Sangue Autologo e altre strategie alternative all`utilizzo del sangue

Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo nel paziente chirurgico

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Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo nel paziente chirurgico

Sangue Autologo e altre strategie alternative all’utilizzo del sangue omologo nel paziente chirurgico

Data di pubblicazione: Presentato al Congresso Nazionale SIDE 29/5/1999 Approvato al CRAT della Regione Emilia Romagna 2/7/1999 Aggiornato 31/10/2005

INTERVENTI CHIRURGICI Nei confronti dei quali si rivolgono le linee guida: quelli che richiedono la assegnazione di almeno 2 unità di sangue e/o una perdita ematica >/= al 20% del volume ematico totale.

Committente: Gruppo Regionale “Nuove Tecnologie”

UTILIZZATORI Le presenti linee guida sono destinate in primo luogo ai medici anestesisti e chirurghi che intervengono a vario titolo nella valutazione di pazienti che devono eseguire interventi chirurgici programmati con MSBOS > 2 e/o perdite ematiche >/= al 20% del volume ematico totale ai medici trasfusionisti che propongono ed applicano le procedure autotrasfusionali, agli Infermieri Professionali delle unita operative maggiormente coinvolte.

Composizione del gruppo: Medici dei Servizi Trasfusionali della Regione Emilia Romagna: Roberto Baricchi, Gino Bernuzzi, Rino Biguzzi, Luca Boetti, Stefano Cantarelli, Giovanni Battista Ceccherelli, Annarita Cenacchi, Roberta Chicchi, Giuseppina Falsone, PierMaria Fornasari, Giovanni Iemmolo, Gianluca Lodi, Raffaella Lorenzini, Giorgio Milanti, Mauro Moretto, Gabriella Mosconi, Maria Pia Mussoni, Andrea Olmo, Nicola Romano, Daniele Vincenzi. Coordinatore: Dr. Pier Maria Fornasari Gruppi di lavoro: Analisi bibliografica: R. Baricchi, M. Moretto, N. Romano Rapporti con decisori: P. M. Fornasari Indicatori: A. Cenacchi, R. Lorenzini, G. Bernuzzi, S. Cantarelli, G. Seccherelli, G. Falsone, G. Iemmolo, Strategie di diffusione: G. Lodi, R. Baricchi Informazione al paziente-modulistica: D. Vincenzi, A. Olmo, L. Boetti, G. Milanti, R. Biguzzi, M.P. Mussoni, G. Mosconi Fornitore delle risorse : Regione Emilia Romagna

OBIETTIVI 1) definire ,tramite l’attività di consulenza del medico trasfusionista, la migliore strategia di medicina trasfusionale rivolta al singolo paziente. INDICATORI: n. di pazienti sottoposti a consulenza trasfusionale / n. complessivo di interventi per protesi d’anca + protesi di ginocchio, n. di pazienti sottoposti a predeposito / n. complessivo di interventi per protesi d’anca + protesi di ginocchio, + eventualmente un terzo a scelta. 2) definizione di percorsi autotrasfusionali -preoperatori più utili per i pazienti, con divisi dai professionisti coinvolti. INDICATORI: produzione di documentazione di protocolli interni, riguardanti l’iter del paziente avviato al predeposito autologo. 3) ottemperanza al piano sangue nazionale e regionale che prevede il raggiungimento dell’autosufficienza del sangue omologo INDICATORI: lavoro di aggiornamento delle linee guida e sua attività di pubblicazione come documento del CRAT e implementazione nei vari ospedali.(quindi n° di incontri ecc.) 4) Ottimizzazione delle procedure finalizzata alla razionalizzazione dei costi e della spesa.

