ocena neurologiczna dziecka wybrane problemy z neurologii

OCENA NEUROLOGICZNA DZIECKA WYBRANE PROBLEMY Z NEUROLOGII DZIECIECEJ

Ocena neurologiczna

Wywiad – historia medyczna pacjenta, wywiad rodzinny, ocena zagrożeń rozwojowych Elementy badania: stan świadomości, objawy oponowe, odruchy głębokie, siłą i napięcie mięśni, symetria ułożenia i ruchy spontaniczne, symetria ruchów mimicznych twarzy, ruchy gałek ocznych, reakcje źrenic na światło, reakcje na bodźce wzrokowe i słuchowe, obwód czaszki Rozwój psychoruchowy

Technika badania: Starsze dziecko i młodzież vs. noworodek i niemowlę

Etapy rozwoju dziecka

Okres prenatalny Okres noworodkowy Okres niemowlęcy Okres poniemowlęcy, wczesnego dzieciństwa Okres przedszkolny Okres szkolny Okres młodzieńczy

Specyfika badania noworodka, niemowlęcia i małego dziecka Badanie neurologiczne dziecka starszego przebiega wg ogólnych zasad

Ocena neurologiczna noworodka i niemowlęcia

Zdrowy donoszony noworodek Wcześniak Rozwój psychoruchowy Kamienie milowe rozwoju niemowlęcia Zagrożenia rozwojowe

Badanie neurologiczne noworodka

Fizjologiczna niedojrzałość układu nerwowego: stosunkowo największa dojrzałość starych filogenetycznie obszarów mózgu oraz rdzenia kręgowego, niedojrzałość kory mózgowej, prążkowia i móżdżku Noworodek „istota pallidalna” (niewielka aktywność prążkowia i kory) Charakterystyczne ułożenie noworodka, wpływ odruchów błędnikowych i tonicznych na zmienność napięcia mięśni i ułożenie Dojrzewanie układu nerwowego jest najbardziej ze wszystkich narządów stabilne i wprost proporcjonalne do wieku płodowego 

Obserwacja



Ocena siły i napięcia mięśniowego





Wywoływanie odruchowej aktywności w odpowiedzi na określone bodźce Uwaga – warunki badania, otoczenie

Badanie neurologiczne noworodka









Ułożenie: w czasie snu-wyprostowany tułów, głowa zwrócona w bok, kończyny lekko zgięte w stawach łokciowych, kolanowych biodrowych, po obudzeniu głowa kieruje się z przedłużeniu tułowia, zwiększa się kąt zgięcia w stawach, pobudzenie ruchowe, płacz // Wcześniak ok 30 tc. - pozycja żaby, nie układa głowy w przedłużeniu tułowia Oddechy: liczba, rytm, charakter (regularne, „zębate”, gasping) Sen / czuwanie (pierwotny podwzgórzowy mechanizm, działający w kierunku „utrzymania” snu, hamowany okresowo przez bodźce z wewnątrz i zewnątrz ciała): szybkość zasypiania, długość i wyrazistość okresów snu i czuwania Krzyk- niezbędna w pierwszych dniach reakcja fizjologiczna, , szybka reakcja na bodźce zewn. i wewn., / nisko/wysokotonowy/ pon. 30 tc – nie krzyczy

Badanie neurologiczne noworodka - aktywność ruchowa



Zakres, typ, czas trwania, ruchy samoistne i prowokowane:



Przewaga mech. zginających nad prostownikami



Brak ekonomiki ruchu, rozprzestrzenianie się i uogólnianie reakcji ruchowej





Nieskoordynowane, niecelowe, niesymetryczne, „atetotyczne”, wolne w spokoju, rączki - bardziej aktywne i bardziej złożone ruchy, skrętom głowy towarzyszą ruchy tułowia. Płynność ruchów. Wcześniak (pow.30/31. tc.) „burza ruchów” Ruchy warg i języka związane ze ssaniem – jedne celowe ruchy w tym okresie

Badanie neurologiczne noworodka



Szerokość szpar powiekowych



Odruch Peipera



Objaw lalki – przy skręcie głowy w bok ruch gałek ocznych w przeciwną stronę







Odruch ssania: najbardziej dojrzały z odruchów bezwarunkowych w chwili urodzenia // dominacja ośrodka pokarmowego – uruchamianie odruchu ssania przez inne bodźce / hamowanie innych ośrodków przy uczynnieniu ssania u wcześniaka // efektywność odruchu Odruch szukania – odpowiedź na bodźce dotykowe (kąciki ust i środek warg), obecny po 28 tc., dojrzały po 34 tc. Odruch połykania, obecny po 28/30 tc., synchronizacja z odruchem ssania po 34 tc.

