PROM_poprawa_czyste(1)

Wytyczne praktyki klinicznej w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (1999) Wstęp Przedwczesne pęknięcie błon płodowych1 PROM (przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed rozpoczęciem akcji porodowej) występuje w 5-10% ciąż. Czynniki ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych są takie same jak w przypadku samoistnego przedwczesnego porodu bez pęknięcia2 błon płodowych3. Główną przyczyną PROM są wstępujące infekcje wewnątrzmaciczne, przy czym częstość występowania tej etiologii jest tym większa, im niższy jest wiek ciążowy4. Wyniki położnicze PROM (ang. preterm rupture of membranes) zależą od dwóch zasadniczych czynników: wieku urodzeniowego5 i zakażeń okołoporodowych6. Postępowanie kliniczne uwarunkowane jest wiekiem ciążowym7, w którym dochodzi do PROM. Wyróżnia się bowiem przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży oraz przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży donoszonej (po ukończeniu 37. tygodnia ciąży)8. Poniższe wytyczne mają zastosowanie w przypadku położenia podłużnego miednicowego9 płodu oraz ciąż wielopłodowych. 1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w ciąży przed terminem porodu 1.a. W momencie pęknięcia: Rokowania dla dziecka zależą od:  wieku ciążowego, w którym dochodzi do powikłania w postaci PROM;  występowania małowodzia (najgłębszy zbiornik płynu [lub kieszeń płynowa]10 < 2 cm);  występowania chorioamnionitis. W razie przedwczesnego pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 24. tygodnia ciąży terminacja ciąży11 nie powinna być brana pod uwagę, jeżeli nie stwierdzono bezwodzia lub zapalenia błon płodowych i łożyska. Uprzednia konsultacja z neonatologiami powinna umożliwić rodzicom podjęcie wspólnych decyzji. Diagnostyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych W 90% przypadków rozpoznanie opiera się jedynie na wywiadzie12 z pacjentką i badania we wziernikach13. W przypadku wątpliwości stosuje się test z nitrazyną, którego zaletami są duża czułość, niski koszt i łatwość wykonania. Pomocna może okazać się również diagnostyka ultrasonograficzna oraz testy o wyższej specyficzności14 (oksydaza diaminowa, IGFBP1).

1

Błąd dyskwalifikujący (dalej: BD) => błony porodowe zamiast błony płodowe (nawet jeśli to tylko lapsus!) BD: membranes intactes jako nienaruszone błony 3 BD: samoistny poród przedwczesny jako wcześniactwo, przedwczesny poród zamiast poród przedwczesny + zalecenie: lepiej poród samoistny zamiast porodu spontanicznego 4 Wersja skreślona dyskwalifikująca – błąd rzeczowy. 5 BD: wiek ciążowy zamiast wiek urodzeniowy (w oryginale: âge gestationnel à la naissance), naissance jako narodziny (to ostatnie słowo nie występuje w terminologii położniczej) 6 BD: infections périnatales jako infekcje narządów rozrodczych 7 BD: wiek ciąży zamiast wieku ciążowego 8 BD: ciąża przedterminowa 9 BD: położenie pośladkowe (barbaryzm, czyli wtręt z języka popularnego) 10 BD: zbyt duża objętość owodni względem ilości wód płodowych ją wypełniających (nonsens), maksymalna kieszeń płynowa 11 BD: aborcja medyczna, medyczne przerwanie ciąży (barbaryzmy); inne prawidłowe warianty: sztuczne zakończenie ciąży, przerwanie ciąży ze względów medycznych; określenie terminacja wskazuje jednoznacznie na przerwanie ciąży z przyczyn prawnie dopuszczalnych 12 BD: interrogatoire jako rozmowa z lekarzem 13 BD: badanie za pomocą wziernika, badanie wziernikiem, badanie we wzierniku – po francusku to jest wprawdzie „au spéculum”, ale po polsku zawsze w liczbie mnogiej; od co najmniej dekady lekarze używają wyłącznie dwóch jednorazowych wzierników (dawniej posługiwano się dwułyżkowym wziernikiem kompaktowym, metalowym, ale dziś to praktyka anachroniczna) 14 BD: badania o wysokiej specyficzności (spécificté) jako bardziej szczegółowe badania 2