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INDICATORI: n. n. n. n. n.

di di di di di

unità autologhe eliminate per iperdatazione; pazienti sottoposti a predeposito/n. di interventi; pazienti non giudicati idonei al predeposito/n. di interventi; pazienti trasfusi con sangue autologo/n. di interventi; pazienti trasfusi solo con sangue omologo/n. di interventi;

POPOLAZIONE TARGET Pazienti che devono eseguire interventi chirurgici programmati con MSBOS > / = 2 e/o perdite ematiche >/= al 20% del volume ematico totale. Possono essere incluse categorie particolari di pazienti in cui può essere necessaria una strategia trasfusionale personalizzata ( cardiopatia ischemica nota, pazienti pediatrici) OUTCOME CONSIDERATI La % di unità autologhe eliminate per iperdatazione. METODI USATI PER RACCOGLIERE LE EVIDENZE CLINICHE Le presenti linee guida sono basate sui dati di efficacia reperiti in letteratura. Per ricercare gli studi pubblicati sono state consultate le banche dati : Medline e Cochrane Library per gli anni 1989 -2005. Le prove di efficacia ottenute con la revisione della letteratura sono state discusse da un panel di esperti che ha formulato le raccomandazioni attraverso una discussione di gruppo coordinata. Gli ambiti assistenziali verso cui indirizzare le raccomandazioni derivano dalla discussione del panel di esperti ; nella elaborazione delle raccomandazioni sono stati considerati gli aspetti relativi alle aspettative dei pazienti e alle attitudini e comportamenti professionali prevalenti che potrebbero influenzare l’applicazione delle linee guida. CLASSIFICAZIONI DELLE RACCOMANDAZIONI - TIPI DI STUDI ESAMINATI Le raccomandazioni sono basate su prove di efficacia clinica reperite in letteratura; le prove di efficacia o livelli di evidenza che supportano le raccomandazioni formulate sono state graduate come segue: livello di evidenza 1: revisioni sistematiche o meta analisi di studi controllati randomizzati livello di evidenza 2: studi controllati randomizzati livello di evidenza 3: studi controllati non randomizzati livello di evidenza 4: studi osservazionali retrospettivi livello di evidenza 5: indagini trasversali livello di evidenza 6: opinione di esperti

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dai livelli di evidenza deriva la FORZA delle raccomandazioni: raccomandazione molto forte: (A) livelli 1,2 raccomandazione abbastanza forte: (B) livello 3 raccomandazione debole: (C) livelli 4,5 parere degli esperti: (D) livello 6 NUMERO DI DOCUMENTI CONSULTATI: 150 SCHEMA DI VALUTAZIONE I lavori della ricerca elettronica sono stati visionati da tre referee indipendenti tra loro (M.M.-C.A.-B.R.) che hanno identificato gli studi clinici più significativi. Dai risultati della ricerca combinati con il panel di esperti i tre revisori hanno indipendentemente selezionato i trial sottoposti a valutazione che hanno determinato le raccomandazioni delle linee guida. I criteri usati sono stati: • i criteri di randomizzazione • la descrizione metodologica degli studi • la presenza di un protocollo trasfusionale • i tipi di chirurgia coinvolti • gli outcomes principali • i commenti finali APPLICAZIONE DEL PROTOCOLLO (CHI ADERISCE) E MONITORAGGIO: È previsto un monitoraggio dell’applicazione delle linee guida attraverso la rilevazione di “indicatori chiave” definiti (vedi allegato) ; il panel di esperti rimane attivo in questa fase di lavoro STRATEGIA DI IMPLEMENTAZIONE I membri del panel sono impegnati a controllare sistematicamente la letteratura più recente per individuare tempestivamente eventuali lavori che mettano in discussione la validità delle raccomandazioni espresse e a modificarle ,se necessario. In caso contrario le linee guida verranno globalmente riviste ed aggiornate entro la fine del 2009. INTRODUZIONE La riduzione dell’uso di sangue omologo nella chirurgia elettiva rappresenta uno dei principali obiettivi della legge 107/90 e dei Piani Sangue e Plasma nazionale e regionale, in quanto impegno primario del sistema trasfusionale.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

