Nowotwory wieku dziecięcego

Nowotwory wieku dziecięcego Agnieszka Wegner MD, PhD Department of Pediatric Neurology Medical University of Warsaw

Nowotwory u dzieci Guz – widoczne i wyczuwalne nieprawidłowe struktury Etiologia guza: wrodzony zapalny rakowaty Aby odróżnić:

wywiad badanie lekarskie Wiedza na temat tendencji do lokalizacji nowotworów w określonym miejscu w określonej populacji (wiek, płeć, etc.)

dodatkowe badania: obrazowanie, histopatologiczne, immunochemicznych, etc

Badanie Wywiad Jak długo to trwa Alergia, dieta, zmiany skórne Leki, szczepienia Kontakt ze zwierzętami Spadek masy ciała Zmiana w zachowaniu dziecka

Badanie przedmiotowe- cechy guza: Lokalizacja (miejscowo / uogólnienie, symetrycznie/niesymetrycznie rozmiar i kształt konsystencja, rozpryskiwania ból, obrzęk, wygląd skóry

węzły - pojedyncze / pakiety

Guzy ŁAGODNE

ZŁOŚLIWY

Tłuszczak

Białaczka

Włókniak

Chłoniak

Naczyniak

Guzy ośrodkowego układu nerwowego

Nowotwory tkanki nerwowej (nerwiakowłókniaki, nerwiaki)

Mięsaki

Potworniak

Neuroblastoma

Siatkówczak

Onkologia dziecięca 1.

Około 1 na 500 dzieci zachoruje na nowotwór do 15 rż.

2.

raka u dzieci zawierają 2% wszystkich nowotworów złośliwych, są główną przyczyną zgonów w tej grupie wiekowej.

3.

W okresie dzieciństwa występują zarówno nowotwory łagodne jak i złośliwe.

4.

Guzy łagodne są częstsze niż nowotwory złośliwe, nie dają one bezpośrednich konsekwencji

5.

Większość nowotworów złośliwych u dzieci dotyczy układu krwiotwórczego, układu nerwowego i tkanek miękkich.

6.

Całkowite 5-letnie przeżycie dzieci z nowotworami złośliwymi wynosi około 75%, większość z nich może być wyleczona, ale wskaźnik wyleczeń zależny jest od rozpoznania .

Różnice między nowotworami u dzieci i dorosłych Nowotwory dziecięce

Nowotwory dorosłych

Zakres

• •

Rzadko Zależny od wieku

• •

Stosunkowo często Częstość występowania zwiększa się z wiekiem

Lokalizacja

• • •

Układ krwiotwórczy Tkanka nerwowa Tkanki miękkie

•

Pochodzenie nabłonkowe - raki (rak płuc, rak okrężnicy, rak skóry)

Regresja

•

Skłonność do spontanicznej regresji

Histologia

•

Postać zarodkowa

•

Polimorficzne- anaplastyczne

Genetyka

•

Badanie kariotypu

•

Badanie kariotypu

Leczenie

• • •

Uleczalna - chemioterapia / radioterapia Po resekcji może być potrzeba chemioterapii Możliwość rozwinięcia się drugiego nowotworu

• •

Często chemio-niewrażliwe Wczesny etap - operacyjnie uleczalny

Częstotliwość różnego rodzaju nowotworów

Czynniki predysponujące Genetyczne- mutacje, choroby skórno-nerwowe, zaburzenia chromosomalne Deficyty odpornościowe Zakażenia - EBV, HIV Czynniki środowiskowe Chemoterapia Promieniowanie jonizujące Promieniowanie elektromagnetyczne

Białaczka OSTRA (95%) ALL –ostra białaczka limfoblastyczna

PRZEWLEKŁA (5%) CML - przewlekła białaczka szpikowa

•80-85% wszystkich białaczek u dzieci

•Rzadkie występowanie w populacji dzieci

• szczyt zapadalności 3-6rż, głównie chłopcy

•Możliwość przekształcenia na ALL po 3-5 latach

•Krótki czas trwania 2-6 tygodni od choroby

•Klasyfikowana jako zaburzenia mielodysplastyczne

-ANLL - ostra białaczka nielimfoblastyczna, -AML-ostra białaczka mieloblastyczna •W tym samym występowanie obu płci •8 typów o różnym przebiegu klinicznym i odpowiedzią na leczenie (M0- M7)