Badanie ginekologiczne15 zwiększa ryzyko infekcji wstępujących i skraca czas między pęknięciem błon płodowych a porodem, dlatego też nie jest zalecane w przypadku, gdy pacjentka nie wykazuje objawów16 rozpoczynającej się akcji porodowej. Leczenie szpitalne 17 Badania wstępne obejmują diagnostykę w kierunku chorioamnionitis, badanie kardiotokograficzne płodu, bakteriologiczny wymaz z pochwy, badanie morfologiczne krwi matki, oznaczenie poziomu18 białka Creaktywnego (CRP), wywiad przedoperacyjny oraz badanie USG w razie wątpliwości co do położenia płodu. Nie zidentyfikowano jednoznacznych czynników patognomicznych zakażeń wewnątrzmacicznych, w tym również markerów obecnych w płynie owodniowym, toteż nie ma żadnych wskazań do wykonywania amniopunkcji. Nie dowiedziono naukowo zasadności przeprowadzania amnioinfuzji przezbrzusznej lub przezszyjkowej w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażenia lub hipoplazji płuc. Nie zaleca się stosowania chirurgicznego kleju tkankowego ani zabiegu nastrzyknięcia krwi własnej (blood patch). W przypadku pacjentek ze szwem okrężnym założonym na szyjkę macicy, nieliczne dane kliniczne przemawiają za jego usunięciem (nić szwu może zostać poddana badaniu bakteriologicznemu). NB: Jedną z etiologii późnych poronień19 i przedwczesnych porodów20 jest niewydolność21 szyjkowocieśniowa. W leczeniu tej patologii22 niektórzy specjaliści stosują zabieg zakładania szwu okrężnego na cieśń szyjki macicy [lub: szwu szyjkowego]. Zasadność i skuteczność wykorzystania tej metody w profilaktyce niewydolności szyjkowo-cieśniowej nie zostały jeszcze dokładnie zbadane. Chirurgiczne zabiegi zakładania szwu okrężnego początkowo przeprowadzano z dostępu przezbrzusznego w okresie przedkoncepcyjnym, a następnie drogą przezpochwową w trakcie trwania ciąży, sposobami Shirodkara i McDonalda. Wśród technik zabiegowych z dojścia przezpochwowego w profilaktyce najczęściej wykorzystuje się zakładanie szwów okrężnych sposobem McDonalda i Herveta. Zabiegi te wykonuje się na początku drugiego trymestru ciąży lub na zasadzie interwencji nagłej [ze wskazań nagłych], z ewentualnym użyciem balonika umożliwiającego bezurazowe [lub: nieurazowe] odprowadzenie błon płodowych w przypadku rozwarcia zewnętrznego ujścia i wpuklania się pęcherza płodowego do kanału szyjki macicy [lub: w przypadku rozwarcia szyjki macicy i następowej przepukliny worka owodniowego]. Metoda Shirodkara i jej odmiany [lub: warianty / pochodne] pozwalają na zaopatrzenie pacjentek, u których leczenie standardowymi metodami nie powiodło się. Jako szwu używa się paska powięzi szerokiej, pobranego z uda pacjentki (metoda Shirodkara) lub taśmy poliamidowej umieszczanej w tkance podśluzówkowej. Założenie szwu okrężnego drogą przezbrzuszną polega na umiejscowieniu szwu między gałęzią wstępującą i zstępującą tętnicy macicznej na wysokości cieśni. Ujemną stroną tej metody jest konieczność dwukrotnego wykonania laparotomii, a w związku z tym ryzyko wywołania bezpłodności. Metoda ta jest zalecana u pacjentek z krótką, bliznowatą szyjką macicy. Bezpośrednimi powikłaniami założenia szwów okrężnych mogą być: krwotok, pęknięcie pęcherza płodowego (wskutek urazu około zabiegowego lub na zasadzie następstwa pośredniego), do którego dochodzi w 1-9% przypadków i aż w 30% zabiegów ze wskazań nagłych. Do powikłań odległych zalicza się głównie zwiększenie ryzyka infekcji (zapalenie błon płodowych i łożyska, sepsy, zapalenie błony śluzowej macicy [lub zapalenie endometrium / endometritis).

Przykładowe błędy Błędy rzeczowe = contresens (bardzo kosztowne) 15

BD: badanie dotykowe pochwy; inne prawidłowe możliwości: palpacyjne badanie pochwy, badanie przedmiotowe wewnętrzne 16 W diagnostyce medycznej nie występuje słowo sygnał – nie można zatem powiedzieć, że pacjentka zdradza sygnały 17 BD (!!!): chory lub pacjent zamiast pacjentka lub ciężarna 18 BD: dawkowanie CRP, podawanie białka CRP (BŁĘDY ŚMIERTLENE!) 19 BD: fausse couche tardive jako wystąpienie objawów poronienia 20 BD: accouchement prématuré jako wcześniactwo (!!!) 21 BD: niezdolność szyjkowo-cieśniowa zamiast niewydolność, 22 Barbarzym: pour lutter contre cette incompétence jako walka z tą patologią / zwalczanie



Pierwsze zabiegi chirurgiczne, polegające na założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy z dostępu brzusznego stosowano u kobiet niebędących w ciąży. U pacjentek ciężarnych wprowadzono następnie obszycie szyjki macicy z dostępu przez pochwę, sposobami Shirodkara i McDonalda [fałszywe następstwo „history.  Metoda McDonalda i Herveta jest najbardziej używana [nie po polsku] w profilaktyce, na początku drugiego kwartału ciąży lub w przypadku konieczności założenia szwu w trybie nagłym, z ewentualną pomocą balonika pozwalającego na wepchnięcie błon płodowych w sposób bezurazowy, w przypadku rozwarcia się szyjki lub wysunięcia się błon. Sformułowania zaznaczone na żółto = barbaryzmy, wskazujące na to, że autor przekładu wymyślał odpowiedniki terminologiczne samodzielnie, nie sprawdzając ich trafności w piśmiennictwie medycznym.  Założenie szwu okrężnego (…) polega na umieszczeniu go (…) na poziomie połączenia szyjki macicy z resztą ciała. Dyskwalifikujące błędy w języku polskim:  (…) pozwalają na założenie szwu pacjentkom, u których nie udało sie go założyć metodą standardową, używającą powięzi szerokiej uda (…)  Ta metoda zakładania szwu posiada wady, takie jak konieczność przeprowadzenia dwóch laparotomii (otwarcie jamy brzusznej), a w przypadku bezpłodności może być o nią nawet obwiniana [metoda jest obwiniana o bezpłodność – barbaryzm i niezręczność tak samo poważna jak stwierdzenie, że jakieś „czynniki są odpowiedzialne za” występowanie objawów]

