Modulo di trasmissione della Dichiarazione Conformità

U.S.L. DELLA VALLE D'AOSTA SERVIZIO DI PREVENZIONE E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO Regione Amérique n. 7/L 11020 QUART (AO)

OGGETTO: MODULO DI TRASMISSIONE DELLA 

DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ PER LA MESSA IN SERVIZIO DELL’IMPIANTO (Art. 2, comma 2 e Art. 5, comma 3 del DPR 22 ottobre 2001, n. 462):

 DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA DELL’ARTE (Art. 7, D.M. 22 gennaio 2008 n. 37)

DELL’IMPIANTO

ALLA

REGOLA

Relativa ad un impianto 

DI TERRA



DI PROTEZIONE DALLE SCARICHE ATMOSFERICHE



ELETTRICO IN LUOGO CON PERICOLO DI ESPLOSIONE

Il sottoscritto …………………………………………….in qualità di ……………………………..….…... della Ditta …………………………………..……….. con sede sociale in …………….…………………. via ………………………………………..………..……….. c.a.p. ……..…….….. telefono ……………… codice ISTAT (*) …………..………………………………………………………………………………… denominazione attività (*) ………………………………………………………….……………….…..… (*) Trascrivere il codice e la denominazione dell’attività economica desunti dall’iscrizione alla Camera di Commercio

n° addetti ………..……………………………………………………………………………………..…….. sottoposto agli obblighi del D.P.R. 462/2001 (artt.2.2 e 5.3) per la presenza di personale subordinato, trasmette la dichiarazione di conformità dell’impianto in oggetto realizzato presso: cantiere - data presumibile chiusura: ……………….. ambulatorio medico centro estetico stabilimento industriale - Tipo attività……...……...… attività commerciale luogo a maggior rischio in caso d’incendio - Tipo di attività ……………………………...…………. terziario -Tipo di attività……...…….……...……...……...

ospedale e case di cura ambulatorio veterinario edificio scolastico locale di pubblico spettacolo attività agricola luogo con pericolo di esplosione (allegare la documentazione in merito) illuminazione pubblica

altro: specificare tipo di attività:……………………………………………………………………..……..

ubicato in ……………………. via ………...…………………………………………. c.a.p. ………………. impianto installato/verificato dalla Ditta ……………………………………………….. con sede in ……………………………………...via ……………………………………………….. c.a.p ……………… Il sottoscritto dichiara inoltre che l'ambiente in cui è installato l’impianto: 

è ordinario

(verifica quinquennale)



non è ordinario (verifica biennale)

Dichiara che l’impianto  è soggetto  non è soggetto all’obbligo di progetto ai sensi del Decreto 22.01.2008 n. 37 e che la documentazione tecnica di calcolo e gli allegati obbligatori alla dichiarazione di conformità, rilasciata dalla ditta installatrice secondo il modello di cui all’articolo 7 (allegato II) del Decreto 22.01.2008 n. 37 (progetto, tipologia dei materiali, schemi impianti, ecc.), sono conservati presso il luogo di installazione allegati

Verifica impianto protezione contro i fulmini a) Parafulmini ad asta si [__] no [__] n b) Parafulmini a gabbia si [__] no [__] n.°_____ N1 superficie protetta ________mq _______ N2 superficie. ________mq. c) Strutture, recipienti e serbatoi metallici per i quali chiede la verifica dell’impianto di protezione si [__] no [__] n.° ______ d) Capannoni metallici per i quali si richiede la verifica dell’impianto di protezione si [__] no [__] n.° ______ e) Per cantieri edili indicare il numero di strutture metalliche per le quali si chiede la verifica dell’impianto di protezione dai fulmini n.° ______

Tipo di alimentazione:  Dalla rete B.T. __________  Media tensione __________  Alta tensione __________  Imp. di produzione autonoma Potenza installata kW ___________ N° Cabine di trasformazione ______ N° Dispersori _________________

N.B. Barrare le caselle che interessano [__]

Si ricorda che la Dichiarazione di Conformità deve essere inoltrata anche all’INAIL - Sede Regionale della Valle d’Aosta – Corso Padre Lorenzo n. 18 – 11100 Aosta. Detto Ente ha predisposto un proprio modello.

Data …………………

Timbro e firma del datore di lavoro ………………………………..…….