porpora trombotica trombocitopenica (m. di Mosckowitz) Da sostanze chimiche o veleni (serpenti) per effetto tossico diretto • Da ustioni o radiazioni • Da trauma (marcia, valvole cardiache) • Coagulazione intravascolare disseminata

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA • Difetto acquisito della membrana eritrocitaria che la rende particolarmente sensibile al complemento • Crisi emolitiche acute intravascolari con emoglobinuria • Pancitopenia • Trombosi ricorrenti • Possibile aplasia o mielodisplasia TERAPIA Ab monoclonale (eculizumab) Trapianto di midollo

PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA • Multimeri del fattore vonwillebrand che inducono la formazione di microtrombi piastrinici in tutto il microcircolo ed emolisi. • Anemia e piastrinopenia • Iperbilirubinemia • Aptoglobina consumata • LDH alte • Emazie frammentate • Reticolociti alti • Emoglobinuria • Segni neurologici transitori • possibile febbre e insuff. Renale >ospedalizzazione immediata in centro con possibilità di plasmaferesi CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TRASFUSIONE DI

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA • • • • •

INR del PT e del PTT alti FIBRINOGENO consumato D-dimero alto Anemia emolitica Piastrine basse per consumo

>paraneoplastica o parainfettiva. Ospedalizzazione immediata (tranne in caso di nota neoplasia terminale)