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La trasfusione di sangue omologo, laddove possibile, deve essere evitata ricorrendo alle tecniche autotrasfusionali (predeposito di sangue intero e di emocomponenti, emodiluizione e recupero perioperatorio), le quali sono un diritto del paziente, come sancito dalla normativa attualmente in vigore.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Riguardo al “soggetto risultato positivo agli esami sierologici” attualmente previsti dal decreto 3 marzo 2005 il gruppo ritiene che la normativa non preveda l’esclusione tout court dell’autodonatore, ma (vedi par. “Unità di predeposito” “.. il preparato è di esclusivo uso autologo, pertanto non è soggetto ai vincoli imposti dai protocolli per l’accertamento dell’idoneità dei donatori di sangue”) demanda al Responsabile della Struttura Trasfusionale l’applicazione di procedure idonee nella selezione del donatore candidato al predeposito di sangue autologo, fermo restando che lo scopo primario resta quello di portare il paziente all’intervento programmato nella migliore condizione ematologia possibile. Escludere a priori il paziente sarebbe un atto discriminatorio che condizionerebbe la qualità dell’intervento terapeutico che siamo tenuti ad offrire. Nessun protocollo d’intesa può imporre comportamenti che non siano previsti dalla legge. E’ stato discusso un possibile rischio che potrebbe derivare dalla presenza, anche per lungo periodo di tempo, di unità trasfusionali prelevate a soggetti positivi per uno o più dei tests infettivologici richiesti dal DM all’interno delle strutture. Si decide pertanto, a norma del DM stesso, di demandare al responsabile della struttura trasfusionale l’adozione del protocollo per la procedura operativa al predeposito, comprensiva della tipologia e tempistica degli esami e delle modalità di trasmissione degli esiti. In tutti i casi, ciascun candidato dovrà sottoscrivere un consenso informato che, oltre alle informazioni usuali, dovrà comprendere quelle relative agli esami preventivi in questione (con particolare rilievo per l’HIV). Nonostante l’ulteriore riduzione del rischio di trasmissione virale con l’introduzione della Biologia Molecolare, come il virus HIV, il virus dell’epatite B e C, la trasfusione di sangue autologo è più sicura rispetto alla trasfusione di sangue allogenico, ed è la più appropriata per i pazienti selezionati. (17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45). Dal momento che molte procedure chirurgiche programmate non sono associate ad una perdita ematica tale da richiedere trasfusioni, la raccolta di sangue autologo non è indicata per tutti i pazienti. (46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58). Se la trasfusione è probabile per un dato tipo di intervento chirurgico, sono disponibili diverse metodiche per raccogliere sangue autologo e/o emocomponenti, da sole o in combinazione (15): donazione autologa preoperatoria, recupero intraoperatorio, postoperatorio, diluizione acuta normovolemica, terapia con Eritropoietina (rHuEpo), metodiche di conservazione come il congelamento delle Emazie che permette una tempistica di raccolta diluita nel tempo (18, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89).

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Più specificamente il protocollo si articola in tre distinti capitoli: 1) definizione del percorso preoperatorio del paziente candidato ad intervento di chirurgia elettiva, 2) modalità di accesso ed esecuzione di un programma autotrasfusionale personalizzato, anche mediante ricorso a terapia di supporto con particolare attenzione all’utilizzo di rHuEpo 3) creazione di un data base comune per la raccolta dati, con successiva elaborazione centralizzata, per la periodica valutazione degli indicatori. 1) Percorso di arruolamento del paziente per il programma autotrasfusionale Si descrive: a) il ruolo del predeposito, inteso come aumentata disponibilità di massa eritrocitaria, per il paziente al momento dell’intervento, b) la funzione di richiedente del medico curante del paziente (anestesista o chirurgo dopo che è stata espressa idoneità all’intervento), c) il compito del medico esperto in medicina trasfusionale, il quale, in qualità di consulente provvede alla valutazione di idoneità all’autotrasfusione e ne decide la tempistica, la terapia di supporto e l’eventuale esecuzione dei prelievi presso altre strutture trasfusionali. La flow chart allegata, a descrizione del percorso, evidenzia come una efficace strategia autotrasfusionale necessiti della disponibilità di una programmazione anticipata dell’intervento chirurgico di elezione, con una anticipazione, preferenzialmente, di almeno una settimana più una per ogni unità di predeposito richiesta. Il percorso, inoltre, prevede che: a) laddove la perdita prevista sia inferiore alla perdita massima tollerata, si può non procedere all’autotrasfusione; b) in caso di idoneità al predeposito si procede come da protocollo di esecuzione del programma autotrasfusionale, c) in caso di inidoneità, il paziente venga proposto per l’intervento con ricorso a tecniche alternative (recupero perioperatorio e, se possibile, emodiluizione, supporto farmacologico con rHuEpo, e utilizzo di sangue omologo), d) in caso di pazienti che possono tollerare una diminuzione acuta della concentrazione emoglobinica, e/o in caso di rifiuto del predeposito (convinzioni religiose) può essere eseguita una emodiluizione intraoperatoria isovolemica eventualmente associata ad un trattamento con eritropoietina (16).

