Nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży

Nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Najczęstsze nieprawidłowości pierwszego trymestru ciąży poronienie (abortus) ciąża pozamaciczna (graviditas extrauterina) zaśniad groniasty (mola hydatidosa) nowotwory trofoblastu

Poronienie Około 15% klinicznie rozpoznanych ciąż ulega poronieniu. Ryzyko poronienia koreluje z: wiekiem ciążowym -przed implantacją -po implantacji -po 8 tyg. ciąży -po 13 tyg. ciąży

wiekiem matki

- 50% ulega poronieniu - 12-24% - ryzyko poronienia maleje do 10% - tylko 1-2% ciąż ulega poronieniu

-zwiększa się po 35 r.ż. -osiąga 50% u kobiet powyżej 40 r.ż.

Przyczyny poronień

1. Zaburzenia chromosomalne trisomia - 50% monosomia - 25% triploidia - 12-20%

Poronień uwarunkowanych nieprawidłowym kariotypem

Przyczyny poronień

2. Nieprawidłowości hormonalne matki -defekt fazy lutealnej • pierwotne zaburzenie funkcji endometrium lub jego oporność • niewydolność ciałka żółtego • niewystarczająca produkcja progesteronu

-hypersekrecja LH podczas folikulogenezy -hyperandrogenizm

Przyczyny poronień

3. Immunologiczne Alloimmunologiczne

Autoimmunologiczne

zaburzenia równowagi cytokin Th1/Th2 Il2 Il 4 INF g Il 10 TNF a TNF b

obecność przeciwciał antyfosfolipidowych tj. antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipinowe przeciwciała przeciwjądrowe przeciwtarczycowe

Przyczyny alloimmunologiczne Immunologiczna reakcja między matką a jajem płodowym Układ immunologiczny matki

Rozpoznanie jako tkanki obcej Antygeny ojcowskie blastocysty

Czynniki ochronne: -komórki supresorowe CD8+ i CD56 -cytokiny GM-CSF, TGE- b2, Il-10 -czynnik blokujący indukowany przez progesteron

Czynniki ochronne przeciwciała blokujące Odrzucenie poronienie

Postępowanie

Immunizacja czynna

Immunizacja bierna

Limfocyty partnera lub innego dawcy jednorazowo 40 mln – 900 mln limfocytów dożylnie, podskórnie lub śródskórnie jednorazowo lub kilkakrotnie przed ciążą lub w jej trakcie

Immunoglobuliny

Przyczyny autoimmunologiczne

p-ciała antyfosfolipidowe działają przez • zaburzenia koagulologiczne wskutek obniżenia stężenia białka C, mutację czynnika V, adhezję płytek do śródbłonka i ich agregację

• wiązanie się z komórkami trofoblastu • zwiększoną syntezę cytokin prozapalnych • zwiększoną ekspresję molekuł adhezyjnych na powierzchni śródbłonka

Postępowanie

• niskie miana 12-19 GPL/MPL • średnie miana 20-79 GPL/MPL

• wysokie miana ≥ 80 GPL/MPL

Kwas acetylosalicylowy np. Acesan 75mg

Kwas acetylosalicylowy + heparyna

Trombofilia jako przyczyna poronień

upośledzona produkcja antytrombiny III białka C białka S może zwiększać ryzyko utraty ciąży Rola mutacji czynnika V w etiopatogenezie poronień nie jest wyjaśniona Stężenie homocysteiny we krwi może służyć jako marker zaburzeń koagulologicznych i chorób naczyniowych.

Przyczyny poronień

4. Anatomiczne -wrodzone wady macicy (przegroda macicy) -nabyte mięśniaki podśluzówkowe polipy zrosty wewnątrzmaciczne

Przyczyny poronień

5. Infekcyjne wirusowe

bakteryjne

• różyczki • opryszczki • cytomegalowirus • E. Coli • gronkowce • paciorkowce gr. B

zakażenie toxoplazmozą zakażenie mycoplazmami

Przyczyny poronień

6. Choroby ogólne (np. cukrzyca) 7. Stresy 8. Znacznego stopnia wysiłek fizyczny

9. Nieznane

Ryzyko poronienia -dla kobiety która nie była w ciąży

5%

-dla kobiety, u której jedna ciąża zakończyła się niepowodzeniem

20%

lub urodziła żywe dziecko wynosi

-dla kobiety po 3 i więcej poronieniach

43%

Poronienie nawracające trzy lub więcej następujących po sobie poronień samoistnych Częstość występowania 0,34-1,0%

