Nagłe przypadki na sali porodowej Dystocja barkowa
Agnieszka Herzig
1
Dystocja barkowa – definicje
(nie istnieje żadna jednolita definicja) • „sticky shoulder” - uwięzinięte barki stan w którym urodzenie barków związane jest z dużym wysiłkiem matki i położnej ale następuje przy następnym skurczu macicy • łagodne – barki nie rodzą się przy następnych 2 skurczach • umiarkowane – barki nie rodzą się przy następnych 3 skurczach • ciężkie – wszystko ponad to
Agnieszka Herzig
2
Dystocja barkowa – definicje •
brak następującej w krótkim czasie po urodzeniu główki jej biernej rotacji lub w wyniku obniżania główki nierodzenie się barków • zatrzymanie akcji porodowej w drugim okresie porodu w wyniku nieprawidłowego wstawienia się barków we wchód miednicy
Agnieszka Herzig
3
Agnieszka Herzig
4
Dystocja barkowa • wysoka - obustronna – bark górny klinuje się powyżej spojenia łonowego a dolny nie osiąga zagłębienia kości krzyżowej - jednostronna – bark górny klinuje się powyżej spojenia łonowego i nie dochodzi do fizjoliogicznego wstawiania się barków do wchodu miednicy (najczęściej występująca forma dystocji barkowej) Agnieszka Herzig
5
Agnieszka Herzig
6
Dystocja barkowa •
niska dochodzi do niskiego stania barków w wymiarze poprzecznym wychodu miednicy
• „prawdziwa” jeżeli całemu zespołowi „ pot płynie po plecach”
Agnieszka Herzig
7
Dystocja barkowa – częstość i przyczyny występowania • w zależności od definicji od 0,1 – 0,6 % wszystkich porodów • w odniesieniu do masy ciała dziecka •
-
ponad 4000 – 4500 gr 8 – 10% ponad 4500gr 20 – 30% przy 5000gr 40%
duże prawdopodobieństwo wystąpienia w przypadku tzw. triady
- makrosomia dziecka (dzieci z wagą ponad 4000gr) - cukrzycy ciążowej kobiety (częstość wystąpienia dystokii wzrasta 13 – 30%) - wysokiej nadwadze kobiety
ciąża przeterminowana przedlużony drugi okres porodu porody wzniecane/indukowane,podawanie wlewu z oksytocyną porody operacyjne (próżniociag,kleszcze) kobiety krótkiej postury zbyt szybkie aktywne parcie u wieloródek (bez uwzględnienia całkowitej rotacji główki ) starsze rodzące duże prawdopodobieństwo powtórzenia sie komplikacji w kolejnych porodach 10 – 15% - zalecane wykonanie cięcia cesarskiego porody chłopców
Agnieszka Herzig
9
Dystocja barkowa – profilaktyka • dostępny plan postępowania umieszczony na sali porodowej • ćwiczenia na fantomie • dokładna dokumentacja
Agnieszka Herzig
10
Dystocja barkowa rozpoznanie • po urodzeniu główki wygląda ona jak wciśnięta w krocze • przy kolejnej próbie parcia pojawia sie tzw. „turtle sign” – cofanie się główki • wyczuwanie przez powłoki brzuszne górnego barku dziecka • górny bark jest zaklinowany nad spojeniem łonowym
Agnieszka Herzig
11
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • Zachowanie spokoju!!! Postępowanie bez paniki!!! • Zorganizowanie pomocy:
• • • • •
-
zawiadomienie i sprowadzenie doświadczonego położnika sprowadzenie drugiej położnej sprowadzenie anestezjologa sprowadzenie pediatry
zaprzestanie prób wytaczania główki odłączenie wlewu z oksytocyny jeżeli był podawany w żadnym wypadku nie wykonywanie zabiegu Kristella zastosowanie tokolizy opróżnienie pęcherza moczowego przez zcewnikowanie
Agnieszka Herzig
12
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej Z powodu zaklinowania barków może dojść do zagrożenia dziecka w postaci niedotlenienia. Stopień niedotlenienia jest zależny od CZASU jaki upłynie, i od stopnia zaopatrzenia płodu w tlen przy minimalnej wydolności przepływów w łożysku. Możliwie sprawne i oszczędzające wydobycie dziecka zmniejsza zagrożenie wystąpienia asfiksji. Poprzedzająca w trakcie porodu asfiksja musi być brana pod uwage. W takim przypadku Ph- krwi spada o 0.04/min. Zabiegi uwolnienia barków i urodzenia dziecka naogół trwają 2-6 minut - w takim przypadku dziecko nie jest narażone na trwałe uszkodzenia neurologiczne Przesadzony niepokój zwieksza ryzyko jatrogennego uszkodzenia obojczyka aż do jego złamania lub uszkodzenia/przerwania splotów nerwowych