ALL ALL-objawy Początkowo niespecyficzne - brak łaknienia, drażliwość, utrata apetytu, utrata wagi

Bladość

Testy laboratoryjne Niedokrwistość , thrombocytopenia, WBC

N

Krwawienie

Obecność komórek blastycznych w rozmazie krwi obwodowej

wybroczyny

Szpik kostny - białaczkowe limfoblasty

Gorączka

Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby bóle kości i stawów Rzadko ból głowy i wymioty

Diagnostyka różnicowa niedokrwistość aplastyczna zwłóknienie szpiku zakażenia mononukleozą

Leczenie ALL Celem leczenia jest jak najszybsze uzyskanie remisji, zdefiniowana jako brak wykrywania komórek nowotworowych w organizmie. Chemoterapia Steroidy Radioterapia Przeszczep szpiku kostnego lub komórek macierzystych Rokowanie -ogólny wskaźnik 80% wyleczeń. 5-letnie przeżycie bez choroby (licząc od zakończenia terapii) jest synonimem wyleczenia dzieci. Po tym okresie wznowy są już bardzo rzadkie.

ALL- rokowanie Gorsze rokowanie •Wiek dzieci poniżej 12 miesięcy

•WBC > 50 000 / ul •Zaburzenia chromosomowe t (22; 9), t (04;11), zespół Downa •Płeć męska •Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) •Pacjenci, którzy nie zareagowali na początkowe leczenie

AML-Ostra białaczka szpikowa Objawy: •Bladość, zmęczenie, wybroczyny, •Powiększone węzły i powiększenie wątroby i śledziony •Przerost dziąseł w AML M4 I M5 Testy laboratoryjne •Niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia

•WBC w większości przypadków powiększona •Obecność komórek blastycznych na rozmazie obwodowego •Diagnoza: 25% mieloblastyczna w szpiku kostnym

Leczenie Chemoterapia Radioterapia Przeszczep szpiku kostnego Gorsze rezultaty: brak reakcji po leczeniu indukcyjnym Typ M5

Ziarnica złośliwa Postać brzuszna (B) i postać śródpiersiowa (T)

DIAGNOZA

asymetryczne powiększenie węzłów chłonnych, głównie nadobojczykowych (rysunek śródpiersia), czasami pozawęzłowego

poziom kwasu moczowego- wzrost

Rzadko u niemowląt, częstość zwiększa się po 3rż.

Leczenie: głównie chemioterapię (kilka wskazań do radioterapii)

Wirus chłoniaka Burkitta (EBV) ogromna szybkość zmian (dni!) i dużej złośliwości (CNS i szpiku kostnego)

Aktywność LDH odzwierciedla wielkość guza

Choroba Hodgkina Objawy - bezbolesna szyjna lub nadobojczykowa adenopatia rzadko powiększenie wątroby i śledziony Mniej często: świąd, ospałość i anoreksja Dodatkowe testy: łagodna niedokrwistość, zmniejszenie liczby komórek kwasochłonnych, podwyższone OB Histologicznie: komórki Reed-Sternberga

Leczenie: Skojarzenie chemioterapii i radioterapii

Zmiany w jamie ustnej w chorobach układu krwiotwórczego i limfatycznego Przyczyny występowania zmian w jamie ustnej: obecność zmian nowotworowych niedobór krwinek krwi obwodowej niedoboru odporności Zmiany w jamie ustnej: zapalenie dziąseł zapalenie ozębnej krwawienie przerost dziąseł wybroczyny

nadżerki owrzodzenie błon śluzowych

Zmiany w jamie ustnej Przerost dziąseł- przyczyny: Nacieki białaczkowe (pacjenci z przewlekłą białaczkę mielomonocytową (CML) i ostrą białaczką nonlymphocytic (AN - M4 i M5)) podstawowej proliferacji nowotworowych pochodzących z układu limfatycznego (rzadkie) polekowe rozrost dziąseł (fenytoina, cyklosporyna A, blokery kanału wapniowego) agranulocytoza może powodować zmiany zapalne i / lub grzybicze migdałków i błony śluzowej jamy ustnej małopłytkowość -> rozwój trombocytopenia krwawień z objawami krwawiące dziąsła i wybroczyny błony śluzowej jamy ustnej Niedokrwistość -> bladość błon śluzowych

