Prof - Digilander

MEDICINA DI LABORATORIO Prof. Capelli 08/06/’06 10:30-12:30 TUMORI DEL RENE Per quanto riguarda i tumori del rene, una prima distinzione che dobbiamo fare riguarda i tumori nell’ adulto e nel bambino; abbiamo visto che anche per le cisti renali ci sono delle situazioni che si manifestano nell’ adulto e situazioni che si presentano alla nascita e addirittura sono incompatibili con la vita. I tumori del rene in certo numero di casi si presentano anche alla nascita ma soprattutto nei primi anni di vita. Nel bambino possono essere diversi, si parte da quelli…. , come se fossero dei sarcomi, ad aspetto misto, sia di tipo mesenchimale sia di tipo ghiandolare, mentre nell’ adulto sono differenziati: sono dei sarcomi o dei carcinomi. Negli ultimi trenta anni la classificazione è diventata sempre più completa ma anche più complessa; i tumori nell’ adulto si possono distinguere in tumori epiteliali, neuro-endocrini, mesenchimali, secondari. Abbiamo detto che i tumori nel bambino, invece, sono misti, laddove troviamo nello stesso tumore parte di tipo mesenchimale e parte di tipo epiteliale oppure addirittura parte di tipo neuro-endocrino. Invece in questa situazione (nell’adulto) si trovano soltanto di un tipo: o sono tumori epiteliali anche se si possono ben differenziare, cioè diventare molto anaplastici addirittura simulare un tumore di tipo mesenchimale , ci sono dei carcinomi così differenziati che si chiamano pseudo-sarcomatosi perchè somigliano a dei veri sarcomi. Però ci sono dei veri e propri tumori mesenchimali, anche tumori neuro-endocrini che sono abbastanza rari e la localizzazione a livello renale che è frequente in alcuni tumori, soprattutto nel corso di tumori del polmone può essere frequente, o nel corso di linfomi, per esempio in tumori di origine ghiandolare si possono localizzare in diverse sedi e talora anche a livello renale. I tumori più importanti nell’ infanzia sono: il tumore di Wils, il sarcoma a cellule chiare del rene, il tumore rabdoide che coinvolge il muscolo striato scheletrico, il nefroma mesoblastico; vedete che il gruppo è abbastanza vasto, ma noi parleremo fondamentalmente del tumore di Wils, che è il più importante . Per quanto concerne i tumori epiteliali, tra i benigni, si possono citare l’ adenoma papillare, l’ oncocitoma renale, l’ adenofibroma metanefrico, sono piuttosto rari tranne l’ oncocitoma renale. L’ adenoma papillare è spesso un reperto occasionale che si fa durante l’ asportazione del rene di solito di piccole dimensioni, mentre l’ oncocitoma renale può raggiungere dimensioni notevoli e ha un colorito giallo, che può somigliare al carcinoma a cellule chiare del rene è spesso una diagnosi differenziale importante tra tumore di tipo benigno o maligno. L’ adenoma papillare è di piccole dimensioni, è un reperto di solito occasionale, (descrive una figura) ha l’ aspetto di un tubulo piuttosto dilatato, la struttura del rene è abbastanza normale, vediamo il glomerulo. Non è un reperto dalla grande importanza clinica, ma è ovviamente importante riconoscerlo, perchè si potrebbe pensare che sia una metastasi di un tumore di tipo papillare della tiroide o dell’ ovaio ad esempio. L’oncocitoma renale è una neoplasia di occasionale reperto radiologico, ben delimitata, talora anche di notevoli dimensioni, anche 20 cm di diametro: è una grossa massa, anche più grande del rene, che costringe all’ asportazione, è caratteristico il colorito bruno diverso quindi dal colorito giallo del carcinoma a cellule chiare, anche se spesso i colori sono piuttosto sfumati. E’ importante dire che questo è un tumore autolimitante: mano mano che cresce la zona centrale viene malnutrita e quindi va incontro a cicatrizzazione; si può quindi cercare la cicatrice centrale. Le cellule tumorali vengono dette oncociti: cellule epiteliali dal citoplasma chiaro o finemente granuloso, molto eosinofilo, con al centro un nucleo rotondeggiante grosso e questa caratteristica deve far pensare a cellule maligne infatti nella diagnosi citologica uno dei criteri per sospettare una malignità è trovare un rapporto nucleo/citoplasma molto spostato a favore del nucleo.