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2) Protocollo di accesso e di esecuzione del programma autotrasfusionale II protocollo allegato prevede: 1) criteri di inclusione, 2) criteri di esclusione, 3) modalità di esecuzione, 4) gli esami di laboratorio e strumentali minimi e consigliati in base all’indagine anamnestica, 5) le condizioni per un razionale e standardizzato utilizzo del supporto con rHuEPO. 3 La raccolta dei dati informatizzata rappresenta uno degli scopi prefissati dal Gruppo di Studio Regionale.Ogni centro raccoglie i dati utilizzando i sistemi informatici o manuali in uso routinario. I sistemi informatici attualmente in uso presso i Servizi Trasfusionali della regione sono i seguenti: Eliot (Reggio Emilia, Forlì, Rimini, Bologna-IOR), Winsit (Ravenna, Cesena, Bologna-aggiore), Emodata (Piacenza), Centraplus (Parma).

PROTOCOLLO REGIONALE DI AUTOTRASFUSIONE REGIONE EMILIA ROMAGNA

Elezione

liv. di racc.

MSBOS > 2 UNITÀ

B/A

Perdite previste > 20% del volume ematico totale

B/A

Peso corporeo minimo: 30 kg. Per peso < 30 kg, inviare il paziente a centri che abbiano sviluppato negli anni una adeguata esperienza

B

HCT basale minimo: non esiste HCT minimo per l’idoneità all’autotrasfusione (spesso può essere modificato in tempi ragionevoli)

A

HCT basale minimo al momento del predeposito: 33%

A

Età: non esiste età minima né massima. Per pazienti con età > 80 annisi consiglia di valutare bene il rapporto costi - benefici in ogni singolo caso

B

ESCLUSIONE

liv. di racc.

Stenosi aortica serrata

A

Ipertensione maligna

A

Angina instabile

A

Infezione acuta documentata: esclusione temporanea dal predeposito fino a risoluzione del quadro. In caso di infezioni ricorrenti del tratto urinario, in assenza di iperpiressia, si considera ormai prassi consolidata la terapia con antibiotici a largo spettro per almeno 48 ore prima del predeposito e il controllo batteriologico della sacca raccolta.

B

Epilessia: non vi sono controindicazioni assolute. Viene lasciato alla discrezione del medico di medicina trasfusionale il bilancio rischio/beneficio nel singolo caso

B

Insufficienza respiratoria grave

B/C

Cardiomiopatia dilatativa

B

Infarto acuto del miocardio insorto negli ultimi 3 mesi: non vi sono controindicazioni assolute. Viene lasciato alla discrezionalità del medico di medicina trasfusionale il bilancio rischio/beneficio nel singolo caso

B

Attacco ischemico transitorio pregresso: non vi sono controindicazioni assolute. Viene lasciato alla discrezionalità del medico di medicina trasfusionale il bilancio rischio/beneficio nel singolo caso

B

Difetti congeniti o acquisitidi fattori della coagulazione non rappresentano controindicazioni assolute all’autodonazione

B

Condizioni generali del paziente

B

METODI: II medico del Servizio di Medicina Trasfusionale valuta il paziente (Consulenza Autotrasfusionale). Quando presenti vengono valutate la consulenza anestesiologica e/o eventuali altre consulenze nonché accertamenti aggiuntivi (ad es. ecocardiogramma). In caso di paziente anti-HCV pos, HbsAg pos, anti-HIV pos, etc., viene lasciato alla discrezionalità clinica del Trasfusionista se procedere o meno all’autotrasfusione (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

