nevi melanocitici

XII Convegno Nazionale di Pediatria Roma, 9-11 Maggio 2012 Lesioni cutanee neonatali: tra ansie familiari e diagnostica differenziale

Macchie scure Anna Belloni Fortina

Centro Regionale di Dermatologia Pediatrica

Università degli Studi di Padova

…che cos’è una macchia scura?

Alterazione circoscritta del colore cutaneo (iperpigmentazioine) Non scompare alla digito-vitro-pressione Non è rilevata Non è infiltrata

Alla nascita o nei primi mesi di vita possiamo vedere: • • • •

Nevi melanocitici Nevi di Ito / Ota Incontinentia pigmenti Macchie non neviche – Macchie caffelatte – Macchie mongoliche

..CHE COS’E’ UN NEVO MELANOCITICO? Dal punto di vista clinico nella maggior parte dei casi si presenta come..

macchia, Ipercromica (scura) rotondeggiante o ovalare

Nevo melanocitico Proliferazione benigna di melanociti detti “cellule neviche”

Gli agglomerati o nidi di cellule neviche sono presenti negli strati più profondi dell’epidermide e nel derma e le cellule non hanno dendriti (ad eccezione del nevo blu) I melanociti invece sono normalmente dispersi in singole unità negli strati basali dell’epidermide.

Entrambi i tipi di melanociti producono melanina

J Schaffer. Curr Opin Pediatr 2007; 19:430-440

..CHE COS’E’ UN NEVO MELANOCITICO ? ASPETTI ISTOPATOLOGICI Il quadro microscopico è caratterizzato da alcuni aspetti di riscontro costante La lesione si può disporre in più sedi Intraepidermica

Dermo-epidermica (Nevo composto)

Dermica

NEVI MELANOCITICI CONGENITI •Presenti alla nascita •Visibili entro i primi 7 giorni •(Comparsi entro i primi 2 anni) •1% dei neonati •0,7% degenera in melanoma (+grandi)

ACQUISITI •Compaiono nel corso della vita •Soprattutto in età adolescenziale •Possono modificarsi in seguito a vari stimoli •Il numero di nevi per ciascuno individuo e variabile (media 30)

Nevo melanocitico congenito

……..

nevo melanocitico congenito

Nevi melanocitici congeniti: definizione • Proliferazioni melanocitarie benigne presenti alla nascita • Nevi melanocitici congeniti “tardivi”: – Si rendono evidenti dopo la nascita, fra il primo mese e i 23 anni di vita

• Nevi congeniti-like Rhodes AR. Benign neoplasias and hyperplasias of melanocytes. In: Fitzpatrick TB editors. Dermatology in general medicine. 5th ed.. New York, McGraw-Hill, 1999. Rhodes AR, Albert LS, Weinstock MA. Congenital nevomelanocytic nevi: proportionate area expansion during infancy and early childhood. J Am Acad Dermatol. 1996; 34: 51–62. Slutsky JB et al. Large congenital melanocytic nevi: associated risks and management considerations. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:79-84

Nevi congeniti • Presenti nell’1-6% dei neonati • Classificazione: – Piccoli < 1,5 cm – Medi 1,5 a 20 cm – Grandi > 20 cm (Giganti > 40 cm)

Slutsky JB et al. Large congenital melanocytic nevi: associated risks and management considerations. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:79-84 Turkmen A. et al. Comparison of classification systems for congenital melanocytic nevi.Dermatol Surg. 2010;36:1554-62

Nel neonato Nevo congenito è definito grande se: – > 9 cm in testa – > 6 cm nel corpo Slutsky JB et al. Large congenital melanocytic nevi: associated risks and management considerations. Semin Cutan Med Surg 2010; 29:79-84 Turkmen A. et al. Comparison of classification systems for congenital melanocytic nevi.Dermatol Surg. 2010;36:1554-62

Rischio di melanoma nei nevi congeniti • Nevo gigante: rischio di melanoma = 5% – Metà di questi melanomi compare nei primi 5 anni di vita

• Nevo congenito piccolo/medio: rischio di melanoma 20 cm Nessuna comorbidità associata RMN tronco-encefalica: negativa Tempo di follow up: 2011

Caso clinico 3

Caso clinico 4 • • • • • •

M.M, M, nato il 30/05/08 NCG cuoio capelluto Diametro < 20 cm Nessuna comorbidità associata RMN tronco-encefalica: negativa Tempo di follow up: 2008 2011

