polineuropatas

TRASTORNOS NERVIOSOS Y MUCULARES

(G60-G64) Polineuropatías y otros trastornos del sistema nervioso periférico (G60) Neuropatía hereditaria e idiopática (G60.0) Neuropatía hereditaria motora y sensorial (G60.1) Enfermedad de Refsum (G60.2) Neuropatía en asociación con ataxia hereditaria (G60.3) Neuropatía idiopática progresiva (G60.8) Otras neuropatías hereditarias e idiopáticas (G60.9) Neuropatía hereditaria e idiopática sin especificar

(G61) Polineuropatía inflamatoria (G61.0) Síndrome de Guillain-Barré (G61.1) Neuropatía del serum (G61.8) Otras polineuropatías inflamatorias (G61.9) Polineuropatía inflamatoria sin especificar (G62) Otras polineuropatías (G62.0) Polineuropatía inducida por medicamentos (G62.1) Polineuropatía alcohólica (G62.2) Polineuropatía debida a otros agentes tóxicos (G62.8) Otras polineuropatías especificadas (G62.9) Polineuropatías sin especificar (G63) Polineuropatía en enfermedades clasificadas en otra parte (G64) Otros trastornos del sistema nervioso periférico

(G70-G73) Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular (G70) Miastenia gravis y otros trastornos neuromusculares (G70.0) Miastenia gravis (G70.1) Trastornos mioneuronales tóxicos (G70.2) Miastenia congénita y del desarrollo (G71) Trastornos primarios de los músculos (G71.0) Distrofia muscular (G71.1) Trastornos miotónicos (G71.2) Miopatías congénitas (G71.3) Miopatía mitocondrial no clasificada en otra parte (G72) Otras miopatías (G72.0) Miopatía inducida por medicamentos (G72.1) Miopatía alcoholica (G72.2) Miopatía debida a otros agentes tóxicos (G72.3) Parálisis periódica

(G73) Trastornos de la unión neuromuscular en enfermedades clasificadas en otra parte (G73.0) Síndromes miasténicos en enfermedades endocrinas (G73.1) Síndrome de Eaton-Lambert (G73.2) Otros síndromes miasténicos en enfermedades neoplásticas (G73.3) Síndromes miasténicos en otras enfermedades clasificadas en otra parte (G73.4) Miopatía en enfermedades infecciosas y parásitas clasificadas en otra parte (G73.5) Miopatía en enfermedades endocrinas (G73.6) Miopatía en enfermedades metabólicas (G73.7) Miopatía en otras enfermedades clasificadas en otra parte

CONCEPTOS • Neuropatía periférica: trastorno de los nervios periféricos sea cual sea su causa – Se clasifican en simétricas y asimétricas (según la distribución de la afectación) y en axónicas, desmielinizantes o neuronales

• Polineuropatías: procesos de instauración gradual, que afectan a múltiples troncos nerviosos y que se caracterizan por ser simétricos y generalizados, con afectación preferentemente distal

CONCEPTOS • Radiculopatías: trastornos que afectan a las raíces nerviosas – Poliradiculopatía: afectación de múltiples raíces nerviosas de forma consecutiva

• Miopatía:Cambio o falla funcional (anormalidad) del músculo. – La mayoría se presenta con debilidad simétrica y proximal de las extremidades con reflejos y sensación preservados.

PROCESOS PATOLÓGICOS BÁSICOS QUE AFECTAN A LOS NERVIOS PERIFÉRICOS • Degeneración walleriana – Se rompe la estructura entre el axón y su vaina de mielina

• Desmielinización segmentaria – Degeneración focal de la vaina de mielina con axón indemne – Quedan expuestos los segmentos del axón

• Degeneración axónica

Clasificación de la neuropatías según su ubicación polineuropatía

plexopatía

Mononeuropatía múltiple

No es neuropatía

-simétrica -distal en mediaguante -dolorosa o no sensitivomotora -hiporreflexia asimétrica

-Asimétrica -principio doloroso -múltiples nervios en una sola extremidad -inicio rápido de debilidad y atrofia -Arreflexia aislada

