Neoplasie del Testicolo

Neoplasie del Testicolo • Cellule germinali: 95% dei tumori deriva dalle cellule spermatogeniche rapidamente proliferanti del testicolo (germ cell tumors) • Cellule interstiziali e stromali di supporto danno origine ai rari tumori della cordoni sessuali stromali (sex-cord stromal tumor) (alcuni sono vere neoplasie, molti sono amartomi, collegate ad altre sindromi cliniche) usualmente

• Tumori altamente maligni, invasivi • Uomini giovani

TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI Lesione in situ IGCNU Tumori di un solo tipo istologico: Seminoma Seminoma variante sinciziotrofoblastica Seminoma spermatocitico Spermatocitico con variante sarcomatosa Carcinoma embrionale Tumore del sacco vitellino (Yolk sac tumor, tumore dei seni endodermici) Corioncarcinoma Teratoma (teratoma maturo, cisti dermoide, teratoma immaturo, teratoma maligno, neuroectodermico) Tumori di più tipi istologici: Tumore misto a cellule germinali Poliembrioma Embrioma diffuso TUMORI STROMALI DEI CORDONI SESSUALI Tumori delle cellule di Leydig Tumori delle cellule del Sertoli Tumori a cellule della granulosa Tumori misti dei cordoni sessuali Tumori non classificati • TUMORI MISTI GERMINALI E DEI CORDONI SESSUALI • TUMORI DELLA RETE TESTIS • LINFOMI PRIMITIVI e METASTATICI

Tumori testicolari: Classificazione

Neoplasie germinali del Testicolo WHO: Classifica i tumori per somiglianza morfologica • Seminoma: ricorda cellule gonadiche primitive • Carcinoma embrionale: ricorda le cellule indifferenziate del disco embrionale • Tumore del sacco vitellino: ricorda le strutture del sacco embrionale dei roditori, mesenchima extraembrionario e membrane allantoidee • Teratoma: tessuti somatici misti maturi o immaturi BTT (British Testicular Tumor) Basata sulla erronea convinzione che le neoplasie non seminomatose derivino da tessuti non propriamente localizzati, (gemme tessutali residue)

Tumori testicolari:Istogenesi Derivano tutti, tranne il seminoma spermatocitico, da un precursore comune: (Skakkebaek, carcinoma in situ) • Iniziale proliferazione intra-tubulare di cellule simili al seminoma • Anomalie genetiche: cromosoma 12p (isocromosoma). Delezione del braccio corto del cromosoma 11p • Espressione: fosfatasi alcalina placentare (PLAP TRA-1-60), e glutatione trasferasi (GST isoenzima pi), recettori lectinici.

Tumori testicolari:Istogenesi Il seminoma può essere considerato come il precursore di tutti i tumori della linea germinale • Può sviluppare elementi non seminomatosi (30-40%) dei casi avanzati • Può contenere sinciziotrofoblasti 10%-20% • Cellule del seminoma possono differenziare in cellule epiteliali (ME) • Il contenuto di DNA delle cellule del seminoma è più alto di quello degli altri tumori delle linee germinali (suggerendo una evoluzione per GENE LOSS) Tumori non seminomatosi possono insorgere direttamente dal carcinoma in situ o evolvere da seminomi

Tumori testicolari:Istogenesi ITu YST YST SS

ITu S

rara

S+ AFP

Crescita Invasione GermTrasformazione In situ cell Maligna

P-YST P -T

Trasformazione rara

ITu Troph

S

S+ ECF

EC

EC+ AFP

IT

T

rara rara

ITu EC

S+ STGG

EC+ STGG

Rara

Modello di Srigley di trasformazione del seminoma In situ (IGCNU); AFP: alfa-fetoproteina; CC: corioncarcinoma; EC: carcinoma embrionale; ECF: early carcinomatoso; IT: teratoma immaturo; ITu: intratubulare; P-T: teratoma pediatrico; P-YST: Yolk sac tumor pediatrico; S: seminoma; SS: seminoma spermatocitico; STGC: sinciziotrofoblasto; T: teratoma YST: Yolk cas tumor adulto

CC

Neoplasie del testicolo: epidemiologia Condizione

• • • • •

rischio

Criptorchidismo 3.5-5x Altro tumore testicolare 5 -10x Familiarità (Li-Fraumeni) 5.5x Disgenesia gonadica (presenza di XY) 50x Sindrome di inensibilità androgenica 15x

Neoplasia intratubulare a cellule germinali (in situ, IGCNU) • Proliferazione di cellule maligne miste a normali in alcuni tubuli • Glicogeno + (PAS) • PLAP+(immunoHRP) • DNA tri-ipotetraploide • FORMA invasiva: cromosoma iso 12p

