Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 117-123, 2010
Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznawanie i postępowanie JULIA ZARĘBA-SZCZUDLIK, EWA ROMEJKO, SAADA AHMED
Streszczenie Praca omawia problem makrosomii, który narasta we współczesnym położnictwie. Podaje istniejące definicje oraz rozważa jego przyczyny. Omawia stosowane sposoby rozpoznawania tego stanu jak również próbuje odpowiedzieć na pytanie czy można zapobiegać związanym z makrosomią powikłaniom zarówno dla matki jak i dla płodu. Słowa kluczowe: makrosomia płodu, indukcja porodu, cięcie cesarskie
Definicja Makrosomia płodu jest definiowana w piśmiennictwie jako masa urodzeniowa przekraczająca 4000 g, 4200 g lub 4500 g. Niektórzy autorzy za makrosomię uznają urodzeniową masę ciała przekraczającą 90. centyl dla danego wieku ciążowego i określonej populacji, określając ją jako LGA (large for gestational age). American College of Obstetricians and Gynecologists definiuje makrosomię jako urodzeniową masę przekraczającą 4500 g. W książce Ciąża wysokiego ryzyka pod redakcją G.H. Bręborowicza [1] makrosomia jest definiowana jako masa urodzeniowa przekraczająca 4000-4500 g, niezależnie od czasu trwania ciąży lub jako masa przekraczająca 90. centyl dla danego wieku ciążowego w danej populacji. Według siatki centylowej profesor Janczewskiej opracowanej dla populacji Mazowsza w 1979 roku 90. centyl wynosił: 3643 g dla 37. tygodnia ciąży, 3864 g dla 38. tygodnia ciąży, 4000 g dla 39. tygodnia ciąży, 4127 g dla 40. tygodnia ciąży i 4140 g dla 41. tygodnia ciąży. Nowsze dane pochodzące z opracowania wykonanego przez Centrum Zdrowia Matki Polki opublikowane w Ginekologii Polskiej w 2007 roku [2] przedstawiają się następująco: 90. centyl dla 37. tygodnia wynosi 3550 g, dla 38. tygodnia – 3700 g, dla 39. tygodnia – 3900 g, dla 40. tygodnia – 4000 g i dla 41. tygodnia – 4100 g. Znanymi z piśmiennictwa czynnikami ryzyka makrosomii płodu są: cukrzyca matki, otyłość rodzącej, poród po terminie, noworodek kobiety z makrosomią w wywiadzie, wielorództwo, starsze kobiety, płody płci męskiej, wrodzony hiperinsulinizm.U kobiet z cukrzycą makrosomia płodu występuje 10 razy częściej, przy czym w przypadku cukrzycy ciążowej w 30-50%, a przy cukrzycy przedciążowej w 26%, głównie w klasie B i C według White’a [1]. Otyłość matki przed ciążą jest niezależnym czynnikiem ryzyka makrosomii [3, 4]. Kobiety z BMI powyżej 40 mają 3-krotnie wyższe ryzyko urodzenia dużego dziecka. Ciężarne bez cukrzycy, ale z masą ciała powyżej 136 kg rodzą dzieci makrosomiczne 2 razy częściej. Co do przyrostu
masy ciała w ciąży w piśmiennictwie światowym zdania są podzielone. Według Bérarda [5] nadmierny przyrost masy ciała w ciąży zwiększa ryzyko makrosomii o 1,4-15,2%. Z badania przeprowadzonego w naszym ośrodku wynika, że średnie BMI matek z LGA wynosiło 30, a przyrost masy ciała w ciąży nie miał istotnego znaczenia. Dla ciąży po terminie, czyli ciąży trwającej ponad 42 tygodnie, 90. centyl wynosi 4150 g [2]. Dwadzieścia procent płodów osiągających 42. tydzień ciąży waży ponad 4000 g, 3% powyżej 4500 g, co daje ponadtrzykrotnie większą częstość makrosomii niż przed ukończeniem 42. tygodnia [6]. Ciężarna, która ma za sobą poród dziecka z LGA, ma większe ryzyko, że kolejna ciąża będzie również powikłana makrosomią płodu. Mahony i wsp. [7] porównywali przebieg drugiego porodu u pacjentek z makrosomią w wywiadzie oraz u kobiet po porodzie dziecka o urodzeniowej masie ciała między 3000 a 3500 g. Makrosomia w kolejnej ciąży wystąpiła w 32% w grupie