-Distribución por nervio -antecedentes: DM, vasculitis, presión -dolorosa o no Hiporreflexia aislada

-signos de neurona motora superior (hiperreflexia) -daño vesical e intestinal marcado -síntomas unilaterales (brazo, pierna, cara) -hiperventilación

Clasificación de neuropatías según el tipo de fibra Sensitiva, fibras pequeñas (neuropatías dolorosas y pérdida sensitiva disociada) -Neuropatías sensitivas hereditrias (tempranas) -lepra lepromatosa -neuropatía diabética de fibras pequeñas -amiloidosis -apolipoproteinemia Enfermedad de Fabry -Neuropatía por VIH Sensitiva de fibras grandes -Síndrome de Sjörgen -neuropatía por hipovitaminosis B12 -Neuropatía por cisplatino -Envenenamiento por piridoxina -Ataxia de Friederich Fibras pequeñas y grandes (pérdida sensitiva global) -Neuropatía sensitiva carcinomatosa -Neuropatías sensitivas hereditarias -neuropatía sensitiva diabética -Intoxicación por vacor -neuropatía xantomatosa de la cirrosis biliar primara (tabes dorsal) Neuropatías de predominio motor -Neuropatías inmunitarias agudas (Guillain-Barré) -neuropatías motoras-sensitivas hereditarias -Porfiria intermitente aguda -nueropatía diftérica -Neuropatía por plomo -Neuritis braquial -Neuropatía diabética del plexo lumbosacro Neuropatías autonómicas -Aguda -crónica

SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD NERVIOSA PERIFÉRICA • Perturbación de la función motora – Deterioro persistente de la función motora (días – meses) – El grado de debilidad es proporcional al número de axones o motoneruonas afectadas Polineuropatías: distribución simétrica de la debilidad o la parálisis , empieza sobre todo en pies y piernas

• Reflejos tenidinososos disminuidos • Hipoestesia – Se afecta la sensibilidad en forma simétrica en los segmentos distales de las extremidades (más en piernas que en brazos)

• Parestesias, dolor y disestesias – Particularmente intensos en manos y pies, “alfilerazos”, punzadas, hormigueo toques

• Ataxia sensitiva y temblor • Deformidad y cambios tróficos – Pies, manos y columna vertebral, sobre todo cuando la enfermedad comienza en la infancia

• Trastornos vegetativos – Anhidridosis e hipotensión ortostática

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ • “POLINEUROPATÍA INFLAMATORIA AGUDA” • Polirradiculoneuropatía desmielinizante aguda de origen inmunológico • Afecta preferentemente a adultos jóvenes • Más de 2/3 tienen antecedentes de infección viral respiratoria o gastrointestinal – Grupo herpes (CMV)

• También se asocia a procedimientos quirúrgicos, linfomas y LES

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ • Autoinmune – La desmielinización se produce por un doble mecanismo, mediada por linfocitos y por anticuerpos circulantes

• Se caracteriza por la presencia de inflamación, desmielinización y degeneración axonal, restringida al SNP – Desmielinización segmentaria y multifocal – Puede haber degeneración axonal secundaria al proceso de desmielinización en las zonas mas intensas de inflamación

SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ • CLÍNICA – – – –

Tetraparesia flácida y arreflexia Escasos síntomas sensitivo Normamente no hay afectación esfinteriana La debilidad suele iniciar en los miembros inferiores y asciende progresivamente – Puede haber parestesias distales (pero no hay pérdida marcada de la sensibilidad) – Síntomas autonómicos: taquicardia, hipotensión postural, hipertensión – La debilidad se establece en un lapso por lo general de horas a pocos días pero puede ser hasta en 28 días y no remite hasta que alcanza la debilidad máxima, a la que sigue una meseta de tiempo variable

CRITERIOS DIAGNÓSTIVOS PARA EL SGB NECESARIOS 1. Debilidad prgresiva en 2 o más miembros oir neuropatía 2. Arreflexia 3. Evolución de la enfermedad 2 meses)