La neoplasia presenta una struttura trabecolare o tubulare e non presenta mai un alto grado nucleare, come testimonierebbe un eventuale nucleolo evidente o la presenza di figure mitotiche, importanti per la diagnosi di malignità. Dobbiamo quindi studiare la proliferazione cellulare con delle tecniche che ci mettano in evidenza la preparazione alla mitosi come si può fare con metodi di tipo istochimico. L’ oncocitoma è un tumore quasi sempre benigno, per quanto siano stati segnalati casi ad evoluzione negativa, la maggior parte degli autori ritiene che la diagnosi non fosse esatta, in quanto essa non può essere posta in presenza di cellule chiare, di strutture papillari e di aspetti di invasione del tessuto adiposo pericapsulare e vascolare. Apriamo una parentesi perché bisogna sottolineare che quando si fa lo studio di un preparato istologico di pezzi teratogeni non è che il pezzo intero viene incluso e tagliato tutto, a parte il lavoro tecnico, non ci sarebbe il tempo per esaminare il vetrino, ci vorrebbe un mese, quindi, prima di arrivare a questo discorso si deve fare un campionamento: si esamina il pezzo macroscopico, si vede il colorito, se c’è la cicatrice centrale, poi si fanno dei prelievi campionando le zone centrali, le zone periferiche e soprattutto il contorno del tumore per vedere se ha degli aspetti di invasione del tessuto adiposo e ovviamente per cogliere questi aspetti bisogna aver fatto il prelievo opportuno: se osserviamo un prelievo in cui non siano stati presi i margini potremmo non vedere l’ infiltrazione, ma non perché non ci sia, ma perché non è compreso nel preparato. Un altro parametro che poi riprenderemo quando andremo a trattare i tumori maligni è che l’ oncocitoma deve essere ‘puro’, cioè deve comprendere solo cellule oncocitarie, trovare qualche cellula chiara come succederà nel carcinoma a cellule chiare con possibilità di aspetti oncocitari, o delle papille che non ci devono essere o addirittura questi aspetti invasivi sono criteri di malignità, per cui l’ orientamento moderno è che l’ oncocitoma è sempre benigno, trovare aspetti chiari che si comportano da maligni è perché la diagnosi a suo tempo non è stata fatta correttamente, molte volte perché il campionamento non è stato fatto bene o non è stato osservato correttamente; bisogna fare prelievi in più parti del rene, altrimenti possiamo non trovare aspetti chiari, aspetti papillari in un piccolo prelievo, quindi l’ aspetto del campionamento è un parametro importante visto che in casi di questo tipo dobbiamo andare a cercare se ci sono degli aspetti emorragici , aspetti diversi dal bruno come colorito e dobbiamo esaminare proprio quelli per poter fare una diagnosi corretta. CARCINOMA A CELLULE CHIARE Comprende il 65-70% di tutti i carcinomi renali; va precisato che, a dispetto del nome poche forme sono costituite esclusivamente da cellule chiare in quanto spesso una più o meno cospicua quota cellulare mostra citoplasmi eosinofili granulosi (cellule oncocitarie). Quali sono i fattori predisponesti o favorenti lo sviluppo del carcinoma a cellule chiare? L’ obesità (l’ obeso trattiene sostanze tossiche), fumo di sigarette (che ovviamente non provoca solo questo, ma fa venire la bronchite,,ecc.), esposizione a prodotti chimici delle industrie (più che altro abbiamo tumori delle vie escretrici) , estrogeni; va però precisato che il loro ruolo carcinogenetico non è sempre dimostrabile. E’ interessante anche la correlazione a malattie genetiche, come il rene policistico. Allora, vediamo come si presenta; abbiamo la tipica triade: dolore al fianco, massa palpabile, ematuria. L’ematuria è un sintomo che si può