Objaw Moro (obejmowania) – wybitnie charakterystyczny dla najwcześniejszego okresu życia, wywoływany przez gwałtowne ruchy, faza odwiedzenie i przywiedzenia kończyn, atawizm? odruch obronny? Obecny od ok. 27-28.tc, do 34.tc tylko I faza, Zanika do 4 mż.

Badanie neurologiczne noworodka





Napięcie mięśni: szyi, tułowia, kończyn (obserwacja ułożenia, kąt zgięcia – staw kolanowy, zgięcie grzbietowe ręki, opór, symetria)

Odruch chwytny z kończyn górnych : dwufazowy (zaciśniecie dłoni, reakcja łańcuchowa mm.zginaczy przedramienia, ramienia i barku: obie fazy po 30-32 tc., efektywna II faza po 34. tc.),



Odruch chwytny z kończyn dolnych – tylko I faza, atawizm?



Odruch skrzyżowanego prostowania, dojrzały po 34-36 t.c.

Badanie neurologiczne noworodka



ODRUCHY POSTAWY (UŁOŻENIA), TONICZNE:



Odruch podparcia



Odruch kroczenia= chodu automatycznego



Odruch pełzania – do ok 3 mż.



ATOS – asymetryczny toniczny odruch szyjny – postawa szermierza (najważniejszy rokowniczo objaw?)



Odruch szyjny toniczny symetryczny



ODRUCH PODESZWOWY I ODRUCH BABIŃSKIEGO



ODRUCH ROSSOLIMO



ODRUCHY ŚCIĘGNISTE

ATOS – Asymetryczny Toniczny Odruch Szyjny



Zdrowy donoszony noworodek

Wcześniak

Wcześniactwo

•

•

•

Noworodek donoszony : urodzony po ukończeniu 37 tyg ciązy Noworodek urodzony przedwcześnie: między ukończonym 22. a 37. tyg ciąży (skrajny wcześniak – przed ukończeniem 28. tyg ciązy) Mała masa urodzeniowa (LBW) : poniżej 2500 g, bardzo mała m.u. (VLBW): poniżej 1500 g,

ekstremalnie mała m.u. (ELBW): poniżej 1000 g niewiarygodnie mała m.u. (ILBW): poniżej 750 g…..

Kliniczne następstwa przedwczesnego porodu

Zespół zaburzeń oddychania (ZZO) Przetrwałe krążenie płodowe, niewydolność serca Problemy metaboliczne i żywieniowe

Infekcje wrodzone i wtórne Urazy okołoporodowe Krwawienia wewnątrzczaszkowe

Łagodne minimalne Ubytki tkanki mózgowej – dysfunkcje mózgu, poniedotlenieniowe, problemy emocjonalne niedokrwienne, pokrwotoczne Mózgowe porażenie dziecięce Zaburzenia struktury tkanki mózgowej – Encefalopatie anomalie połączeń sprzężone, z reguły neuronalnych przebiegające z padaczką Zaburzenia dotyczące Patologia wzroku i dojrzewania mózgu – słuchu intensywny rozwój układu nerwowego odbywający się w środowisku pozamacicznym

Zmiany niedokrwienne/poniedotlenieniowe i pokrwotoczne (leukomalacja okołokomorowa i krwawienie wewnątrzczaszkowe)

http://www.ultrasoundimages.com/pediatric.htm

Skala Ballard – ocena dojrzałości noworodka: Dojrzewanie układu nerwowego jest najbardziej ze wszystkich narządów stabilne i wprost proporcjonalne do wieku płodowego

Objaw szarfy

Ocena rozwoju psychoruchowego

W rozwoju dziecka nieodłączne są, wzajemnie na siebie wpływają i przenikają: wzrost i doskonalenie funkcji narządów ciała oraz rozwijanie się możliwości poznawczych, ruchowych i umiejętności społecznych. Rozwój przebiega w określonym tempie, z okresami przyspieszania i zwalniania, harmonijnie zestrojonymi. Ocena rozwoju psychoruchowego jest integralnym elementem badania pediatrycznego.