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Se il paziente non presenta condizioni di esclusione e soddisfa i requisiti di elezione, il medico stende un programma di raccolta che tiene conto delle condizioni generali del paziente, del livello di emoglobina di partenza, del patrimonio marziale iniziale, dei tempi di recupero, della volemia e prescrive una terapia di supporto adeguata. II medico in base alla quantità di sangue richiesta decide di prelevare sangue intero oppure emocomponenti: sangue intero per richieste ≤ 2 unità, a discrezione del medico per richieste > 3 unità. Soggetto con normale valore di emoglobina: 13g/dl ≥ Hb ≤ 16g/dl; depositi marziali nn; tempo = 1 settimana + 1 settimana per ogni predeposito richiesto (max. 5 settimane per 4 unità); si esegue terapia = 0.5 mg di ferro endovena / ml di sangue raccolto, oppure ferro per os in quantità proporzionale all’assorbimento stimato. In soggetti di peso < 50 kg prelevare 7 ml di sangue/kg di peso corporeo; in soggetti di peso compreso tra 50 - 7O kg prelevare 400 g di sangue ± 10%; in soggetti di peso ≥ 70 kg prelevare 450 g di sangue ± 10% Per MSBOS > 4 U terapia con eritropoietina sottocute e ferro endovena o per os (v. schema allegato). Per l’EPO ci si attiene alle vigenti normative.

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Soggetto con anemia da flogosi cronica: In questi pazienti la terapia con eritropoietina + ferro (si evidenziano risultati positivi in entrambi gli schemi terapeutici) ci permette di correggere l’anemia ed eseguire la raccolta di sangue autologo. I tempi di recupero sono superiori e la massa eritrocitaria è inferiore rispetto ai soggetti normali trattati con i medesimi dosaggi di eritropoietina. In questi casi è ipotizzabile una diversa posologia o durata della terapia con EPO. Soggetto sottoposto a trapianto di midollo osseo allogenico: Di per se non è motivo di esclusione, è anzi auspicabile sottoporre questi pazienti a procedure di autodonazione per il maggior rischio di allo immunizzazione, sovraccarico marziale, rischio di infezioni opportunistiche (CMV). Soggetto anziano anemico. Spesso ci troviamo di fronte ad una multifattorialità di cause: carenza marziale, flogosi cronica, scarsa produzione midollare, carenza vitaminica. Nonostante la terapia con EPO + ferro possa essere efficace, bisogna valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio. ESAMI MINIMI NECESSARI

Soggetto anemico: Hb ≤ 11g/dl, Hct < 33%. II medico approfondisce l’anamnesi, può prescrivere ulteriori esami e decide la strategia migliore. Soggetto con carenza marziale: I tempi necessari per eseguire la raccolta del sangue autologo dipenderanno dall’entità e dalla rapidità di correzione della carenza marziale (somministrazione orale o endovenosa), dalla necessità o meno di incrementare la massa eritrocitaria prima di iniziare le donazioni (per Hct < 33%). Per ogni grammo di emoglobina (3 punti di Hct da ricostituire rispetto al valore teorico di 14 – 15 g, considerare la quantità di ferro necessaria per il recupero di un predeposito. Esempio: (ml di sangue donato/2) + mg Fe per ricostituire i depositi = mg di ferro da somministrare; n° di fl da somministrare ev = (mg di ferro da somministrare/mg di Fe contenuti in una fiala)

livello di raccomandazione EMOCROMO ECG

A B

Ulteriori esami possono essere richiesti dal medico trasfusionista in base all’anamnesi ESAMI DI LEGGE SULLA SACCA Gruppo AB0 Rh HbsAg HCVAb HIV1-2Ab

