Lista osób uprawnionych do korzystania z bazy danych LKRM

Lp.

1

2

3

4

5

6

7

8 Imię Nazwisko (nazwa podstacji, oddziału, komórki organizacyjnej lub pełniona funkcja )

Możliwości szpitala w zdarzeniach masowych

Czasy oczekiwania

Raporty o zagrożeniach

Wysyłanie komunikatów

Zasilanie awaryjne i źródła wody

Sale operacyjne

Oddziały

SOR

Usuwanie danych

Respiratory

Aparatura

Akcje ratownicze

CPR

dyspozytor

Nadzór ZOZ

Lista osób uprawnionych do korzystania z bazy danych LKRM

Miejsce pracy Uprawnienia (zaznaczyć)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26

Nr faksu do przesłania loginów i haseł: …………………………………..

Dane szpitala/dysponenta

Nazwa pełna: …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

Nazwa skrócona: …………………………………………………………… …………………………………………………………… Adres …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Telefon centrali: ……………………. Fax ……………………………………

Email ……………………………………………………………

Dyrektor (imię i nazwisko) …………………………………………… telefon: …………...

Zastępca dyrektora (imię i nazwisko …………………………………… telefon: …………...

Kierownik* (imię i nazwisko) …………………………………… telefon*: …………..

Czy posiada środki transportu sanitarnego** TAK / NIE

Czy posiada oddziały szpitalne** TAK / NIE _______________________________ * nie wpisywać, jeśli dane stanowisko nie istnieje ** niepotrzebne skreślić

……………………………. Podpis i pieczątka