Metody oceny rozwoju psychoruchowego

Ocena czterech sfer:

- Kontrola postawy i lokomocji - Koordynacja wzrokowo-ruchowa - Mowa - Kontakty społeczne •

Wywiad, rozmowa, obserwacja, analiza wytworów dziecka

•

Skale – testy- inwentarze rozwojowe

- Skala Denver (orientacyjny test rozwoju psychoruchowego dziecka - Skala Gesella, Psyche – Cattel, Brunet-Levine (dla psychologa rozwojowego) Cel oceny: ustalenie obecności lub braku opóźnienia lub zaburzeń rozwoju; ustalenie poziomu rozwoju dziecka w stosunku do wieku kalendarzowego oraz ocena przebiegu i tempa rozwoju

Opóźnienie rozwoju psychoruchowego: - stwierdzenie opóźnienia oczekiwanego rozwoju utrzymującego się przez dwa kolejne badania okresowe u dziecka

•

W pierwszym półroczu - o 1 i więcej miesięcy

•

W trzecim kwartale – o 2 i więcej miesięcy

•

W czwartym kwartale – o 3 i więcej miesięcy

•

Drugim roku życia – o 3 i więcej miesięcy

Opóźnienie może dotyczyć wybiórczo sfery ruchowej , mowy, kontaktów społecznych lub wszystkich sfer (globalne). O rozpoznaniu u dziecka rzeczywistych zaburzeń neurorozwojowych NIE decyduje jeden nieprawidłowy objaw, ale ich zespół.

Kamienie milowe w rozwoju niemowlęcia i dziecka

Skupia wzrok na twarzy - Unosi głowę - Uśmiech społeczny - Ogląda/ bawi się rączkami - Leżąc na brzuchu unosi głowę i górną część tułowia na przedramionach Gaworzy,śmieje się głośno – Rozpoznaje bliskie osoby - Obraca się z brzucha na plecy i odwrotnie - Chwyta przedmioty - Wkłada przedmioty do buzi - Siedzi podtrzymywane - Pełza – Reaguje na ton głosu – Rzuca zabawką – Siedzi samodzielnie – Okazuje złość – Raczkuje – Intensywnie eksploruje otoczenie - Wykonuje gesty związane z komunikacją (pa-pa) – Mówi pierwsze słowa – Próbuje jeść samodzielnie - Stoi z podparciem – Stoi samodzielnie – Chodzi za rękę – Chodzi samodzielnie – Bawi się klockami (burzy, buduje) – Łączy wyrazy Rozpoznaje, pokazuje przedmioty – Spełnia proste polecenia - Trzyma kredkę – Biega – Wchodzi po schodkach – Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne – Precyzyjne ruchy ręki – Mówi zdaniami.................................................. …..............................................................W jakim wieku?

Zagrożenia rozwojowe

Skala Apgar – pierwszy test zdawany w życiu

Stan dobry 8-10 pkt, stan średni 4-7 pkt, stan ciężki 0-3 pkt 1’ – identyfikacja noworodków wymagających bezpośredniej pomocy 5’ – skuteczność udzielonej pomocy w przywróceniu prawidłowych funkcji życiowych lub pogorszenie stanu dziecka Niskie wartości w skali Apgar (38,5 st C (szybko narastająca gorączka), częściej chłopca, często wywiad rodzinny. Drgawki gorączkowe „proste” i „złożone” (temp. 15 min., tendencja do nawrotów w ciągu 24 g, ogniskowe, zmiany w EEG w okresie międzynapadowym) Wykluczenie neuroinfekcji u dzieci < 12 (18 mż)!

Napady i zespoły padaczkowe u dzieci

(padaczka nie zawsze = drgawki)

Rodzaje napadów u dzieci

1. Pierwotnie uogólnione: napady nieświadomości -typowo „wyłączenia”(petit-mal), napady miokloniczne, kloniczne, toniczne, toniczno-kloniczne (grand-mal) i atoniczne 2. Częściowe – o umiejscowionym początku

Częściowe proste – obj.ruchowe - stereotypie ruchowe, czuciowe, autonomiczne, psychiczne; z zachowaną świadomością Częściowe złożone - zaburzenia świadomości, afektywne, psychosensoryczne (omamy, zniekształcenia obrazu), pamięci, ew.+ automatyzmy ruchowe – tzw.napady„skroniowe” Częściowe rozwijające się we wtórnie uogólnione

Zaburzenia świadomości senność- stupor - śpiączka Przyczyny: Zatrucie – alkohol, leki Padaczka – w trakcie i po napadzie Hipo/hiperglikemia (cukrzyca) Przyczyny metaboliczne w chorobach ogólnoustrojowych (mocznica, encefalopatia wątrobowa, zaburzenia jonowe...) Uraz i inne przyczyny podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego Wstrząs Infekcje: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, posocznica

Pediatryczna skala śpiączki Glasgow Parametr

>2 rż.