avere in altre situazioni, come le calcolosi, le cistiti, è un sintomo che non va mai sottovalutato e tra l’ altro può provocare addirittura delle coliche renali perché il sangue forma dei piccoli tappetti come se fosse un calcolo, visto che tende a coagulare. Però il dolore al fianco possiamo averlo tutti, basta spostare un peso in maniera errata, la massa palpabile non sempre è evidente, quindi quello che più deve spaventare e portare ad indagare è l’ ematuria. Il tumore renale è uno dei tumori che si può presentare in fase metastatica già al primo riscontro, non è l’ unico, lo fa anche il tumore polmonare, ma credo in caso di tumore renale bisogna fare attenzione allo sviluppo di metastasi, anche perché la sua caratteristica è di dare metastasi nelle sedi più disparate; voi sapete che il ragionamento che si fa per le metastasi è di considerare la via più breve, in rapporto ai linfatici, alle vene, ad esempio il tumore all’ intestino dà metastasi al fegato

attraverso il sangue portale, molti tumori danno metastasi al polmone; però non è sempre così: ci sono delle sedi che vengono scelte dal tumore perché evidentemente trovano il modo di nutrirsene, ad esempio il surrene è la sede tipica di metastasi del tumore polmonare e qui non è un problema di circolazione o di vicinanza, evidentemente c’è una specie di affinità elettiva per cui queste cellule attecchiscono a livello del surrene. Il tumore renale è capace delle cose più strane: può dare metastasi a livello di lingua, faringe, esofago, a livello muscolare, osseo, prostatico e la diagnosi è difficile, è difficile risalire all’ origine renale. Il carcinoma renale appare come una grossa massa di colore giallo-oro-arancio, con ampie aree emorragiche, che interessa generalmente uno dei due poli renali, mentre avevamo visto che l’ oncocitoma era centrale, poi dobbiamo ricordare che esistono addirittura dei tumori bilaterali, cioè focolai multipli o monolaterali, o bilaterali, sono persone che hanno la sfortuna di aver sviluppato tumori sia a destra sia a sinistra. La presenza di aree biancastre, che ricordano il colore del pesce cotto, della sogliola cotta, indica la presenza di focolai di trasformazione sarcomatoide, cioè alcune forme sono molto differenziate e una volta venivano definite sarcomi. Al giorno d’oggi, visto che disponiamo di studi immunoistochimici che ci permettono di dire che quelle non sono cellule mesenchimali ma hanno i margini, poi un’ altra caratteristica è l’ invasione del parenchima circostante, cosa che non faceva l’ oncocitoma. Rispetto all’ oncocitoma visto prima, che sembrava tutto bello capsulato, molte volte nel carcinoma vero e proprio troviamo una pseudocapsula, e per avere la sicurezza che non abbia invaso il parenchima non ci possiamo fidare di questa apparente capsula; è poi frequente l’ invasione delle vene renali, c’è una specie di tropismo per le vene, addirittura capita qualche volta che si staccano dei grossi trombi dalle vene renali e la persona muore per embolia di massa neoplastica che entra in circolo, voi sapete che qualunque materiale finisce nelle cave, finisce per andare ai polmoni e se è di piccole dimensioni darà un infarto, se è di grosse dimensioni blocca la circolazione polmonare e quindi c’ è la morte improvvisa più o meno rapida. Nel momento in cui poi si va a fare l’ autopsia si vede che non è una morte dovuta ad un trombo, ma a tratti del tumore che si sono staccati dalla vena del rene che era stata infiltrata. L’ aspetto microscopico è quello di un tumore solido con ampia vascolarizzazione, ampi citoplasmi, possono addirittura formarsi delle papille, il colorito non è più a cellule