PDIC • Curso crónico progresivo o con caídas intermitentes • Mayor afectación sensitiva que en el SGB. Debilidad en los músculos proximales y distales mientras que las parestesias son de predominio distal • Afectación de pares craneales bajos y de músculos intercostales • TRATAMIENTO – Corticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas – Casos refreactarios  inmunosupresores

NEUROPATÍA DIABÉTICA 2 tipos: -simétricas: daño de las fibras pequeñas -asimétricas: inicio agudo: radiculoneuropatía diabética troncal, neuropatía diabética de raíces y plexo lumbosacro, neuropatía oculomotora (causas vasculares) inicio gradual: neuropatía del mediano de la muñeca, cubital del codo, peronea en la cabeza del peroné y del cutáneo lateral del muslo (por compresión) *Lo normal es que se presente una combinación de ambas

NEUROPATÍA DIABÉTICA SIMÉTRICA • Afecta a más del 50% de los px diabéticos que tienen más de 25 años de evolución • Combinación de degeneración axonal (preferentemente distal) y desmielinización segmentaria • El dolor y la insensibilidad en las extremidades predisponen a formación de úlceras en los pies • 2 posibles causas: – El aumento de la concentración neuronal de glucosa disminuye el descenso de diacilglicerol, cinasa de proteína C y actividad de la Na,K triptofosfatasa  pérdida de axones y demielinización – Disminución del flujo sanguíneo en los vasa nervorum

• Existen 4 tipos

a) Polineuropatía sensitiva distal • Es la forma más frecuente de polineuropatía diabética • Parestesias e hipoestesias en guante y calcetín, pérdida de la sensibilidad vibratoria y arreflexia distal (fibras gruesas) • Dolor con sensación quemante en los pies que empeora notablemente por las noches (fibras pequeñas)

b) Neuropatía autonómica • Se asocia a neuropatía sensitiva y cursa con clínica cardiovascular (hipotensión ortostática, taquicardia en reposo), genitourinaria (vejiga neurógena, impotencia) y gastrointestinal (gastroparesia, vómitos) • Diarrea es el síntoma intestinal más frecuente

c) Neuropatía dolorosa aguda • Dolor quemante muy intenso en las plantas de los pies acompañando de hipersensibilidad cutánea • No se afectan miembros superiores • No hay déficit motor

d) Neuropatía motora proximal de miembros inferiores • “síndrome de Garland” • Amiotrofía diabética • Dolor lumbar bajo y áreas glúteas, seguido de debilidad progresiva de cuadríceps e iliopsoas con eventual atrofia y pérdida de los reflejos

POLINEUROPATÍAS ASIMÉTRICAS • Menos frecuentes que las simétricas, pueden aparecer en el curso de las polineuropatías simétricas • Patogenia con frecuencia vascular NEUROPATÍAS CRANEALES • Daño de los pares craneales • Nervios oculomotores, con mayor frecuencia VI, III y rara vez el IV • Por lo general px >50 años • Parálisis del VI (abductor)  diplopia indolora repentina, recuperación espontánea • Parálisis del III par  repentina, a veces precedida por dolor retroorbitario intenso que puede durar varios días, hay diplopia, ptosis unilateral y limitacion de la mirada medial y superior • Parálisis del VII (facial)  parálisis de Bell

• NEUROPATÍAS DE LAS EXTREMIDADES – Por atrapamiento – Predisposición a compresión por edema del endoneuro y factores vasculares – Tratamiento quirúrgico

• NEUROPATÍAS DEL TRONCO – Afectación aguda y dolorosa unilateral de uno o más nervios torácicos – Más frecuente en >50 años – Dolor y disestesias unilaterales en tórax y abdomen – Puede confundirse con herpes

UNIÓN NEUROMUSCULAR • Unidad motora: conjunto de fibras musculares inervadas por una misma neurona motora

UNIÓN NEUROMUSCULAR

MIASTENIA GRAVIS • Enfermedad de la unión neuromuscular • Trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos • Disminución del número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares debido a un proceso autoinmunitario • Afecta más frecuentemente a mujeres entre la 2º y 3º década (hombres entre 4ª y 5ª/ 6ª y 7ª décadas) • 1/10000 personas • DEBILIDAD Y FATIGABILIDAD MUSCULAR