badanej w porównaniu z 0,3% w grupie kontrolnej (tabela 1). Wieloródki są obarczone większym ryzykiem porodu dużego dziecka. W badaniach własnych matki dzieci z LGA charakteryzowała istotnie większa rodność (2,2 vs 1,5). Babinszki i wsp. [8] porównywali powikłania matczyne i noworodkowe wśród 3 grup wieloródek: wieloródki (do 4 porodów, n = 2195), liczne wieloródki (5-9 porodów, n = 314) i bardzo liczne wieloródki (n = 133). Wyniki przedstawia tabela 2. Wraz z ilością porodów wzrasta odsetek otyłości u matek oraz makrosomii u płodów. Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka makrosomii jest wiek matki. Prawie 30 procent kobiet po 45. roku życia rodzi dzieci z masą ciała powyżej 90. centyla [9]. W badaniach własnych kobiety z grupy badanej były o około 2 lata starsze w porównaniu z grupą kontrolną (30,2 vs 28,0). Dla płci męskiej ryzyko makrosomii jest większe, ale 90. centyl dla noworodków męskich wynosi 4100 g w 40. tygodniu ciąży, a dla płci żeńskiej – 3900 g. W badaniach własnych płeć męska w grupie z makrosomią stanowiła 63%, a w grupie kontrolnej 49% [10].
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie
118
J. Zaręba-Szczudlik, E. Romejko, S. Ahmed Tabela 1. Rodzaj drugiego porodu u kobiet z prawidłową tolerancją glukozy z wywiadem porodu płodu makrosomicznego [7] Grupa badana
Grupa kontrolna
Makrosomia w II ciąży
32,0%
0,3%
Elektywne cięcie cesarskie
17,3%
4,7%
PSN po PSN
99,0%
97,0%
PSN po cc
44,0%
77,0%
Tabela 2. Wpływ rodności na położnicze czynniki ryzyka [8] Grupa I [%]
Grupa II [%]
Grupa III [%]
Grupa I/Grupa II
Grupa II/Grupa III
Otyłość
3
11
18
< 0,001
< 0,03
Poród po terminie
0
0
0
< 0,05
ns
PSN
68
78
81
< 0,001
ns
Czynnik
p
p
Poród przy pomocy kleszczy
10
4
4.5
< 0,001
ns
Cięcie cesarskie
20
15
11
< 0,05
ns
Uraz tkanek miękkich
20
26
24
< 0,05
ns
Makrosomia
14
19
21
< 0,05
ns
Ostatnim czynnikiem ryzyka makrosomii, który chcemy omówić, jest wrodzony hiperinsulinizm. Opisano 86 przypadków wrodzonego hiperinsulinizmu, z czego 30% dzieci wykazywało cechy makrosomii. W naszej Klinice rozpoznaliśmy 3 przypadki wrodzonego hiperinsulinizmu u dzieci urodzonych przez tę samą kobietę. W 37. tygodniu pierwszej ciąży kobieta ta urodziła córkę ważącą 4540 g, poród był powikłany dystocją barkową. Po porodzie dziecko prezentowało ciężką hipoglikemię, rozpoznano u niego wrodzony hiperinsulinizm. Po 2 latach kobieta urodziła syna w 36. tygodniu ciąży po indukcji porodu żelem z prostaglandynami z powodu makrosomii. Chłopiec po porodzie ważył 4330 g i również prezentował objawy wrodzonego hiperinsulinizmu. W 2007 roku pacjentka w 36. tygodniu trzeciej ciąży miała wykonane cięcie cesarskie z powodu zagrażającej wewnątrzmacicznej zamartwicy płodu i urodziła syna o masie ciała 4510 g, u którego również rozpoznano wrodzony hiperinsulinizm [11]. Częstość występowania Częstość występowania makrosomii w populacji ogólnej waha się od 6 do 14,5%, w zależności od autorów [12]. W badaniach własnych częstość występowania makrosomii wynosiła 7,7%. Częstość makrosomii wzrasta [10]. Na podstawie rejestru urodzeń w Szwecji w latach 1992-2001 stwierdzono wzrost średniej urodzeniowej masy ciała dla ciąży donoszonej ($37 tygodni) z 3596 do 3631 g, wzrost częstości urodzeń dzieci z LGA z 3,32 do 3,86% oraz większy odsetek dzieci o masie urodzeniowej większej lub równej 4500 g z 3,71 do 4,6%. Autorzy pracy jako przyczynę tego zjawiska podają wzrost częstości kobiet o BMI przed ciążą powyżej 25 z 25,4 do 35,5% oraz zmniejszenie odsetka ciężarnych palących z 22,9 do 10,9% [12].