Przed 36 t. c. leczenie pierwszego rzutu powinno obejmować:  schemat standardowy: natychmiastowe włączenie krótkoterminowej antybiotykoterapii w celu zmniejszenia okołoporodowej chorobowości infekcyjnej matki i noworodka oraz podtrzymania ciąży;  schemat standardowy: natychmiastowe włączenie steroidoterapii, o ile stwierdzono zdolność płodu do przeżycia poza organizmem matki;  przy występowaniu czynności skurczowej mięśnia macicy: terapia tokolityczna stosowana do 32 t.c, a nawet do 34. t.c. – jako metoda o udokumentowanych zaletach, mająca na celu odroczenie ukończenia ciąży o czas niezbędny dla osiągnięcia efektu terapeutycznego leków steroidowych. Między 34. a 36. tygodniem ciąży możliwe są dwa warianty postępowania, przy czym trudno wskazać, który z nich jest właściwszy: elektywna indukcja porodu lub profilaktyczne włączenie antybiotykoterapii i oczekiwanie na poród fizjologiczny. 1.b. Kolejne etapy leczenia Hospitalizacja pacjentek, u których stwierdzono przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed 37. t.c., jest uzasadniona ze względu na fakt, że u ponad połowy z nich poród nastąpi w ciągu tygodnia. W odniesieniu do statystycznie niewielkiej grupy pacjentek w stabilnym stanie położniczym i bez czynników niekorzystnego rokowania, można rozważać leczenie w domu w celu ograniczenia kosztów opieki szpitalnej. Nie ma natomiast przesłanek do przestrzegania reżimu łóżkowego. Zalecenia dotyczące bieżącej obserwacji parametrów biodynamicznych wynikają raczej z praktyki aniżeli z badań klinicznych. Zaleca się:  codziennie: pomiary temperatury i tętna ciężarnej, obserwację ruchów płodu i badanie tętna płodu;  raz lub dwa razy w tygodniu: badanie morfologiczne krwi, oznaczenie stężenia białka C-reaktywnego oraz bakteriologiczną ocenę wymazu z pochwy. 1.c. Okres okołoporodowy Ryzyko infekcji przestrzeni zewnątrzoponowej wydaje się dużo niższe aniżeli zagrożenie wynikające z niewykonania analgezji zewnątrzoponowej u pacjentek, u których prawdopodobieństwo przeprowadzenia cięcia cesarskiego lub rękoczynów położniczych jest bardzo duże. Nie ma żadnych przeciwwskazań do wykonania analgezji zewnątrzoponowej u pacjentek, u których stwierdzono przedwczesne odpływanie płynu owodniowego.

Jeżeli poród następuje przed ukończeniem 37. t.c., podawanie antybiotyków w jego trakcie zmniejsza ryzyko infekcji u matki i u płodu. Nie wykazano, aby profilaktyczne stosowanie amnioinfuzji śródporodowej [lub amnioinfuzji przezszyjkowej podczas porodu] miało korzystny wpływ na stan noworodka. Zespołowi neonatologicznemu należy przekazać komplet wyników badań zlecanych u pacjentki w czasie ciąży, w szczególności badań bakteriologicznych. 2. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych w terminie porodu Przewagą elektywnej indukcji porodu w stosunku do oczekiwania na poród samoistny po uprzednim zastosowaniu antybiotykoterapii jest mniejsze ryzyko okołoporodowej chorobowości matki i noworodka oraz większe zadowolenie pacjentki. W przypadku niesprzyjających warunków położniczych, preindukcja porodu przez podawanie prostaglandyn zmniejsza prawdopodobieństwo rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie i porodów zabiegowych. Okres między przedwczesnym pęknięciem błon płodowych a indukcją porodu nie powinien przekroczyć 48 godzin. Stosowanie badania palpacyjnego pochwy przed samoistnym rozpoczęciem akcji porodowej lub przed podjęciem decyzji o indukcji porodu powinno zostać ograniczone do minimum. W przypadku indukcji porodu bezpośrednio po rozpoznaniu PROM włączenie antybiotykoterapii systemowej nie jest zasadne, bowiem celem indukcji jest właśnie uniknięcie powikłań infekcyjnych. Jeśli poród odsuwa się w czasie, antybiotykoterapia ogólna obniża ryzyko zakażeń u matki i noworodka.