PATOGENIA DE MG • Anticuerpos vs receptores nicotínicos de acetilcolina que: – Bloquean el receptor de acetilcolina – Degradación acelerada de la acetilcolina – Activan el depósito de complemento sobre la membrana postináptica, con la consiguiente destrucción de los receptores y el aplanamiento a largo plazo de los pliegues del receptor postsináptico  no hay contracción muscular

3 características marcan el diagnóstico de miasteina gravis: • Carácter fluctuante de la debilidadm empeora despues del ejercicio y mejora con el reposo o sueño • Afectación de la musculatura craneal, preferentemente extraocular, con ptosis y diplopía • Respuesta clínica a los fármacos colinérgicos (anticolinesterásicos)

MANIFESTACIONES CÍNICAS DE MG • Debilidad y fatigabilidad muscular – La debilidad aumenta con la actividad repetida y puede mejorar con el reposo o el sueño – Distribución: músculos craneales (labios y extraoculares suelen ser los primeros) y a menoduo diplopía y ptosis suelen ser los síntomas iniciales – Expresión de gruñido cuando el px intenta sonreir – Debilidad en la masticación – Cambios en la voz – Puede haber dificultad para la deglución o del paladr, lengua o faringe – No hay alteraciones sensitivas, autonómicas ni pupilares – Debilidad de miembros proximal y asimétrica

• MIASTENIA GRAVE OCULAR: solo síntomas oculares por 2-3 años (es probable que no se generalice)

• CRISIS MIASTÉNICA: cuando la debilidad muscular respiratoria produce

Prueba de edrofonio (tensilon) 60% a 95% en pacientes con OMG y 72% a 95% en GMG

Tratamiento MG

Miopatías

MIOPATÍAS • ENFERMEDADES DEL MÚSCULO – Inflamatorias – Distrofias musculares – Miopatías distales – Miopatías miotónicas – Miopatías congénitas – Miopatías mitocondriales – Miopatías metabólicas

Datos clínicos • Debilidad muscular: – Debilidad intermitente: MG, parálisis periódica, deficiencia metabólica de la glicolisis, de la utilización de ácidos grasos y miopatías mitocondriales. – Debilidad persistente: distrofia muscular, polimiositis y dermatomiositis. • Debilidad facial y alas escapulares (distrofia fascioescapulohumeral) • Debilidad facial distal de miembros y mitononia de agarre (distrofia miotonica tipo I) • Debilidad de músculos d elso nervios craneales (UNM, DMOF, MM, MC) • Atrofia y debilidad del antebrazo flexor y del quadriceps asimétrico, (miositis de cuerpos de inclusión o miopatías distales.) • Analizar sindrome de la cabeza caída. (MG, ALS, Nemalina M, HPT, FM, IBM) • Debilidad de las extremidades dsitales (MD)

Datos de debilidad muscular Falla funcional (Incapacidad)

Debilidad muscular

Cerrar los ojos a la fuerza

Fascial superior

Levantar la cabeza en posición prona

Extensores del cuello

Levantar la cabeza en psoción supina

Flexores del cuello

Levantar los brazos por encima de la cabeza

Proximales del brazo

Genu recurvatum

Extensores de la rodilla

Caminar de puntillas

Tendon de aquiles

Marcha equina

Compartimiento anterior de la pierna

Marcha de pato

Músculos de la cadera

Arruga de la cara

Facial inferior

Levantarse del piso sin subir las extremidades (signo de Gowers)

Músculos cadera, muslo y tronco

Levantarse de una silla sin utilizar los brazos músculos de la cadera

Músculos de la cadera

• Fatiga: inabilidad para mantener o soxtener una fuerza (transmisión neuromuscular, alteración producción de energía y miopatía crónica) • Astenia : falta de energía o cansancio extremo.

• Dolor muscular, calambres y rigidez. – Fibromialgia, polimialgia reumática y dolor traumático. – Calambre o espasmo muscular: enfermedad de la neurona motora, radiculopatías, polineuropatías o DMD. – Contractura muscular: desordenes glicoliticos de falla de energía, no se relaja, silencio EMG, Emery Dreifuss MD y miopatía de Bethlem.