Powikłania makrosomii Ryzyko dla płodu związane z makrosomią to przede wszystkim: uraz okołoporodowy, niska punktacja według skali Apgar, poporodowa hipoglikemia, przedłużona żółtaczka [13-15]. Natomiast dla matki makrosomia płodu zwiększa ryzyko porodu zabiegowego drogą pochwową bądź ukończenia ciąży cięciem cesarskim, co wiąże się z wydłużeniem czasu porodu, urazem dróg moczowopłciowych i odbytnicy oraz zwiększoną utratą krwi [16]. Gregory i Henry [17] dokonali analizy powikłań u matki i płodu w przypadku dużej masy urodzeniowej noworodka. Dane pochodzą z 1990 roku z rejestru urodzeń stanu Washington i dotyczą ciąży pojedynczej, ukończonej co najmniej w 36. tygodniu ciąży. Na 66 086 porodów 13,3% (8815) dzieci ważyło 4000 g lub więcej, 2,0% (1314) 4500 g lub więcej, a pozostałe między 2500 a 3999 g. Niezależnie od drogi porodu dziecka z makrosomią powikłaniem, które występowało najczęściej, był krwotok poporodowy. Ryzyko dystocji barkowej zwiększało się siedem razy w stosunku do porodu dziecka z prawidłową masą ciała (tabela 3). Rozpoznawanie makrosomii Wśród metod identyfikacji płodów makrosomicznych możemy wyróżnić następujące [18, 19]: 1) ultrasonograficzne, 2) kliniczne, 3) matczyne. Pomiary BPD, FL, HC i AC pozwalają przewidywać masę płodu. Ogółem szansa rozpoznania w badaniu ultrasonograficznym dużego płodu w ciąży niepowikłanej wynosi od 15 do 79%. Przy zastosowaniu wzoru Hadlocka prawdopodobieństwo identyfikacji płodu o masie ciała powyżej 4000 g wynosi od 17 do 76%, zaś przy zastosowaniu wzoru Sheparda – od 16 do 32%.
119
Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznanie i postępowanie
Tabela 3. Powikłania u matki i płodu przy nadmiernej i prawidłowej masie urodzeniowej w zależności od drogi porodu [17] LGA
PSN
NGA
N = 8815
N = 57 271
73,5% (6486)
81,2% (46486)
RR 95%CI
Powikłania Krwotok poporodowy
5,1%
3,1%
1,6 (1,4-1,8)
Krwiak
0,3%
0,3%
0,7 (0,3-1,3)
Uszkodzenie pęcherza/cewki
2,4%
3,0%
0,9 (0,7-1,1)
Infekcja poporodowa
0,4%
0,5%
1,1 (0,7-1,7)
Powikłane gojenie rany
0,1%
0,1%
3,0 (1,1-7,2)
Dystocja barkowa
10,8%
1,5%
7,0 (6,2-7,8)
9,5% (841)
9,3% (5303)
1,7 (0,6-3,9)
1,3%
0,7%
Cięcie cesarskie planowe Powikłania Krwotok poporodowy Krwiak
0,1%
Uszkodzenie pęcherza/cewki
0,2%
Infekcja poporodowa
1,6%
0,5%
0,5 (0,2-1,1)
Powikłane gojenie rany
1,3%
2,6%
1,1 (0,5-2,1)
16,9% (1488)
9,6% (5479)
2,0%
0,7%
Dystocja barkowa Cięcie cesarskie w porodzie