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UTILIZZO DELL’ERITROPOIETINA NELL’AUTOTRASFUSIONE IN EMILIA ROMAGNA Caratteristiche dei pazienti: • Candidati ad intervento chirurgico • Perdite ematiche peri - intervento previste ≥ 1000 m1 e/o ≥ 15% della volemia • Ferritina nella norma (o correzione della stessa) • 33% < Hct < 39% • Se periodo di tempo troppo breve per raccogliere la quantità di sangue necessaria:

MSBOS HTC %

HTC %

UNITÀ

33

36

39

>40

2

33

Si

Si

No

3

Si

Si

Si

No

4 (femmina)

Si

Si

Si

Si

6 (maschio)

Si

Si

Si

Si

Criteri di esclusione: • Ipertensione non controllata • Pregressa tromboembolia polmonare • Gravidanza. • Pregresso ictus • IMA recente • Angina instabile Schema terapeutico: • Eritropoietina 300UI / kg / settimana in due somministrazioni sottocute • Ferro bivalente per os/Ev 200 mg / die fin dai primi accertamenti (sospendere i giorni dei salassi)

Esami di laboratorio (basale): • Emocromo • Ferritina • Trasferrina • Sideremia CONSERVAZIONE Le unità autologhe sono conservate separatamente dalle unità allogeniche. Le unità autologhe sono conservate fino alla scadenza naturale, ovvero 35 giorni per le unità di sangue intero o emazie concentrate conservate in CPDA1 e il relativo plasma fresco congelato, 42 giorni per le unità di emazie concentrate conservate in SAGM e il relativo plasma fresco congelato, e poi distrutte. RISCHI Ogni Servizio Trasfusionale è tenuto a produrre le procedure che ritiene più utili per evitare errori nell’assegnazione/distribuzione delle unità autologhe (per esempio frigoemoteche dedicate, modulistica differenziata, modalità di distribuzione diversa). Nonostante l’adozione di tali procedure particolari e dedicate per evitare errori nell’ assegnazione di sangue autologo, tali errori possono accadere. La probabilità che una unità autologa venga assegnata al paziente sbagliato è stimata in 1 su 30.000 – 50.000 casi.(63) Sono stati inoltre descritti rari casi di inquinamento batterico della sacca, rotture della stessa durante la manipolazione o casi di cattiva conservazione. RECUPERO INTRAOPERATORIO E POSTOPERATORIO Consiste nella raccolta e nella infusione di sangue perso durante o immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Il volume di sangue recuperato rappresenta mediamente il 50% o più di quello perso ; la sopravvivenza post trasfusionale degli eritrociti recuperati è comparabile a quella del sangue allogenico(64). In generale il recupero intraoperatorio è indicato in cardiochirurgia e chirurgia vascolare, chirurgia ortopedica e anche in altre procedure selezionate, ad esempio trapianti di fegato(65, 66).Il sangue può essere trasfuso direttamente dopo la raccolta o lavato con soluzione salina ;il lavaggio consente di ridurre l’infusione di emoglobina libera, di sostanze procoagulanti o dell’eparina ,quando è usata come anticoagulante nella procedura di recupero del sangue. E’ comunque opportuno non trasfondere quantità di sangue recuperato non lavato superiori ai 2000 ml. (67) I pazienti che maggiormente possono beneficiare del recupero intraoperatorio e/o postoperatorio sono quelli in cui il predeposito è impossibile o è inadeguato alle necessità.