• Rigidez muscular: Síndrome de la persona rígida, neuromiotonia y miocimia • Miotonia: De acción o percusión. DM1 (distal), DM2 (proximal), miotonia congénita (Cl), paramiotonia congénita, canalopatías de sodio. • Atrofia e hipertorfia: Disfernolopatías y FSHD. Granulomas sarcoides, infecciones, deposito amiloide, miositis focal.

Laboratorio • Enzimas séricas: CK (CK-MM) Sin provocación, truama menor, espasmo prolongado o crisis. AST, ALT, aldolasa y GGT(hígado). • Análisis DNA Duchenne y Becker. Deleción, duplicación

• Examen de ejercicios del antebrazo. – Catéter vena antecubutal – Muestra de sangre de base para amonia y ácido lactico. – Abrir y cerrar la mano por un minuto. – Obtener sangre en los minutos 1,2,4,6 y 10. – Deficiencia de miofosforilasa o miodenilato deaminasa

• Biopsia de músculo – Cuadriceps o biceps – Células inflamatorias endomisiales (poliomiositis) – Con fibras con vacuolas bordeadas, depositos amiloides e inclusiones TDP-43 (miositis de cuerpos de inclusión) – Atrofia perifascicular con inflamación perivascular y perimisial (dermatomiositis) – Microscopia electrónica, inmunohistoquimica y western blot.

Tratamiento miopatías • Prednisona retrasa DM de Duchenne por 3 años. • DM1 y DM2, fármacos antiomiotonicos (fenitoína y mexiletina) junto con marcapasos. • Paralisis periódica hipocalemica KCL en manitol cada 30 minutos. • Tratar enfermedad tiroidea o infecciosa originante. • Retirar fármacos causantes en las inducidas por los mismos. • En el resto vigilar y tratar condiciones asociadas.

Miopatías inflamatorias

Polimiositis e IBM

Tratamiento • PM y DM: – Glucocorticoides – Otros fármacos inmunosupresivos (azatripiona, metrotexate o micofenolato) – Inmunomodulación con inmunoglobulina IV – IBM resitente a terapias inmunosupresivas.

ALS (Esclerosis Lateral Amiotrófica) • Denervación y atrofia muscular con gliosis fibrilar columnas laterales. Daño por glutamato (riluzole) (SOD, TDP43) • Clinica depende de singos de neurona motora alta o baja. • Tendra los dos, progresiva debilitante. Es de exclusión. • Incidencia 1-3 por 100 mil, prevalencia 3-5 por 100 mil • Sobreviven 3-5 años • Alta – Dificultad masticar, tragar mov. cara y lengua. – Hiperactividad refleja y resistencia espástica – Disrtria y afecto pseudobulbar

• Baja – Debilidad asimetrica de comienzo distal. – Calambres en la mañana y atrofia muscular. – Fasciculaciones tempranas y predominancia extensora d ela mano.

• Síndrome de Eaton Lambert – Forma especial de miastenia – Relacionado con carcinoma de células pequeñas – Afecta con mayor frecuencia a los hombres (5:1)

• Anticuerpos circulantes que interfieren con la descarga de Ach en los sitios muscarínicos y nicotínicos • Defecto en la descarga de Ach desde las terminaciones nerviosas presinápticas • Respuesta autoinmune contra canales de calcio presinápticos • Incremento de la fuerza con una serie de contracciones voluntarias en ausencia de miotonía

Diagnóstico • Disautonomía que se caracteriza por sequedad de boca, impotencia, dificultad para orinar y estreñimiento • Diferencial – Miastenia grave – Miopatía de cuerpos de inclusión – Poliomiositis

• Primeros síntomas – Dificultad para levantarse de la silla, subir escaleras, caminar

Puede haber un incremento temporal de la fuerza muscular  Reflejos tendinosos disminuidos  Debilidad proximal de extremidades pélvicas 