1,5%
Powikłania Krwotok poporodowy
4,5 (2,4-8,3)
Krwiak Uszkodzenie pęcherza/cewki
0,2%
Infekcja poporodowa
5,5%
5,2%
1,0 (0,7-1,4)
Powikłane gojenie rany
1,3%
1,2%
1,2 (0,6-2,1)
Dystocja barkowa
1,0%
0,1%
7,5 (2,3-28,5)
Rodzaj wykorzystywanej krzywej wzrostu nie wpływa na niezgodność. Odstęp czasu pomiędzy badaniem USG a porodem nie ma znaczenia dla zgodności wyników ultrasonograficznych z klinicznymi. Jeśli poród następował w ciągu 7 dni, prawdopodobieństwo wykrycia dużego dziecka wynosiło 15 do 72%, a jeśli poród następował w ciągu 14-21 dni, prawdopodobieństwo wykrycia dużego dziecka wynosiło 39 do 76% [20]. W przypadku cukrzycy wykrywalność płodów makrosomicznych jest lepsza i wynosi od 44 do 81% (dla masy płodu 4000 g). Podobnie w przypadku ciąży przeterminowanej, wykrywalność makrosomii jest wysoka i wynosi 61-63%. Pomiary wysokości dna macicy (chwyty Leopolda) z uwzględnieniem wywiadu położniczego są przydatne w szacowaniu masy płodu. Wywiad u wieloródek i ich doświadczenie z przebytych ciąż ułatwia oszacowanie masy płodu, choć jest metodą najmniej przebadaną. Kliniczna ocena masy płodu pozwala na wykrycie 40-52% płodów o masie ciała powyżej 4000 g dla ogółu populacji, 61% dla ciąż powikłanych cukrzycą i 66-86% dla ciąż trwających powyżej 41 tygodni. Rozpoznanie przez wieloródkę po terminie porodu masy płodu przekraczającej 4000 g wykazuje
56% czułość i 94% specyficzność. Wykrywalność wynosi 70% i porównywalna jest z wartością predykcyjną badania ultrasonograficznego i klinicznego w wykrywaniu dużych płodów po terminie porodu. Gdy podejrzewa się masę płodu przekraczającą 4500 g, szansa, że noworodek urodzi się z taką masą wynosi 12-37%. Chociaż jakość sprzętu i doświadczenie ultrasonograficzne wzrasta, wykrywanie makrosomii płodu nie poprawia się. Stwierdzono znamienną statystycznie korelację między ilością płynu owodniowego w połowie trzeciego trymestru ciąży i urodzeniową masą noworodka. Szacowana masa płodu w USG przekraczająca 71. centyl i jednocześnie AFI (amniotic fluid index) wyższe lub równe 60. centylowi są silnymi predyktorami makrosomii [21]. Postępowanie Przy podejrzeniu makrosomii istnieją trzy sposoby postępowania: indukcja porodu, planowe cięcie cesarskie i postępowanie wyczekujące [22-24]. Aby uniknąć powikłań związanych z makrosomią, rozsądna wydawałaby się interwencja w postaci indukcji porodu bądź cesarskiego cięcia.