Set 2008

Giu 2011

Feb 2009

Nov 2009

Cosa si può dire…… • I nevi al cuoio capelluto non presentano satellitosi e lesioni nodulari e hanno una regressione maggiore • Nei nevi del corpo la peluria tende a ridursi e a schiarirsi • Non sembra esserci relazione con comorbidità • Non ci sono state evoluzioni atipiche e tanto meno melanomi • Alla dermatoscopia sono prevalentemente globulari senza modificazioni del pattern

IPERMELANOSI GENETICHE DERMICHE MACCHIA MONGOLICA lesione pigmentata di colore grigio-bluastro  presente alla nascita frequente nella zona lombo-sacrale tipica dei soggetti di razza asiatica 1% dei caucasici regredisce entro i primi 10 anni ipermelanocitosi dermica

IPERMELANOSI GENETICHE DERMICHE

NEVO DI OTA E DI ITO lesione bluastra localizzata in corrispondenza dell’area di innervazione della 1° e 2° branca del trigemino: OTA. lesione bluastra localizzata in corrispondenza dell’area di innervazione nervo sopraclavicolare posteriore e del nervo brachiale laterale: ITO. presente alla nascita o, più raramente, entro la pubertà. più frequente nel sesso femminile, nei soggetti asiatici o africani. ipermelanocitosi dermica

NEVO DI ITO

NEVO DI ITO

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE MACCHIE CAFFE-LATTE  ipermelaninosi epidermiche  chiazze di colorito omogeneo brunastro a limiti netti, talvolta al limite della visibilità  compaiono ovunque (soprattutto tronco e regione lombare)  possono essere evidenti alla nascita o successivamente  Molto frequenti nella popolazione (circa il

10-15% dei soggetti ne è portatore)

MACCHIE CAFFELATTE – Forma ovale – Bordo liscio o lievemente increspato a tipo “costa della California” – Bordo frastagliato a tipo “costa del Maine” Shah KN. Ped Clin N Am 2010; 1131-53

– diametro > di 5 mm (età prepubere) – diametro > di 15 mm (età post-pubere)

Efelidi

Mastocitoma orticaria pigmentosa

Lentiggini

Macchie caffelatte

Nevo lentigginoso o spilus

Ipercromia postinfiammat.

Nevo melanocitico congenito

Nevo di Becker

Mosaicismo pigmentario

Quando devono preoccupare le

MACCHIE CAFFE-LATTE? QUANDO IN NUMERO MAGGIORE DI 6 POSSONO RIENTRARE IN UNA SINDROME COMPLESSA

SINDROMI

ANOMALIE ASSOCIATE

Macchie caffelatte multiple familiari

Sindromi con macchie caffelatte multiple

Sindrome Legius (NF1-like) Neurofibromatosi 1 e 2

Solo macchie caffelatte e freckling senza altri segni di NF1

(Sindrome di Watson) Sindrome di McCune Albright

stenosi polmonare

Sindrome LEOPARD

Lentiggini, difetti di conduzione cardiaca, ipertelorismo, stenosi pomonare, anomalie genitourinarie, ritardo di crescita e sordità

Sindrome di Noonan

anomalie cardiache congenite bassa statura ipertelorismo deficit intellettivo criptorchidismo

Sindrome di Silver-Russel

emipertrofia corporea dismorfia cranio-facciale ipoplasia del viso

Sindrome di Westerhof-Beemer-Cormane

Ritardo di crescita, ritardo mentale

Sclerosi tuberosa

macule ipopigmentate angiofibromi del volto fibromi periungueali placche a pelle di zigrino tuberi corticali, amartomi retinici rabdomiomi cardiaco angiomiolipomi renale ritardo di crescita in utero eritema teleangectasico fotosensibilità

Sindrome di Bloom

noduli di Lisch gliomi del nervo ottico anomalie scheletriche neoplasie benigne e maligne

osteodistrofia fibrosa disfunzione endocrina con pubertà precoce

Sindrome atassia-teleangectasia

atassia cerebellare infezione recidivanti teleangectasie

Anemia di Fanconi

aplasia midollare neoplasie maligne

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE NEUROFIBROMATOSI

NF 1 o Malattia di Von Recklinghausen: Più comune Chiazze caffèlatte, neurofibromi etc… Il gene NF1 è localizzato sul cromosoma 17 e codifica per la “neurofibromina” NF 2 o BANF (Bilateral Acoustic Neurofibroma): Schwannomi (neurinoma dell’acustico) bilaterali, meningiomi o altri tumori del SN Il gene NF2 è localizzato sul cromosoma 22 e codifica per la “merlina” o “schwannomina”

