przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego

Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

1

Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 - 1,4% porodów Patofizjologia: odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

2

Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

3

Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska.

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

4

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Zaburzenia układu krążenia u matki Nadciśnienie indukowane przez ciążę Stan przdrzucawkowy Rzucawka Nadciśnienie samoistne Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia Zespół żyły głównej dolnej Palaczki tytoniu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

5

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Czynniki mechaniczne Uraz brzucha Krótka pępowina Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy (spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka) Liczne wieloródki Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

6

Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Inne

Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy 30 - 50% nieznana

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

7

Objawy kliniczne Ze strony matki Ból podbrzusza –nagły, kłujący Wzrost napięcia podstawowego macicy - macica drewniana, tkliwa Krwawienie lub krwotok ciemną krwią ze skrzepami Objawy wstrząsu

Ze strony płodu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

8

Badania dodatkowe

KTG - cechy niedotlenienia płodu USG - krwiak założyskowy (Haematoma retroplacentarae)

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

9

Badania laboratoryjne Niedokrwistość Małopłytkowość Wzrost FDP Wzrost D-dimerów Spadek stężenia fibrynogenu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

10

Powikłania Wstrząs DIC Udar maciczno-łożyskowy Ostra niewydolność nerek Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa Śmierć płodu Śmierć matki

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

11

Postępowanie Szybkie ukończenie ciąży Przy żywym płodzie cięcie cesarskie. Przy martwym płodzie z krwawieniem nie zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

12

Leczenie wstrząsu Transfuzja świeżej krwi Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej min. 30-40ml/h: Gelafundin Hess Dextran 40 000, 70 000 Inne płyny infuzyjne mniejsze znaczenie

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

13

Leczenie zaburzeń krzepnięcia Najbezpieczniejszym lekiem jest świeżo mrożone osocze (inne: masa płytkowa, antytrombina III, fibrynogen, Cyclonamina, EACA, Vit K)

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

14

Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska Stopień

Częstość

Objawy – zagrożenie

0

30%

Brak objawów - rozpoznanie po porodzie

I

45%

II

III

Izolowane krwawienie z dróg rodnych

15%

Krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu klasyczne objawy

10%

Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

15

Łożysko przodujące – placenta praevia Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy – łożysko przoduje (praevius – przodujący) Częstość występowania – 0,5% porodów Pierworódki – 1/1000 Liczne wieloródki – 1/20

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

16

Patofizjologia. Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy. W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. W przebiegu ciąży na skutek asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega migracji ku górze. W procesie migracji bierze również udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy. Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia płodu. Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

17

Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego Wieloródki i liczne wieloródki Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie Wyłyżeczkowania macicy Wady rozwojowe macicy Guzy narządu rodnego Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki, cukrzyca

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

18

Typy łożysk przodujących Placenta praevia centralis vel totalis – zakrywa całkowicie UW Placenta praevia partialis vel lateralis – zakrywa częściowo UW Placenta praevia marginalis – dolny brzeg łożyska dochodzi do UW lub tylko nieznacznie wystaje poza jego brzeg Placenta demissa – usadowione nie dalej niż 5 cm od UW

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

19

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

20

Objawy kliniczne Ze strony matki Krwawienie zwiastujące Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasną krwią Nieprawidłowe położenie płodu Brak lub hipokinetyczna czynność skurczowa

Ze strony płodu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu lub częściej brak zaburzeń tętna płodu Tachykardia Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

21

Badania dodatkowe Badanie we wziernikach KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak zaburzeń tętna płodu USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji łożyska – badanie sondą przezbrzuszną i przezpochwową – główne badanie potwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji łożyska Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

22

Powikłania Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo usadowionego łożyska Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu Śmiertelność płodów – 5% Wstrząs z powodu obfitego krwawienia zaburzenia czynności nerek, OUN Zakażenie Krwawienie okresu łożyskowego Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

23

Badania dodatkowe Grupa krwi+Rh Próba krzyżowa Rezerwa krwi Morfologia Układ krzepnięcia

CRP KTG 2 – 3/dobę Tętno płodu, co 2godz USG Badanie we wziernikach Nie badać ginekologicznie

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

24

Leczenie w przypadku niedojrzałego płodu i krwawienia nie zagrażającego życiu matki i płodu Postępowanie wyczekujące Bezwzględne leżenie Tokoliza Gestageny Stymulacja dojrzewania płuc płodu Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz Przeciwdziałanie zaparciom Antybiotyki?

Przedwczesne odklejenie łożyska, łożysko przodujące

25

Leczenie w przypadku dojrzałego płodu ukończenie ciąży CIĘCIE CESARSKIE Placenta praevia centralis Krwawienie zagrażające życiu matki i/lub płodu Ciężka niedokrwistość u matki Cechy zagrożenia płodu w KTG Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Ciążą przenoszona Ciąża bliźniacza Powikłania w czasie próby porodu drogami natury

WARUNKI PODJĘCIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY Placenta praevia marginalis Placenta praevia partialis