120
J. Zaręba-Szczudlik, E. Romejko, S. Ahmed Tabela 4. Przebieg porodu i stan noworodka o masie urodzeniowej powyżej 4500 g [25] Poród spontaniczny 2371 (70,6%)
Poród indukowany 778 (23,2%)
Planowe cięcie cesarskie 207 (6,2%)
4630 (4500-5960)
4645 (4500-5940)
4670 (4500-5980)
Stan po cięciu cesarskim
142 (6%)
55 (7,1%)
125 (60,4%)
Makrosomia w wywiadzie
151 (6,4%)
61 (7,8%)
35 (16,9%)
Przedłużony II okres porodu > 2 h
236 (10%)
82 (10,5%)
Cięcie cesarskie ze wskazań nagłych
311 (13,1%)
199 (26,6%)
Poród zabiegowy
Charakterystyka Masa urodzeniowa
258 (10,9%)
96 (12,3%)
Krwotok poporodowy $1000 ml
21 (0,9%)
12 (1,5%)
5 (2,4%)
5 min Apgar < 7
44 (1,9%)
17 (2,2%)
3 (1,4%)
pH płodu < 7,1
27 (1,1%)
28 (2,6%)
5 (2,4%) 10 (4,8%)
Zielone wody płodowe
277 (11,7%)
83 (10,7%)
Dystocja barkowa
237 (10%)
73 (9,4%)
Złamanie obojczyka
87 (3,7%)
18 (2,3%)
Porażenie splotu barkowego
71 (3,0%)
23 (3,0%)
Tabela 5. Częstość cięć cesarskich przy postępowaniu wyczekującym i indukcji porodu przy podejrzeniu makrosomii płodu [22] Autor
Rok
Obserwacyjne – suma
Postępowanie wyczekujące
Indukcja porodu
Iloraz szans (95% CI)
[%]
214/2540 (8,4)
149/898 (16,6)
0,39 (0,3; 0,5)
Baars
1984
7/281 (2,5)
12/275 (4,4)
0,56 (0,22; 1,44)
6,6
Johansen
1987
25/403 (6,2)
10/74 (13,5)
0,42 (0,19; 0,92)
8,8
Delpapa
1991
30/106 (28,3)
18/56 (31,1)
0,83 (0,41; 1,68)
9,5
Larsen
1991
25/630 (4,0)
26/208 (12,5)
0,29 (0,16; 0,51)
20,9
Combs
1993
36/115 (31,3)
25/44 (56,8)
0,35 (0,17; 0,71)
13,8
Diani
1995
47/432 (10,90
6/25 (24,0)
0,39 (0,15; 1,02)
5,6
Friesen
1995
14/140 (10,0)
11/46 (23,9)
0,35 (0,15; 0,85)
8,3
Leaphart
1997
9/53 (17,0)
19/53 (35,8)
0,37 (0,15; 0,91)
8,8
Wojtasińska
2000
17,7
Randomizowane – suma
21/380 (5,5)
22/117 (18,8)
0,25 (0,13; 0,48)
38/160 (23,7)
32/153 (20,9)
1,17 (0,69; 2,01)
Tey
1995
8/21 (38,1)
6/19 (31,6)
1,33(0,36; 4,93)
15,8
Gonen
1997
30/139 (21,6)
26/134 (19,4)
1,14 (0,63; 2,06)
84,2
Tabela 6. Częstość porodów zabiegowych przy postępowaniu wyczekującym i indukcji porodu przy podejrzeniu makrosomii płodu [22] Autor
Rok
Obserwacyjne – suma
Postępowanie wyczekujące
Indukcja porodu
Iloraz szans (95% CI)
213/2400 (8,9)
88/852 (10,3)
0,89 (0,68; 1,17)
[%]
Baars
1984
16/281 (5,7)
16/275 (5,8)
0,98 (0,48; 1,99)
14,0
Johansen
1987
51/403 (12,7)
8/74 (10,8)
1,19 (0,54; 2,63)
10,7
Delpapa
1991
27/106 (25,5)
7/56 (12,5)
2,39 (0,97; 5,91)
63
Larsen
1991
49/630 (7,8)
27/208 (13,0)
0,56 (0,34; 0,93)
34,4
Combs
1993
22/115 (19,1)
9/44 (20,4)
0,92 (0,39; 2,19)
9,7
Diani
1995
7/432 (1,6)
1/25 (4,0)
0,39 (0,05; 3,34)
1,7
Leaphart
1997
7/53 (13,2)
5/53 (9,4)
1,46 (0,43; 4,93)
4,0
Wojtasińska
2000
34/380 (8,9)
15/117 (12,8)
0,67 (0,35; 1,27)
19,2
91/139 (65,5))
91/134 (67,9)
1,02 (0,5; 2,08)
91/139 (65,5))
91/134 (67,9)
1,02 (0,5; 2,08)
Randomizowane – suma Gonen
1997
100
121
Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznanie i postępowanie Tabela 7. Częstość dystocji barkowej przy postępowaniu wyczekującym i indukcji porodu przy podejrzeniu makrosomii płodu [22] Autor
Rok
Obserwacyjne – suma
Postępowanie wyczekujące
Indukcja porodu
Iloraz szans (95% CI)
73/1213 (6,0)
26/365 (7,1)
0,81 (0,5; 1,31)
[%]
Laren
1991
5/605 (0,8)
4/182 (2,2)
0,37 (0,1; 1,4)
17,0
Friesen
1995
16/126 (12,7)
5/35 (14,3)
0,87 (0,3; 2,58)
19,1
Combs
1993
2/79 (2,5)
1/19 (5,3)
0,47 (0,04; 44)
4,4
Lephart
1997
5/44 (11,5)
2/34 (5,9)