NEUROFIBROMATOSI 1

MACCHIE CAFFE’-LATTE

NEUROFIBROMATOSI 1 DIAGNOSI DI NEUROFIBROMATOSI 1 ALMENO 2 O PIU’ DEI SEGUENTI CRITERI

Macchie caffèlatte

6 o più

di diametro > di 5 mm (età prepubere) di diametro > di 15 mm (età post-pubere)

2 o più Neurofibromi cutanei Freckling ascellari o inguinali Glioma del nervo ottico Noduli di Lisch 2 o più Lesioni ossee Displasia dello sfenoide Assottigliamento della corticale delle ossa lunghe con o senza pseudoartrosi Parente di primo grado affetto da NF1

NEUROFIBROMATOSI 1

FRECKLING ASCELLARE O INGUINALE

NEUROFIBROMATOSI 1

compaiono alla nascita o successivamente (più frequente) ovunque (soprattutto areola e capezzolo nella donna) possono dare complicazioni se presenti in alcune sedi (cavo orale, faringe, regioni paraspinali, visceri) tendono ad aumentare nel tempo e ad ingrandirsi Neurofibromi plessiformi Neurofibromi sottocutanei Neurofibromi cutanei a cupola

NEUROFIBROMI

NEUROFIBROMATOSI 1

amartomi pigmentati dell’iride asintomatici visibili con lampada a fessura presenti nel 100% degli adulti NODULI DI LISCH

Sindrome Mc Cune-Albright • Displasia fibrosa poliostotica (sost. di t. osseo con t. fibroso) • Macchie caffelatte • Pseudopubertà precoce • • •

Dgn: estradiolo >, rx scheletro, TC cranio e studio del gene F:M=3:2 gene GNSA1 (mutazione somatico post-zigotica)

Mutazione del codone 201 nell’esone 8 che codifica per la subunità alfa della proteina Gs (agisce come mediatore di molti ormoni: LH, FSH, GHRH, ACTH, CRF, TSH, vasopressina, catecolamine, glucagone, PTH, calcitonina)

Sindrome Mc Cune-Albright

SINDROME LEOPARD L entigines multiple E lectrocardiographic conduction defects O cular hypertelorism P ulmonary stenosis A bnormalities of genitalia R etardation of growth D eafness sensorineural Altre anomalie cutanee

Anomalie cardiache

macchie caffè-latte (possono precedere le lentiggini)

>80% cardiomiopatia ipertrofica (può precedere le lentiggini)

La diagnosi può essere posta: 1- presenza di lentiggini multiple e almeno due altre anomalie 2- assenza di lentiggini in presenza di almeno tre altre anomalie e un parente di primo grado affetto

SINDROME LEOPARD Nei PRIMI MESI di vita….?

TRIADE SOSPETTA:

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

DISMORFISMO FACCIALE MACCHIE CAFFE’-LATTE Digilio et al. Am J Med Genet, 2006

Sindrome di Noonan • anomalie cardiache congenite • bassa statura • ipertelorismo • deficit intellettivo • criptorchidismo • Macchie caffelatte

Sindrome Silver-Russel • • • • • • •

• • • • • • • •

Braccia e gambe di lunghezza diversa; Macchie caffelatte; Curvatura del mignolo verso l’anulare; Età ossea ritardata; Mancata crescita; Malattia da reflusso gastroesofageo; Problemi ai reni, come ad esempio rene a ferro di cavallo, idronefrosi, valvole uretrali posteriori o acidosi tubulare renale; Basso peso alla nascita; Larghezza anormale della testa; Scarsa crescita; Braccia corte; Bassa statura; Dita dei piedi corte e tozze; Gonfiore dell’esofago; Fronte ampia con un viso piccolo di forma triangolare e piccolo con mento stretto.

Sindrome Silver-Russel

Sindrome di Westerhof-Beemer-Cormane descritta nel 1978 (Arch. Dermatol.)

“Hereditary congenital hypopigmented and hyperpigmented macules” Macchie ipopigmentate e iperpigmentate, in 3 generazioni della stessa famiglia, associate a ritardo di crescita e ritardo mentale

Sindrome di Bloom • Macchie iperpigmentate e telangiectasie dopo esposizione al sole (braccia e gambe) • Orecchie prominenti • Viso lungo e stretto • Bassa statura • Ritardo mentale • BPCO • Diabete • Immunodeficienza Mutazione del gene BLM (locus 15q26,1) che codifica per la proteina (BMN), una DNA elicasi che svolge la doppia elica per la replicazione. BMN stabilizza il processo di svolgimento , se mutante provoca errori di copiatura.

