PARERE MEDICO RELATIVO ALLE CONDIZIONI DI SALUTE per l’esercizio del diritto al servizio di assistenza sociale Nome e cognome: CAUC: Residenza: Diagnosi:
Terapia attuale: Terapia alle dimissioni:
Movimento :
normale
parzialmente difficoltoso
immobile
Udito :
sente
leggermente sordo - a
sordo - a
Vista :
vede
ipovedente
cieco - a
Linguaggio e comunicazione :
possibile
impossibile
Dispositivi tecnici e ausili medici: Tipo di ausilio, anche ev. cura con l’ossigeno :
non ne usa
li usa
continenza
Diuresi/feci: Catetere vescicale
Tipo:
Stomia
Tipo:
incontinenza per l’urina
incontinenza per le feci
Situazione della pelle (ferite, piaghe, …) :
Assistenza di un’altra persona:
non è necessaria
è necessaria
Alimentazione:
per bocca
alimentazione con sonda nasogastrica
Alimentazione dietetica : Quale:
non è necessaria
è necessaria
gastrostomia
Stato psichico :
orientato - a
in parte orientato - a
Ha bisogno di controllo:
sì
no
non è orientato - a
MRSA : Nel trasferimento dall’ospedale :
no
sì
Se vive in casa:
sì
l’esame non è stato effettuato
no
Altre particolarità dello stato di salute (da compilare obbligatoriamente per i pazienti psichiatrici):
Altro:
Luogo e data:
Timbro:
Firma del medico curante:
NOTA: I richiedenti che arrivano dall’ospedale o da un trattamento in una casa di riposo in cui hanno soggiornato più di sette giorni o sono stati ricoverati negli ultimi sei mesi, prima di essere ammessi devono allegare un referto per l’infezione da MRSA ed eventuali altre infezioni. È necessario effettuare uno striscio sulle pieghe della pelle, il tampone nasale o faringeo, in caso di ferite aperte anche uno striscio della ferita. Per i richiedenti che arrivano da casa e negli ultimi sei mesi non sono stati ricoverati, in caso di ferite aperte è necessario effettuare uno striscio della ferita, in caso di catetere vescicale è necessario il tampone nasale o faringeo e lo striscio sulle pieghe della pelle. I tamponi e lo striscio possono essere effettuati in laboratorio (è necessaria l’impegnativa del medico curante). Il certificato medico e gli altri referti non devono avere data superiore ad un mese dalla consegna della domanda e dall’accettazione.