2,05(0,37; 11,29)
5,6
Wojtasińska
2000
45/359 (12,5)
14/95 (14,7)
0,83(0,43; 1,58)
54,0
9/10 (5,6)
9/153 (5,9)
0,93 (0,35; 2,46)
Randomizowane – suma They
1995
3/21 (14,3)
4/19 (21,0)
0,62 (0,12; 3,24)
42,5
Gonen
1997
6/139 (4,3)
5/134 (3,7)
1,16 (0,35; 3,91)
57,5
Tabela 8. Punktacja w skali Apgar poniżej 7 punktów w 5. minucie przy postępowaniu wyczekującym i indukcji porodu przy podejrzeniu makrosomii płodu [22] Autor
Rok
Obserwacyjne – suma
Postępowanie wyczekujące
Indukcja porodu
Iloraz szans (95% CI)
28/1553 (1,8)
8/445 (1,7)
0,65 (0,30; 1,42)
[%]
Johansen
1987
20/403 (5,0)
3/74 (4,1)
1,24 (0,36; 4,27)
34,6
Laren
1991
1/630 (0,2)
1/208 (0,5)
0,33 (0,002; 5,28)
10,8
Freisen
1995
2/140 (1,4)
4/46 (8,7)
0,15 (0,03; 0,86)
42,7
Wojtasińska
2000
5/380 (1,8)
1/117 (0,8)
1,01 (0,12; 8,71)
11,9
Randomizowane badania i przegląd piśmiennictwa nie wykazują przewagi indukcji nad postępowaniem wyczekującym w makrosomii płodu w: C zmniejszeniu odsetka cięć cesarskich, C zmniejszeniu częstości porodów operacyjnych drogą pochwową, C zmniejszeniu ryzyka wystąpienia dystocji barkowej, C zmniejszeniu odsetka dzieci urodzonych w gorszym stanie. Oszacowano, że aby zapobiec jednemu trwałemu urazowi płodu w przypadku podejrzenia makrosomii płodu u kobiety z prawidłową tolerancją glukozy, należałoby wykonać ponad 3600 cięć cesarskich. Raio i wsp. [25] analizowali 3356 przypadków porodów płodów o masie urodzeniowej powyżej 4500 g, w donoszonej ciąży pojedynczej, przy położeniu płodu podłużnym główkowym. Poród samoistny odbył się w 70,6% przypadków, indukowany w 23,2% przypadków, zaś planowe cięcie cesarskie w 6,2% przypadków. Wśród osób zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego w 60,4% przypadków były pacjentki po przebytym cięciu cesarskim. Jednocześnie w 16,9% planowych cięć występowała makrosomia płodu w wywiadzie, co stanowi dwukrotnie więcej w porównaniu z porodami spontanicznymi i indu-
kowanymi. Odsetek dzieci urodzonych z pH poniżej 7,1 był dwukrotnie większy w przypadku porodów indukowanych i planowych cięć cesarskich (tabela 4). Sanchez-Ramoz i wsp. [22] dokonali analizy prac obserwacyjnych i randomizowanych, które dotyczyły wyników postępowania wyczekującego lub indukcji porodu przy podejrzeniu makrosomii płodu. Częstość ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego różniła się w zależności od autorów prac obserwacyjnych od 2,5 do 31% przy postępowaniu wyczekującym oraz od 4,4 do 56,8% przy zastosowaniu indukcji porodu. W sumie w badaniach obserwacyjnych cięcie cesarskie wykonano w 8,4% przypadków przy postępowaniu wyczekującym i 16,6% przypadków przy indukcji porodu. Jednakże biorąc pod uwagę badania randomizowane można powiedzieć, że niezależnie od sposobu porodu częstość wykonanych cięć cesarskich jest podobna (tabela 5). Biorąc pod uwagę częstość porodów zabiegowych drogą pochwową można wywnioskować, że w przypadku postępowania wyczekującego jest ich nieco mniej: w pracach obserwacyjnych 8,9% vs 10,3%, w pracach randomizowanych 65,5 vs 67,8% (tabela 6). Częstość występowania dystocji barkowej była nieznacznie niższa przy postępowaniu wyczekującym 6,0 % vs
122
J. Zaręba-Szczudlik, E. Romejko, S. Ahmed