Agnieszka Herzig
13
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • Chwyt Mc Robertsa Parokrotne wyprostowanie i uniesienie z maksymalną siłą kończyn dolnych kobiety aż na brzuch sprawia, że zmienia się kąt nachylenia miednicy w stosunku do kręgosłupa – „knee behind the ears” W 40% przypadków pozwala na uwolnienie barków
Agnieszka Herzig
14
Pozycja McRobertsa McRobertsa
Agnieszka Herzig
15
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • ucisk nad spojeniem łonowym od strony grzbietu płodu w celu ułatwienia samoistnego rotowania barków „suprasymphysären Druck”(określenie niem.) • wykonanie nacięcia krocza lub jego powiekszenie Agnieszka Herzig
16
Pozycja McRobertsa z rownóczesnym uciskiem nad spojeniem łonowym
Agnieszka Herzig
17
Praktyka postępowania w przypadku wystapienia dystocji barkowej • Polecana w angielskich i niemieckich zródłach i z powodzeniem stosowana metoda – Gaskin (Ina May Gaskin) W sytuacji kiedy, tak kobieta jak i dziecko są w dobrym stanie - zmiana pozycji na kolankowo-łokciową. Możliwość wykonania w tej pozycji zabiegu Woodsa jest łatwiejsza, też bez wykonania nacięcia krocza zwłaszcza w przypadku dystocji wysokiej http://www.inamay.com/archive/gaskin_maneuver.php
Agnieszka Herzig
18
Pozycja kolankowo-łokciowa
Agnieszka Herzig
19
Praktyka postępowania w przypadku wystapienia dystokii barkowej • Zabieg Woodsa
→
Metoda korkociągu - polega na wsunieciu dwóch palców środkowego i wskazującego od strony klatki piersiowej dziecka i przesuwanie barku w bok z równoczesnym zewnętrznym przesuwaniem barku przedniego w przeciwnym kierunku Agnieszka Herzig
20
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystokii barkowej • Uwolnienie tylniego barku wsuniecie ręki od strony brzucha dziecka od strony zagłębienia krzyżowego wydobycie tylniego → ramienia przy równoczesnym maksymalnym odgięciu głowki do góry Ustawienie I – używamy ręki lewej Ustawienie II – używamy ręki prawej
Agnieszka Herzig
21
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • jeżeli wszystkie te zabiegi się nie powiodły mamy do czynienia z dystocją „prawdziwą” • natychmiastowa narkoza z kolejną próbą uwolnienia tylniego barku
Agnieszka Herzig
22
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • Zabieg Zavanellego wykonywany w przypadku żywego dziecka – wsunięcie główki dziecka → z powrotem do pochwy i wykonanie natychmiastowego cięcia cesarskiego
Agnieszka Herzig
23
Praktyka postępowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej • Dokumentacja -
wyjściowy wynik badania wewnętrznego nazwiska poszczególnych lekarzy i położnych, którzy wykonywali kolejne zabiegi chronologia postepowania z dokładnym czasem czas zabiegów zaznaczony na KTG podpisy wszystkich biorących udział w zabiegach i przy nich obecnych w przypadku oddzielnych dokumentacji położnych , lekarzy, anestezjologa, pediatry - ujednolicenie faktów
Agnieszka Herzig
24
Dystocja barkowa - źródła • Standard postępowania używany i opracowany na Sali porodowej szpitala Wilhelminen w Wiedniu • Wykład OA J. Endla dla położnych (materiały u autorki prezentacji) • H. Halle und S. Schmidt prezentacja „Geburtsmedizin” • Zalecenia Niemieckiego Towarzystwa GinekologicznoPołożniczego • Czasopismo dla ginekologów i położników 2005 – Pateisky N Speculum