Seminoma • Più comune • Puri 50% • 40 anni Siero Non alfafetoproteina serica, HCG elevata (prognosi), LDH,PLAP, ENS elevata

Macroscopica: Nodulare, giallastro, solo 10% invade le strutture paratesticolari • Rare emorragie,e aree necrotiche

Seminoma Microscopica: Nastri di cellule rotondeggianti, intenso infiltrato linfocitario stromale • Cellule omogenee, chiare, uniformi, cromatina granulare, due nucleoli • Presenza di mitosi anche abbondante Carateri cellulari: glicogeno+, PLAP+, Citocheratina 8,18+, EMA+, vimentina+, NSE, desmoplachina+ DNA: tri- ipotetraploide C-myc, Ras, C-kit PLAP

Seminoma spermatocitico • • • • •

Entità discreta Masson 1946 1-2% dei tumori testicolari Colpisce solamente i testicoli Non è associato con criptorchidismo • Pazienti più vecchi Macroscopica: 3-15 cm di diametro • Zone carnose, mucoidi, friabili, cistiche • Raramente estensione paratesticolare

Seminoma spermatocitico Microscopica: pattern diffuso, con microghiandole e microcisti • Non infiltrato linfoide • Popolazione polimorfa: linfocitica, intermedia, a cellule giganti Caratteri: vimentina-, PLAP-, HCG-, Actina-,CEA-, citocheratina-, DNA: cromosomi filamentosi, iperdiploidia,anepluoidia Diagnosi differenziale: linfoma testicolare

Carcinoma embrionale • Misto,maggioranza dei casi • Differenzia in altre forme di carcinoma testicolare • Esprime SSEA-3, non SSEA-1 piu’ maturo • 30 anni • 30-40% metastatici all’esordio Macroscopica: tumore non circoscritto, aree di necrosi ed emorragia

Carcinoma embrionale Microscopica: nidi coesivi di cellule epiteliali anaplastiche, 1)solido, 2)tubulare, 3)papillare • Foci di necrosi Caratteri: PLAP+patchy, citocheratina+, EMA-, Ki-1-. DNA: indice1.4-1.6, cromosoma iso12p, del 12(q13-q22), N-ras, p53

Tumore del sacco vitellino INFANTILE: 18 mesi • Puro • Rare metastasi, massa non dolente Adulti : 25-30 anni • Misto • Elementi presenti nel 40% dei tumori germinali • Stadio piu’ basso Pattern di crescita per frequenza: microcistico, sinusale endodermico, papillare, mixomatoso, ghiandolare, sarcomatoide, polivescicolare Caratteri: Fp, TR, citocheratina, PLAP, EMADNA: non i(p12), bambini diploide

Teratoma •

Secondo per frequenza nei bambini 14-18% dei casi • 20 mesi, dopo 4 anni raro • Adulti: componente di un tumore misto germinale Istologia: 1)maturo: diametro sotto1 cm, mucoide, cistico e aree solide (tessuti somatici misti, ben differenziati); 2)immaturo: neuroepitelio, blastema, tubuli embrionali. • E’ una neoplasia maligna • Non e’ chiaro se la presenza di atipe possa determinare un grading • Teratomi con componenti a cellule germinali sono più aggressivi TERATOMI MATURI: Trasformazione in carcinoma invasivo adenocarcinoma o carcinoma squamoso TERATOMI IMMATURI: Trasformazione in sarcoma della componente stromale • vengono diagnosticati e stadiati come tumore del tipo cellulare trasformato, rabdomiosarcoma, tumore di wilm’s, tumore neuroectodermico

Corioncarcinoma •

Rara componente dei tumori misti germinali • Puro rarissimo 0.3% • Metastatico alla diagnosi • Primario spesso occulto • Metastasi polmonari, cerebrali, intestinali • 20-30 anni Macroscopica: testicolo di dimensioni normali, emorragico e necrotico, con cicatrici Microscopica: cellule mononucleate chiare o poco eosinifile (citotrofoblasti) e cellule multinucleate con nuclei degenerati (sinciziotrofoblasti) • Simili a villi immaturi placentari Caratteri: nei sinciziotrofoblasti: HCG+, beta1glicoproteina, lattogeno placentare, citocheratina+, EMA+

Tumori misti germinali del testicolo • Composti da più di un tipo delle cellule germinali già descritte • Classificati sempre come non seminomatosi • 1/3 delle neoplasie testicolari • Combinazioni piùcomuni includono teratoma e carcinoma embrionale • Teratoma e seminoma

Stadiazione dei tumori testicolari • Boden e Gibb: 1° Localizzato: limitato al testicolo 2° Disseminazione precoce: linfonodiretroperitoneali 3° Disseminazione avanzata:coinvolgimento sopradiaframmatico La disseminazione retroperitoneale deve essere suddivisa in ulteriori stadi clinicamente significativi?