Zmiany w jamie ustnej U pacjentów z NHL (zwykle z dojrzałych komórek B) -> infekcje bakteryjne i grzybicze jamy ustnej, suchość błon śluzowych zmniejszonego wydzielania śliny, wirusowe uszkodzenia pęcherzykowe na błony śluzowe jamy ustnej, na podniebienie twarde, miękkie tylna ściana gardła.

EBV –może prowadzić potransplantacyjnego zespołu mieloproliferacyjnego (PTLD) - miejscowe lub uogólnione u chorych z niedoborem odporności różny stopień nasilenia (prowadzi do rozwoju chłoniaka); przyczyną leukoplakia włochata, nadżerki, owrzodzenia

HPV - wirus onkogenny obraz kliniczny może być bezobjawowe lub mogą być przyczyną zmiany nabłonka płaskiego brodawczaka (7-8% guzów u dzieci)

Neuroblastoma Drugi najczęściej występujący guz lity u niemowląt (do 2 lat) przerzuty do szpiku kostnego 2/3 przypadków diagnoza móżdżku (rdzeniowy), pniu mózgu (glejaki)

The supratentorial glioblastoma multiforme

The juvenile pilocytic astrocytoma of the cerebellum

Anaplastyczny (~ 40%) - waha się od łagodnych do bardzo złośliwy (glejak wielopostaciowy) Rdzeniak płodowy -medulloblastoma(~ 20%) pojawia się w środkowej części dołu tylnej. Może rozsiewać się w OUN poprzez CSF i do 20% ma przerzuty do kręgosłupa w momencie rozpoznania Wyściółczak (~ 8%) - głównie w tylnej jamie czaszki, gdzie zachowuje się jak medulloblastoma Glejak pnia mózgu (6%) Czaszkogardlak (4%) - guz rozwojowe wynikające z płaskonabłonkowego Reszty kieszonka przysadki. To naprawdę nie jest złośliwy, ale jest lokalnie inwazyjna i rośnie powoli w regionie nadsiodłowej.

Guzy mózgu- objawy Nowotwory tylnego dołu czaszki ◦ wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego ◦ ataksja ◦ bół głowy ◦ nudności ◦ wymioty Guzy nadnamiotowe ◦ napady padaczkowe ◦ niedowład połowiczy ◦ objawy ogniskowe Guzy środkowego dołu czaszki ◦ ubytki pola widzenia ◦ ostrość widzenia, ◦ moczówka prosta ◦ zaburzenia wzrostu

Rhabdomyosarcoma Najbardziej rozpowszechnioną formą mięsaków tkanek miękkich w dzieciństwie- 2-6 lat, więcej chłopców Głowa i szyja są najczęstsza lokalizacja choroby (40%), Objawy kliniczne: wytrzeszcz, zez, zwężenie powiek Mowa nosowa, trudności w połykaniu zajęcie ucha środkowego z wyciekiem i polipy w przewodzie słuchowym zewnętrznym Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowe, porażenie nerwów czaszkowych nowotwory układu moczowo-płciowego może wiązać się z pęcherza moczowego, żeńskiego układu moczowo-płciowego. objawy obejmują: bolesne oddawanie moczu oraz nietrzymanie niedrożność Obrzęk moszny Upławy krwiste. przerzuty (płuc, wątroby, kości lub szpiku kostnego) występuje u około 15% pacjentów z diagnozą i wiąże się ze szczególnie złym rokowaniem. Leczenie Multimodalność (chemioterapia, chirurgia i radioterapia)

Nowotwory zarodkowe 3-3.7% wszystkich nowotworów u dzieci łagodne lub złośliwe M: K - 1: 2-4 Wynikają one z pierwotnych komórek rozrodczych, które migrują z woreczka żółtkowego endodermy tworząc gonady w zarodku. nowotwory łagodne są najczęściej w regionie krzyżowo-guzicznym. Większość guzów złośliwych komórek zarodkowych znajduje się w gonadach.  markery w surowicy (αFP i β-hCG) bardzo ważne w potwierdzeniu diagnozy i monitorowaniu odpowiedzi na leczenie.