Sclerosi tuberosa

Macchie caffelatte < 3 e non presenza di altri segni: nessuna indagine > 6…….. NF1 (più frequente) Grandi e lungo un segmento con dismorfismo facciale o altre anomalie cutanee o ossee….. •Legius (NF1 like) •McCune-Albright •Noonan • VAL. NEUROLOGICA

RICERCA DI ALTRI SEGNI E DI FAMILIARITA’

VAL. OCULISTICA VAL. ORTOPEDICA

CONSULENZA GENETICA

IPERMELANOSI GENETICHE DERMICHE INCONTINENTIA PIGMENTI Genodermatosi caratterizzata dal coinvolgimento di organi e tessuti di origine ECTODERMICA a trasmissione X-linked dominante FASE BOLLOSA (periodo neonatale)

FASE PAPULO-CHERATOSICA (2°-6° mese)

FASE PIGMENTATA (dal 6° mese)

FASE ATROFICA (età adulta)

FASE BOLLOSA

INCONTINENTIA PIGMENTI macule ardesia distribuite tipicamente a spruzzo, come disegnate da un getto d’acqua, secondo le linee di Blaschko incontinentia pigmentaria: perdita di pigmento melanico da parte dei melanociti epidermici che si accumula nel derma superficiale o all’interno dei macrofagi (melanofagi)

FASE PIGMENTATA

LESIONE CUTANEA SOSPETTA PER INCONTINENTIA PIGMENTI..

VAL. ODONTOIATRICA

VAL. OCULISTICA

VAL.NEUROLOGICA

RITARDO DELLA DENTIZIONE? IPO-ANODONTIA? ANOMALIE MORFOLOGICHE?

ANOMALIE VASCOLARI DELLA RETINA? DISTACCO DI RETINA? STRABISMO? CATARATTA?

RITARDO MOTORIO E MENTALE? EPILESSIA? MICROCEFALIA? IDROCEFALIA?

CONSULENZA GENETICA (gene NEMO sul cromosoma X)

RICERCA DI FAMILIARITA’ ANOMALIE DENTARIE E LESIONI IPOPIGMENTATE ATROFICHE PRIVE DI ANNESSI NELLA MADRE (GAMBE)

IPERMELANOSI DI ALTRA ORIGINE MASTOCITOSI - ORTICARIA PIGMENTOSA manifestazione cutanea più comune di mastocitosi eruzione monomorfa di macule, a volte maculopapule colore giallo-rosso-marrone segno di Darier positivo numero variabile da alcuni elementi a centinaia sede: soprattutto tronco e arti

Grazie!

Sindrome Gastro-cutanea Halal f, Gervais MH, Baillargeon J, Lesage R. Gastro-cutaneous syndrome: peptic ulcer/hiatal hernia, multiple lentigines/café-au-lait spots, hypertelorism, and myopia. Am J Med Genet. 1982 ;11(2):161-76. We report the familial occurrence in a French Canadian family of peptic ulcer/hiatal hernia, multiple lentigines/café-au-lait spots, apparent hypertelorism, and myopia caused by a pleiotropic autosomal dominant gene with high penetrance and variable expressivity. Other probable but rarer components of the syndrome include ischemic heart disease, congenital heart disease, and maturity onset diabetes. Symptoms of peptic ulcer/hiatal hernia usually started in the second or third decade and were associated, as least in some examined individuals, with relatively increased acid secretion and abnormal dermatoglyphics.

SINDROME LEOPARD Nei PRIMI MESI di vita….?

TRIADE SOSPETTA:

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA

DISMORFISMO FACCIALE MACCHIE CAFFE’-LATTE Digilio et al. Am J Med Genet, 2006

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE

SINDROMI CON LENTIGGINOSI

Sindrome delle lentiggini multiple (o sindrome LEOPARD) Sindrome di Carney (o sindrome di LAMB o NAME) Lentigginosi periorifiziale di Peutz-Jeghers-Touraine

Lentigginosi centrofacciale neurodisrafica di Touraine Sindrome lentigginosa e dissezione arteriosa

..CHE COS’E’ UN NEVO? Alterazione circoscritta della cute di origine embriogenetica, ad insorgenza precoce (congenita) o tardiva (infanzia, età adulta) che interessa uno dei suoi componenti.

La componente interessata viene specificata da un aggettivo: nevo melanocitico, nevo vascolare, nevo epidermico etc.

..CHE COS’E’ UN NEVO? ..per cui nei referti istologici troveremo queste definizioni..

“NEVO GIUNZIONALE / INTRAEPIDERMICO” “NEVO DERMICO” “NEVO COMPOSTO / MISTO”

Le melanine Sono prodotte dai melanociti; giocano un ruolo preponderante nel determinare il colore della pelle; si distinguono due tipi principali: Eumelanina: pigmento marrone o nero, prevalente nei soggetti con carnagione e capelli scuri;

Feomelanina: pigmento giallo rossastro, prevalente nei soggetti con carnagione chiara, lentiggini e capelli rossi.