TNM dei tumori testicolari TMN sec UICC (International Union against Cancer) T0- Mancanza di primario apparente T1- Testicolo senza invasione della rete testis T2- Invasione della tonaca albuginea T3- Invasione della rete testis e dell’epididimo T4- Invasione delle corde spermatiche a- corde spermatiche b- scroto N0- linfonodi non coinvolti N1-coinvolgimento dei linfonodi ipsilaterali N2- coinvolgimento dei linfonodi controlaterali o bilaterali addominali ed inguinali N3- linfonodi inguinali palpabili N4-linfonodi juxtaregionali M0- non metastasi distanti M1- metastasi distanti

TNM sec AJICI (System American Joint Commitee) Tx- Sconosciuto T0- Mancanza di primario apparente Tis- Tumore intratubulare T2- Oltre la tunica albuginea o nell’epididimo T3- invasione delle corde spermatiche T4- Scroto

Nx- Stato nodale sconosciuto N0- Non coinvolti N1- Linfonodo singolo 2-5cm N3- ogni linfonodo >5cm Mx- non conosciuto M0- assenza di metastasi M1-metastasi presenti

Stadiazione dei tumori testicolari TMN sec UICC (International Union against Cancer) T0- Mancanza di primario apparente T1- Testicolo senza invasione della rete testis T2- Invasione della tonaca albuginea T3- Invasione della rete testis e dell’epididimo T4- Invasione delle corde spermatiche a- corde spermatiche b- scroto N0- linfonodi non coinvolti N1-coinvolgimento dei linfonodi ipsilaterali N2- coinvolgimento dei linfonodi controlaterali o bilaterali addominali ed inguinali N3- linfonodi inguinali palpabili N4-linfonodi juxtaregionali M0- non metastasi distanti M1- metastasi distanti

STADIO 0 : T1, N0, M0 STADIO I: ogni altro T STADIO II: ogni T, N1-N3, M0 SATDIO III: ogni T, ogni N, M0 SATDIO iV: ogni T, Ogni N, M1

Pattern di metastatizzazione dei tumori a cellule germinali a)

Linfonodi retro-peritoneali a) b) c)

b)

Sedi linfonodali selettive 1. 2. 3. 4. 5. 6.

c)

Seminoma: via linfatica Corioncarcinoma: via ematica Carcinoma embrionale: via linfatica ed ematica

Testicolo destro: LN interaortocavale e paracavale e precavale Testicolo sinistro: LN paraaortici, entro lo spazio definito dal decorso dell’uretere sinistro, vena renale,aorta ed origine della mesenterica inferiore Metastasi soprailari: tardive con primario a destra, precoci con primario a sinistra Bilateralizzazione dei LN Coinvolgimento retrogrado dei LN inguinali (precoce nello scrotale) LN mediastinici, sopraclavicolari, laterocervicali

Ematogene : polmoni, fegato, sistema nervoso centrale

Diagnosi istologica • Il testicolo, completo di tuniche e corde spermatiche deve pervenire a fresco • L’orchiectomia radicale messa in formalina per intero e dissecata solo ore più tardi quando arriva alla patologia, non permette la penetrazione del fissativo oltre le tuniche e spesso i cambiamenti autolitici del tessuto tumorale sono già tali da non permettere una diagnosi (meglio che gli urologi diano un taglio completo al pezzo operatorio se non può giungere a fresco)

Diagnosi istologica • Orchiectomia radicale: testicolo, tunica vaginale, una porzione delle corde spermatiche • Peso, misura delle tre dimensioni, e lunghezza delle corde spermatiche • Incisione della tunica vaginale, descrizione delle anomalie, misura dell’eventuale liquido contenuto, palpazione della tunica per l’individuazione di infiltrazioni neoplastiche • Testicolo suddiviso per l’asse attraverso l’ilo e fotografato • Tessuto fresco neoplastico preservato e congelato per studi di genetica, citometria, biologia molecolare • Testicolo sezionato e lasciato fissare in formalina • Dopo fissazione descrizione della lesione e delle eventuali infiltrazioni • Prelievi specifici in ogni area del tumore infiltrazioni, necrosi, emorragia (1 inclusione ogni cm di tumore). Ricerca di elementi non seminomatosi • Parenchima testicolare normale, epididimo, albuginea, cordoni spermatici e limiti di resezione.