Objawy poronienia

• krwawienie • ból w podbrzuszu

Różnicowanie

• ciąża ektopowa (obraz USG, stężenia bHCG)

Krwawienie we wczesnej ciąży • • • •

polip szyjki macicy nadżerka części pochwowej szyjki macicy rak szyjki macicy uraz narządów płciowych

Postacie poronień -poronienie zagrażające -poronienie w toku -resztki po poronieniu -poronienie zatrzymane -poronienie septyczne

Rozpoznanie -wywiad

-badanie ginekologiczne -badanie ultrasonograficzne -ocena stężenia bHCG

Pusty pęcherzyk ciążowy = ciąża bezzarodkowa • brak zarodka • brak pęcherzyka żółtkowego • niskie stężenia bHCG

Leczenie: farmakologiczna indukcja skurczów macicy i skrobanie ścian jamy macicy

Pęcherzyk żółtkowy pojawia się w 5 t.c. • przy pęcherzyku ciążowym >=8mm • stężeniu bHCG 7200 mIU/ml rośnie do 11 t.c. osiąga wielkość od 3 do 7 mm

Krwiak podkosmówkowy -miejsce -objętość

Poronienie zakażone Czynniki ryzyka • amniopunkcja • nosicielstwo HIV • cukrzyca • dodatnie posiewy bakteriologiczne moczu Przyczyny • pękniecie błon płodowych • pozostawienie resztek elementów jaja

płodowego po poronieniu samoistnym • pozostawienie kształtki wewnątrzmacicznej • wprowadzenie bakterii do macicy przez zakażone narzędzia

Poronienie zakażone Objawy • • • • • •

gorączka dreszcze bóle brzucha bóle okolicy krzyżowej wzmożone cuchnące odchody przedłużone krwawienie

nieleczone poronienie zakażone może doprowadzić do wstrząsu septycznego

Postępowanie

Poronienie zakażone • antybiotyki o szerokim spektrum działania • stabilizacja stanu ogólnego • skrobanie ścian jamy macicy

Laparotomia Hysterectomia

Postępowanie

Poronienie zagrażające - odpoczynek - progesteron/progestageny?

• Duphaston

(Dydrogesteron, syntetyczna pochodna retroprogesteronu)

• Kaprogest

(17a octan hydroksy progesteronu)

• Luteina

(progesteron)

Postępowanie

Poronienie w toku

-skrobanie ścian jamy macicy

Poronienie zatrzymane

-indukcja farmakologiczna skurczów macicy i -skrobanie ścian jamy macicy

Resztki po poronieniu

-skrobanie ścian jamy macicy lub -postępowanie zachowawcze

Poronienie nawracające

-gonadotropina kosmówkowa (?) do 12 tyg. ciąży 2 x w tygodniu po 5000j

Ciąża ektopowa zagnieżdżenie i rozwój jaja płodowego poza błoną śluzową jamy macicy GŁÓWNA PRZYCZYNA ZGONÓW KOBIET W I TRYMESTRZE CIĄŻY częstość występowania 5,5 do 16,8 na 1000 ciąż

Ciąża ektopowa Czynniki ryzyka:

- stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej - wiek > 35 r.ż. - czynniki jajowodowe: zmiany pozapalne w jajowodach. zrosty około jajowodowe wady rozwojowe operacja niedrożności jajowodów poprzednie ciąże ektopowe inne operacje w miednicy mniejszej - czynniki jajnikowe przetrwały pęcherzyk jajnikowy opóźniona owulacja lub indukcja owulacji -techniki wspomaganego rozrodu - środki antykoncepcyjne, IUD - ciąża ektopowa w wywiadzie - palenie papierosów w czasie koncepcji

Umiejscowienie ciąży ektopowej:

4 dzień

2% 7 dzień

24% 4 komórki

morula

1 dzień

2 komórki zygota

Blastocysta

Jajowód

2 dzień

3 dzień

55%Dzień 0

99%

część bańkowa 55% cieśń 24% strzępki 17% śródsciennie 2%

Zapłodnienie Embrion

Zagnieżdżenie blastocysty