pobierz

…………………………………………

Olsztyn dnia……………………

(nazwa spółdzielni socjalnej)

Znak sprawy: ................………………….

………………………….. Data złożenia wniosku (wypełnia urząd)

WNIOSEK o zawarcie umowy o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych ( Dz. U. Nr 94, poz. 651 oraz z 2009 r. poz. 742 z późn zm.)

I. Dane dotyczące spółdzielni socjalnej: Nazwa spółdzielni socjalnej

Siedziba

Nr KRS REGON NIP Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującej spółdzielnię socjalną zgodnie z KRS Numer i data zawarcia umowy w sprawie refundacji składek na ubezpieczenia społeczne Nr konta spółdzielni socjalnej

1

II. Dane członków spółdzielni, których składki podlegać będą zwrotowi 1. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………… PESEL:………………………………….…………………………………………………………………. NIP:…………………………………….………………………………………………………………….. Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną, a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (tekst jednolity z 2013 r., poz. 1443)

  

……………………………………………………………………………………………………………... Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej ( właściwe podkreślić) Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149) Osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6,7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r., nr 43, poz. 225 z późn. zm.), Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721)

2. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………… PESEL:…………………………………………………………………….………………………………. NIP:……………………………………………………………………………………….……………….. Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną, a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 1443)

  

……………………………………………………………………………………………………………... Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej ( właściwe podkreślić) Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149) Osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6,7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r., nr 43, poz. 225 z późn. zm.), Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721)

3. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………… PESEL:……………………………………………………….……………………………………………. NIP:………………………………………………………………………….…………………………….. Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną, a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 1443)

  

…………………………………………………………………………………………...………………… Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej ( właściwe podkreślić) Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149) Osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6,7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r., nr 43, poz. 225 z późn. zm.), Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721)

4. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………… PESEL:………………………………………………………………….…………………………………. NIP:…………………………………………………………………………………….………………….. Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną, a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 1443) ...……………………………………………………………………………………………………………

2

  

Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej ( właściwe podkreślić) Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149) Osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6,7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r., nr 43, poz. 225 z późn. zm.), Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721)

5. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………… PESEL:………………………………………….…………………………………………………………. NIP:…………………………………………………………….………………………………………….. Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną, a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. – Prawo spółdzielcze (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1443)

  

…………………………………………………………………………………………………………… Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej ( właściwe podkreślić) Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149) Osoby o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6,7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. z 2011 r., nr 43, poz. 225 z późn. zm.), Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721)

III. Wnoszę / nie wnoszę * o przyznanie zaliczki o której mowa w art. 12 ust 3c ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych ( Dz. U. Nr 94, poz. 651 oraz z 2009 r. poz. 742).

IV.

Spółdzielnia socjalna powstała / nie powstała przy udziale środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych*……………………………………………………………………………... /podać źródło/

V.

Oświadczam, że Spółdzielnia Socjalna będzie/nie będzie* ubiegała się o wypłatę zaliczki lub refundację składek na ubezpieczenia społeczne w stosunku do osób wymienionych we wniosku w innych instytucjach............................................................................................ /pełna nazwa instytucji/

VI. Oświadczam, że Spółdzielnia Socjalna otrzymała/nie otrzymała* w okresie ............................... (podać okres finansowania) środki finansowe przeznaczone na pokrycie składek na ubezpieczenia społeczne w stosunku do osób wymienionych we wniosku w innych instytucjach. .............................................................................................................................................................. /pełna nazwa instytucji/

VII. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 6 Kodeksu Karnego za złożenie fałszywych oświadczeń.

………………………………….. Miejscowość, data

…………………………….……. podpisy osób reprezentujących spółdzielnię Pieczątka spółdzielni

3

W załączeniu kopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Wpis do KRS, REGON, NIP, Spółdzielcze umowy o prace bądź inne potwierdzające zatrudnienie w spółdzielni, Status spółdzielni socjalnej, Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu z opłacaniem przez spółdzielnię składek na ubezpieczenia społeczne, Oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy publicznej de minimis (zał. 1), Informacja o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (zał. 2).

* niepotrzebne skreślić

4