7,1% z prac obserwacyjnych, ale w pracach randomizowanych prawie jednakowa bez względu na to, czy poród rozpoczął się sam czy był indukowany (5,6 vs 5,9%) (tabela 7). Odsetek noworodków urodzonych w stanie ogólnym średnim lub ciężkim (poniżej 7 punktów w skali Apgar) był podobny w obu grupach: 1,8 vs 1,7% (tabela 8). Dla ciąży niepowikłanej istnieją wystarczające dowody, że podejrzenie makrosomii nie jest wskazaniem do indukcji porodu lub pierwotnego cięcia cesarskiego. Jednakże w ciążach powikłanych cukrzycą, po uprzednim cięciu cesarskim lub po przebytej dystocji barkowej, poród płodu makrosomicznego zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań.
Podsumowanie Według zaleceń American College of Obstetricians and Gynecologists elektywne cięcie cesarskie powinno być wykonane, gdy szacowana ultrasonograficznie masa płodu wynosi 5000 g lub więcej u pacjentek zdrowych i 4500 g lub więcej u pacjentek obciążonych cukrzycą. Polscy eksperci podczas zjazdu w Tychach w 2007 roku ustalili polskie wytyczne dotyczące wykonywania cięcia cesarskiego przy podejrzeniu makrosomii. Według tych wytycznych cięcie cesarskie powinno być wykonane, jeżeli szacowana masa płodu wynosi 4500 g lub więcej u pacjentek zdrowych, 4200 g lub więcej u pacjentek z cukrzycą oraz gdy różnica pomiędzy obwodem brzuszka i główki płodu wynosi 4 cm lub więcej na korzyść brzuszka.
Piśmiennictwo
[9] Dildy G.A., Jackson G.M., Fowers G.K. et al. (1996) Very advanced maternal age: pregnancy after age 45. Am. J. Obstet. Gynecol. 175: 668-674. [10] Malinowska-Polubiec A., Zaręba-Szczudlik J., Świetlik A. et al. (2004) Przebieg ciąży i porodu u matek dzieci z LGA (large for-gestational-age). Gin. Pol. 75, supl. 2: 216-221. [11] Romejko E., Zaręba-Szczudlik J., Maksym K., Czajkowski K. (2007) Wrodzony hiperinsulinizm jako czynnik ryzyka dystocji barkowej – opis przypadku klinicznego. Gin. Pol. 78, supl. 1: 72-74. [12] Sukran P.J., Hsiech C.C., Johanson A.L.V. et al. (2004) Reasons for increasing trends in large for gestational age births. Obstet. Gynecol. 104: 720-726. [13] Zhang X., Decker A., Platt R.W., Kramer M.S. (2008) How big is big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. Am. J. Obstet. Gynecol. 198: 517.e1-517.e6. [14] Iffy L., Brimacombe M., Apuzzio J.J. et al. (2007) The risk
of shoulder dystocia related with permanent fetal injury in relation to birth weight. Eur. J. Obstet. Gynecol. 136:
53-60. [15] Gudmundsson S., Henningsson A.C., Lindqvist P. (2005) Correlation of birth injury with maternal height and birthweight. Int. J. Obstet. Gynecol. 112: 764-767. [16] Magann E.F., Evans S., Hutchinson M. et al. (2005) Postpar-
tum hemorrhage after cesarean delivery: an analysis of risk factors. Southern Med. J. 98: 681-685. [17] Gregory K.D., Henry O.A., Ramicone E.R. et al. (1998) Maternal and infant complications in high and normal weight infants by method of delivery. Obstet. Gynecol. 92: 507-
513. [18] Sokol R.J., Chik L., Dombrowski M.P., Zador I.E. (2000) Cor-
rectly identifying the macrosomic fetus: improving ultrasonography-based prediction. Am. J. Obstet. Gynecol. 182:
1489-1495. [19] Abramowicz J.S., Rana S., Abramowicz S. (2005) Fetal cheekto-cheek diameter in the prediction of mode of delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 192: 1205-1213. [20] Blackwell S.C., Refuerzo J., Chadha R., Carreno C.A. (2009)
Overestimation of fetal weight by ultrasound: does it influence the likelihood of cesarean delivery for labor arrest. Am.