Otras: brazos, diplopía, ptosis, disartría

• Estudios electrodiagnósticos – Potencial de acción muscular de baja amplitud • En miastenia grave, el potencial es normal o se acerca

– Reacción de incremento • Rápida estimulación + contracción voluntaria = amplitud de los potenciales de acción

• Otros estudios – Método serológico para anticuerpos – Buscar un tumor • Tomografía con emisión de positrones

Tratamiento • 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP) • Bloque canales de potasio • Prolonga despolarización e intensifica la liberación de vesículas acetilcolínicas • Prednisona + azatioprina en días alternos • En NO tumorales – Plasmaféresis + prednisona y azatioprina

Eaton-Lambert

Miastenia Gravis

Anticuerpos contra el nervio donde Ach es liberada

Anticuerpos contra el músculo receptor de ACh

Empieza en las extremidades y se desarrollo hacia arriba

Empieza en los ojos y se desarrolla hacia abajo

La debilidad mejora con la actividad

La debilidad empeora con la actividad

Se asocia a carcinoma de células pequeñas

Se asocia a timoma

Tratamiento: aminopiridinas

Tratamiento: inhibidores de acetilcolinesterasa

Neurona motora alta • Esclerosis lateral primaria: debilidad espastica progresiva con disfagia y disartria. (degeneracion corticoespinal y –bulbar) • No hay datos de denervacion en EMG. Sobrevida 3 años. • Paraplegia familiar espástica: autosomica dominante, tercera o cuarta decada, debilidad espástica progresiva distal de extremidad baja (espastina). Recesiva corticoespinal y dorsal.

Neurona motora baja • Enfermedad de Kennedy: debilidad progresiva y atrofia de extremidades y bulbar. Insensibilidad androgena. Masculinos adultos. Ausencia de espasticidad y neuropatia sensorial leve. CAG en cromosoma X.

Distrofia muscular de duchenne

• La más frecuente y mejor conocida de las distrofias musculares • Inicia en la infancia y sigue una evolución progresiva y rápida • 13-33 / 100,000 en un año • 1 / 3300 varones vivos • Recesivo ligado al X

Aspectos clínicos • • • • • •

Suele reconocerse entre el tercer año de vida Antes de empezar a caminar Retraso psicomotor Elevación de CK Lordosis y marcha de ganso Inicio: iliopsoas, cuadríceps y glúteos – Músculos pretibiales



Cintura escapular y extremidades superiores después que pelvicocrurales

• Pueden incrementar pero acaban decreciendo – Excepto gemelos, vastos laterales y deltoides 

Músculos aumentados  “de caucho” – Menos fuertes y más hipotónicos – Duchenne “Hércules Farnese”

Extremidades flácidas Inclinación pélvica, lordosis

Postura:

• Lordosis lumbar, flexión y abducción de caderas, flexión de rodillas y flexión plantar

Reflejos tendinosos atenuados Huesos delgados y desmineralizados Problemas cardíacos

Muerte

• Infecciones pulmonares • Insuficiencia respiratoria

Distrofia muscular de becker

• • • •

3-6 por 100,000 varones nacidos vivos Ligado a X que se limita a varones Debilidad e hipertrofia como en Duchenne Inicio más tardío – Media: 12 años – Límites: 5-45 años – Afección al corazón menos frecuente

Patología de las distrofias • Duchenne – Degeneración segmentaria y fagocitosis provenientes de las fibras musculares – Necrosis excita un proceso regenerativo o de restauración – Hipertrofia • Por aumento de tamaño de las fibras sanas

– Seudohipertrofia • Sustitución lipocítica de fibras musculares degeneradas

Causas • Gen anormal en el cromosoma X y su producto génico distrofina • Ausente en los pacientes con el fenotipo de Duchenne • Estructura anormal en el tipo de Becker • Pérdida de distrofina origina una desaparicIón de PRD y la disrupción del complejo distroglucano-proteína – Sarcolema se puede romper más fácil o desgarrAse

Diagnóstico • Análisis del gen de distrofina en DNA • Leucocitos o de 50 mg de músculo de fibra estriada • Inmunotinción • ELISA