Dwa szczyty występowania: 0-3 rż (głównie nowotwory regionu kości krzyżowej, nowotwory jelit) > 12 lat (głównie guzy jajnika) Dobra reakcja na chemioterapię

Guzy wątroby 0,5-2% nowotworów wieku rozwojowego Pierwotne złośliwe nowotwory wątroby są: hepatoblastoma(65%), szczyt zachorowalności 1 rż, factors- genetyczna BeckwithWiedeman syndrome, WAGR, neurofibromatosis  rak wątrobowokomórkowy (25%), pik występowania w wieku 12 lat, zakażenia HBV, tyrozynemię, atrezja dróg żółciowych

Computed tomogram of hepatoblastoma

Objawy: utrata apetytu, utrata masy ciała, wymioty, guz brzucha, powiększenie wątroby Podwyższone surowicy α-fetoproteiny (αFP) jest wykrywany w prawie wszystkich przypadków hepatoblastoma a w niektórych przypadkach raka wątrobowokomórkowego. Diagnoza- USG, CT, MRI, biopsja Leczenie obejmuje chemioterapię, operację oraz, w nieoperacyjnych przypadkach transplantacji wątroby. Większość dzieci z hepatoblastoma teraz można wyleczyć, ale rokowanie dla dzieci z rakiem wątrobowokomórkowym jest najgorsze. Computed tomogram of hepatocarcinoma

Guzy kości Nowotwory złośliwe kości są rzadkie przed okresem dojrzewania. Kostniakomięsak jest bardziej powszechne niż mięsak Ewinga, mięsak Ewinga występują częściej u młodszych dzieci. Obie mają męską dominację Kostniakomięsak: Najczęstszym nowotworem złośliwym kości u dzieci

Szczytowy wiek 15-19 lat Najczęstszym lokalizacja - przynasad dystalnej kości udowej i bliższy piszczeli

Guzy kości Mięsak Ewinga

Może pojawić się w młodszym wieku Najczęstsza lokalizacja - płaska kość miednicy, łopatki, żebra, kości długie- kość udowa, piszczelowa, strzałka jest często znaczny przyrost tkanki miękkiej

1/3 pacjentów- przerzuty do płuc, kości Leczenie: chemioterapia z następowym zabiegiem operacyjnym. Unika się amputacji stosując resekcję blokową. Radioterapia jako metoda terapeutyczna zwłaszcza w zmianach zlokalizowanych kiedy resekcja chirurgicznej lub jest niekompletna, np w miednicy lub szkielecie osiowym.

Opieka stomatologiczna u pacjentów onkologicznych Tak szybko jak to możliwe! Chemioterapia: minimum tydzień wcześniej Radioterapia: a minimum 2 tygodnie wcześniej Higiena jamy ustnej: używać miękkiej szczoteczek do zębów- pasta do zębów dla dzieci Płyn do ust: roztwór soli, sody oczyszczonej, napary z rumianku, Usunięcie aparatu ortodontycznego Restrykcyjna dieta

Powikłania chemioterapii i radioterapii Uogólnione zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (płukanki z przeciwbólowych, przeciwgrzybicze, steroidy) zmniejszone wydzielanie śliny (pilokarpina, Wit. A) zakażenia oportunistyczne (Flukonazol profilaktyczne) Próchnica zębów, martwicze zapalenie kości ze względu na promieniowanie zapalenie ozębnej

szczękościsk zaburzenia smaku, zaburzenia połykania

Refferences and sources Nelson textbook of Pediatrics, 19th Edition, Kliegman, Behrman, Schor, Stanton, St. Geme Pediatria, Kawalec, Grenda, PZWL, Warszawa 2013 Illutrated textbook of Pediatrics, 4th Edition http://www.cancer.gov/types/childhood-cancers/hp/unusual-cancers-childhood-pdq Google.com Slideshare.net