chiare, molte somigliano a cellule granulose addirittura anche perché possiamo avere aspetti misti: cellule chiare e cellule che ricordano l’ oncocitoma e qui bisogna stare attenti a fare la diagnosi differenziale. L’ immunoistochimica evidenzia positività alla vimentina e citocheratine, che si ritrova in tumori mesenchimali, tumori del rene e del surrene, mentre non viene praticamente mai espressa dagli altri carcinomi e quindi quando ritroviamo questa positività siamo sempre portati a pensare ad una metastasi del rene o del surrene, ovviamente ci sono anche altri tumori che hanno altri marker oltre alla citocheratina e alla vimentina, come i tumori vascolari ad esempio danno in un certo numero di casi positività a citocheratine e vimentina , sia altri marker ad esempio a livello degli endoteli (il CD31 credo), quindi molte volte bisogna avere pazienza e utilizzare molti marker. La diagnosi differenziale si pone attualmente con le forme sarcomatoidi con difficoltà, come i carcinomi della pelvi renale, che sono grandi e infiltrano il parenchima renale e hanno aspetto caratteristico e poi c’ è una strana forma che si chiama pielonefrite xantogranulomatosa il quale è similtumorale, presenta massa ingrandita, ematuria, dolore al fianco; il quadro clinico è quello di una grossa infiammazione con degli aspetti granulomatosi ed è tutto molto complesso e sovrapponibile al carcinoma corticosurrenale perché visto che il tumore si esprime con l’ allargamento dei pori, un tumore che coinvolge il polo superiore finisce con l’ inglobare il surrene, in qualche caso si può determinare se è un tumore primitivo del surrene che ha infiltrato anche il polo superiore del rene oppure se è il contrario. La prognosi di tutti i carcinomi delle cellule renali è imprevedibile, le recidive a 10 anni o più avvengono nel 10% dei casi. Sono fattori prognostici sfavorevoli lo stadio clinico avanzato, l’ alto grado nucleare (specie 3 o 4 secondo la classificazione di Fuhrmann), architettura sarcomatoide di dimensioni elevate (oltre 5 cm); una volta si diceva “sotto il cm è sempre benigno, sopra i 10 cm è sempre maligno" , vedete

come cambiano le cose, ora nessuno direbbe che esiste un tumore benigno a cellule chiare, sono tutti maligni, solo che se sono di piccole dimensioni recidivano con minore possibilità e la prognosi è più favorevole. Poi c’ è la presenza di cellule papillari. TUMORI MESENCHIMALI La forma più frequente è l’ angiomielipoma, che può somigliare al carcinoma a cellule chiare, abbiamo poi l’ emangioma e il linfangioma . L’ angiomielipoma è generalmente ad evoluzione benigna, non frequente, in più del 50% dei casi insorge con una massa renale da 1 ai 10 cm di diametro, il suo aspetto e la scarsa delimitazione sono responsabili della apparente confusione con il carcinoma renale a cellule chiare, coinvolge il tessuto adiposo, muscolo liscio, raramente striato. TUMORI RENALI NELL’ INFANZIA I tumori più frequenti nel bambino riguardano il quarto ventricolo, la fossa cranica posteriore, abbiamo il retinoblastoma, tumori a livello addominale tra cui i tumori renali; il tumore di Wilms è il tumore nel bambino più frequente, il picco incidenziale si ha tra i 2 e i 4 anni, quindi un’ ematuria in un bambino di questa età ci deve sempre mettere in allarme, mentre è meno frequente sotto i 6 mesi e sopra i 6 anni, è più frequente nelle femmine e si associa ad anomalie congenite, come il criptorchidismo, ipospadia, anomalie genitali. Si ritiene che derivi da residui primitivi nefrogenici, che costituiscono zone totipotenti che non è infrequente trovare nei bambini sia all’ interno del rene sia intorno a strutture