[1] Bręborowicz G. (2000) Ciąża wysokiego ryzyka, OWN, Poznań. [2] Pietrzak Z., Krasomski G. (2007) Centyle masy urodzeniowej
J. Obstet. Gynecol. 200: 340.e1-340.e3. [21] Hackmon R., Bornstein E., Ferber A. et al. (2007) Combined
[3] Stotland N.E., Caughey A.B., Bred E.M., Escober G.J. (2004)
Gynecol. 196: 333.e1-333.e4. [22] Sanchez-Ramos L., Bernstein S., Kaunitz A.M. (2002) Expec-
noworodków urodzonych między 24 a 42 tygodniem ciąży jako narzędzie do przewidywania makrosomii płodu w ciążach jedonopłodowych. Gin. Pol. 78, supl(1): 9-14.
Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia. Int. J. Gynaecol. Obstet. 87(3): 220-226. [4] Goodall P.T., Ahn J.T., Chapa J.B., Hibbard J.U. (2005) Obesity as a risk factor for failed trial of labor in patients with previous cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 192:
1423-1426. [5] Bérard J., Dufour P., Vinatier D. et al. (1998) Fetal macroso-
mia: risk factors and outcome. A study of the outcome concerning 100 cases > 4500 g. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. 77: 51-59. [6] Jolly M.C., Sebire N.J., Harris J.P. et al. (2003) Risks factors
for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350,311 pregnacies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
111: 9-14. [7] Mahony R., Walsh C., Foley M.E. et al. (2006) Outcome of se-
cond delivery after prior macrosomic infant in women with normal glucose tolerance. Obstet. Gynecol. 107: 857-862.
[8] Babinszki A., Kerenyi T., Torok O., Grazi V., Lapinski R.H., Berkowicz R.L. (1999) Perinatal outcome in grand and greatgrand multiparity: effects of parity on obstetric risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 181: 669-674.
analysis with amniotic fluid index and estimated fetal weight for prediction of severe macrosomia at birth. Am. J. Obstet.
tant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: A systematic review. Obstet. Gynecol. 100:
997-1002. [23] Steer P. (2004) The management of large and small for gestational age fetuses. Semin. Perinatol. 28: 59-66. [24] Conway D.L. (2002) Delivery of the macrosomic infant: cesarean section versus vaginal delivery. Semin. Perinatol. 26: 225-231. [25] Raio L., Ghezzi F., Di Naro E. et al. (2002) Perinatal outcome
of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 109: 160165.
J Julia Zaręba-Szczudlik II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 00-315 Warszawa, ul. Karowa 2 e-mail:
[email protected]
Makrosomia płodu jako problem kliniczny – rozpoznanie i postępowanie
123
Fetal macrosomia as a clinical problem – recognition and management The article undertakes the problem of macrosomic babies. The prevalence of macrosomia increases in 21th century. The article presents the possible reasons. The definition of this status is different in many countries. There are many ways of recognition but still not exact enough. The management of this status differs in the obstetric departments. The aim of undertaken procedures such as labour induction or elective cesarean section, is to prevent maternal and fetal complications. Key words: fetal macrosomia, labour induction, cesarean section