MELANOCITA

cellula situata a livello dello strato basale dell’epidermide che produce e secerne la melanina

Linee di Blaschko • rappresentano verosimilmente il percorso migratorio dorsoventrale del neuroectoderma durante l’embriogenesi; la base embriologica di tale pattern di distribuzione è ignota, tuttavia tali linee non seguono nessuna struttura nervosa, vascolare o linfatica nota. • Tali linee hanno andamento lineare in corrispondenza degli arti, formano un disegno imitante un getto d’acqua al tronco, mentre a livello del cuoio capelluto disegnano una spirale.

nevo melanocitico acquisito

Nevi melanocitici nei bambini e adolescenti in relazione all’età

Schaffer and Bolognia. The pigmentary system: physiology and pathophysiology. Blackwell pubbl. 2006: 1092-1125

Nevi melanocitici in relazione al fototipo • Il numero medio di nevi negli adolescenti caucasici è 15-25. • Soggetti con pelle molto chiara e capelli rossi tendono ad avere meno nevi

Schaffer JV. Curr Opin Pediatr 2007; 19:430-40

Enviromental triggers for development or growth of melanocytic nevi in children and adolescents •

UV – sun exposure leding to severe sunburns, intermittent intense sun exposure, chronic moderate sun exposure, neonatal phototherapy

•

Cutaneous injury – blistering processes, TEN, SJS, epidermolysis bullosa, childhood bullous pemphigoid

•

Scarring processes – Lichen sclerosus

•

Systemic immunosuppression – chemiotherapy, stem cell transpl, solid organ transpl, AIDS, antiTNF therapy

•

Increased hormone levels – GH, Addison sdr, thyroid hormone, pregnancy)

Decreased nevus density in children with atopic dermatitis (Uter et al. Arch Dermatol 2005; 141:101-2) (Schaffer JV. Curr Opin Pediatr 2007; 19:430-430)

IPERMELANOSI NON NEVICHE

IPERMELANOSI NON NEVICHE

Inscurimento del colore della cute:  IPERMELANOCITOSI (aumento del numero dei melanociti)  IPERMELANINOSI (aumento del contenuto di melanina)

EPIDERMIDE

DERMA

MELANODERMIE

CERULODERMIE

aspetto bruno

aspetto blu-grigio

Cause di ipermelanosi non neviche • GENETICHE – Epidermiche • Ipermelaninosi – Efelidi, – Macchie caffe-latte • Ipermelanocitosi – Lentiggini

– Dermiche • Ipermelanocitosi – Macchie mongoliche – Nevo di Ota – Nevo di Ito

• Ipermelaninosi – Incontinentia pigmenti

• ACQUISITE – – – – – –

Post-infiammatorie Chimiche Fisiche Nutrizionali Metaboliche Endocrine

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE EFELIDI  piccole macule pigmentate di tonalità chiara (bruno chiaro od ocra)  più frequenti in soggetti con capelli rossi o biondi

 spesso familiari  sempre multiple e permanenti

 si accentuano dopo esposizione solare  ipermelaninosi epidermica La loro presenza non è spia di nessuna affezione dermatologica, ma si associa ad una SPICCATA FOTOSENSIBILITA’

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE EFELIDI

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE

EFELIDI

IPERMELANOSI GENETICHE EPIDERMICHE MACCHIE SIMIL--EFELIDI

NEUROFIBROMATOSI in aree non-fotoesposte (pieghe ascellari)

XERODERMA PIGMENTOSO inizialmente in sedi fotoesposte, ma di forma più irregolare e colore variabile

IPERMELANOSI ACQUISITE DERMATITE DA PROFUMI (tipo Berloque Dermatitis)

IPERMELANOSI ACQUISITE FITOFOTODERMATITE

Il colore della pelle Il normale colorito cutaneo è il risultato della combinazione di diversi pigmenti:

melanina (bruno-marrone) carotenoidi (giallo) emoglobina ossigenata (rosso) emoglobina ridotta (blu)

I melanociti presentano organuli citoplasmatici, detti melanosomi, che contengono melanina, e numerosi dendriti che si estendono nello strato spinoso prendendo contatto con i cheratinociti circostanti. I melanociti nei primi mesi di vita sono ridotti di numero e immaturi

Pelle nera melanosomi più grandi disposti singolarmente

Pelle chiara melanosomi più piccoli raggruppati a complessi