di tipo vascolare, come abbiamo visto anche nel caso delle cisti renali. Adesso andiamo a vedere come si presenta il tumore di Wilms; è un tumore grande, con un colorito di tipo sarcomatoide, che ricorda il pesce cotto, caratteristico dei tumori mesenchimali, all’ esame istologico mostra aspetti trifasici: cartilaginei, tubulari predominanti, addirittura delle strutture mesenchimali, che possono ricordare anche il muscolo striato. TUMORI DELLA VESCICA Tumori epiteliali, a cellule transizionali per la maggior parte e sono un tipo di epitelio che riveste la vescica, che voi sapete essere formata da strati che scivolano l’ uno sull’ altro e assomiglia ad un epitelio pavimentoso pluristratificato più arrotondato. Questi tumori possono essere benigni, o a basso grado, ad alto grado o a carcinoma in situ. La caratteristica principale è che tende a svilupparsi in senso contrario: invece di svilupparsi verso l’ esterno come i carcinomi, si sviluppa all’ interno, nella tonaca muscolare, viene infatti detto carcinoma invertito, che possiamo trovare anche in altre sedi come nelle vie respiratorie alte. Questi tumori sono quasi sempre di tipo maligno, possono essere a basso grado e in tal caso non infiltrano, ma sono recidivanti, o ad alto grado, che in filtrano e allora bisogna essere demolitivi ed asportare. Bisogna essere attenti quando si fa la diagnosi a non confonderlo con altre situazioni pseudotumorali, quali il nodulo a cellule fusate postoperatorio o metaplasie che possono simulare dei carcinomi. TUMORI DELLA CUTE Ci sono tumori della cute con i quali prima o poi tutti i medici hanno a che fare con tumori della cute, cioè i melanomi o i tumori a cellule basali. Qual è la funzione della cute? E’ una funzione protettiva, impedisce la perdita di liquido, regola la temperatura, mediante vasocostrizione o sudorazione, soprattutto è importante perché ci protegge dalle radiazioni ultraviolette attraverso cellule che producono la melanina, se una persona ha una malattia congenita che impedisce la produzione del pigmento melanico, i famosi albini, vanno soggetti a una grossa incidenza di neoplasie a livello cutaneo, proprio perchè manca la protezione della melanina. Nello strato basale ci sono cellule capaci di produrre e disporre la melanina tra le altre cellule, ci sono melanociti, che originano dalla cresta neurale, attraversano il mesenchima e si collocano nello strato basale e sono responsabili della colorazione della cute, vengono prodotte già a partire dal quarto mese di gestazione. Sono tumori primitivi della cute il carcinoma basocellulare e squamocellulare; la prognosi è eccellente se la lesione è riconosciuta prima che entri nella fase verticale, se la lesione supera i 4 mm di spessore comporta la morte nel 75% (?) dei casi.

Un nevo melanocitario comune acquisito e costituisce un fattore predisponente allo sviluppo di neoplasie, compaiono nel primo e secondo anno di vita, quindi non sono presenti alla nascita e continuano a presentarsi nelle prime due decadi della vita. I parametri da controllare riguardo i nevi sono: . asimmetria: il nevo deve mantenere una simmetria; . bordi: devono essere regolari; . colorito: deve essere omogeneo e non molto marcato; . diametro: deve mantenersi sotto i 12 cm Dice di ricordare le prime quattro lettere dell’ alfabeto: A-B-C-D. I melanomi danno metastasi dappertutto: a muscoli, milza, cuore.. Quindi in un bambino di due anni un aumento di dimensioni di un nevo non deve spaventarci, dobbiamo tenere sotto controllo i quattro parametri e inoltre dobbiamo sempre considerare che una metestasi può originare da un nevo anche scomparso.

Valentina Di Cristo.