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L’utilizzo della metodica è controindicato in caso di contaminazione batterica del campo operatorio; l’utilizzo in chirurgia oncologica deve sempre essere associato a procedure atte alla inattivazione o rimozione delle cellule neoplastiche presenti nel recuperato(irradiazione); (68, 69, 70, 71). EMODILUIZIONE NORMOVOLEMICA INTRAOPERATORIA Consiste nella rimozione del sangue e nella contemporanea infusione di soluzioni acellulate per mantenere il volume intravascolare immediatamente prima dell’intervento, (72). Rappresenta una opzione trasfusionale in quei pochi pazienti che possono tollerare una elevata e acuta riduzione della concentrazione di emoglobina in quanto l’efficacia di questa procedura aumenta quanto più è elevata la perdita ematica, quanto più è elevato l’ematocrito iniziale del paziente e quanto più è basso l’ematocrito finale sopportabile dal paziente stesso. Se la perdita ematica intraoperatoria ,per esempio è < del 50% del volume ematico totale la emodiluizione normovolemica intraoperatoria non riduce il fabbisogno di sangue omologo. (73, 74). LA TRASFUSIONE DEL SANGUE O DEGLI EMOCOMPONENTO AUTOLOGHI Le indicazioni all’uso del sangue autologo sono analoghe a quelle relative al sangue omologo (norme sul Buon Uso del Sangue)(75) Si può sostenere che i benefici di una trasfusione di sangue omologo e autologo sono simili ma che i rischi della trasfusione autologa sono minori ,da ciò si ricava che un migliore rapporto RISCHIO / BENEFICIO consente criteri di utilizzo più ampi per il sangue autologo (76, 77). Da ciò non deve tuttavia derivare il concetto che il sangue autologo debba essere obbligatoriamente trasfuso solo perché raccolto, (78). CONCLUSIONI Una corretta gestione del paziente ed il ricorso alle varie tecniche di raccolta del sangue autologo può ridurre o eliminare l’esposizione dello stesso al sangue omologo. Sebbene attualmente i rischi legati alla trasfusione omologa siano ridotti, il sangue e gli emocompo nenti autologhi rimangono l’opzione più sicura. Inoltre la diffusione delle procedure autotrasfusionali è un importante contributo al raggiungimento dell’autosufficienza Nazionale per le unità di sangue omologo, (Piano sangue 2005-2007) Le procedure autotrasfusionali dovrebbero essere applicate negli interventi chirurgici in cui il ricorso alla trasfusione sia probabile , e dovrebbero essere evitate nei casi in cui il ricorso al supporto trasfusionale sia improbabile.

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L’efficacia delle linee guida autotrasfusionali dipende dalla cooperazione tra i pazienti, e i vari professionisti coinvolti. Essenzialmente la collaborazione tra i professionisti coinvolti permetterà di individuare e personalizzare la migliore strategia trasfusionale per il singolo malato.

BIBLIOGRAFIA 1)

Disegno di Legge 255 (approvato definitivamente da Camera e Senato l’11/10/2005) “Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati”.

2)

Legge 4/5/1990 n° 107 “Disciplina per le Attività Trasfusionali Relative al Sangue Umano ed ai Suoi Componenti e per la Produzione di Plasmaderivati” - Gazzetta Ufficiale 11/5/1990.

3)

Direttiva 2005/61/CE, del 30/09/2005, recante l’applicazione della direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le “Prescrizioni in tema di rintracciabilità e la notifica di effetti indesiderati ed incidenti gravi”.

4)

Direttiva 2005/62/CE, del 30/09/2005, recante l’applicazione della direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i servizi.

5)

Decreto legislativo n° 191, 19 agosto 2005, “Attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti”.

6)

Decreto Ministero della Salute, 03/03/2005, “Caratteristiche e modalità per la donazione di sangue e di emocomponenti”.

7)

Decreto Ministero della Salute, 03/03/2005, “Protocolli per l’accertamento dell’idoneità del donatore di sangue ed emocomponenti”.

8)

Consiglio d’Europa, anno 2005, “Raccomandazione n. R (95) 15, “Il sangue: guida alla preparazione, uso e garanzia di qualità degli emocomponenti” (undicesima edizione).

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9)

Direttiva 2004/33/CE, del 22/03/2004, che applica la direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo e del Consiglio relativa a taluni requisiti tecnici del sangue e degli emocomponenti.

10) Direttiva 2002/98/CE, del 27/01/2003, che stabilisce “Norme di qualità e sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti”. 11) Ministero della Sanità – Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale2/2/1993 12) Consiglio d’Europa – Comitato degli Esperti in Immunoematologia e Trasfusione del Sangue: Revisione degli Standard Trasfusionali R(90)-N°9. 13) Gazzetta Ufficiale 13/10/1995 “Disciplina dei rapporti tra le strutture pubbliche provviste di servizi trasfusionali e quelle pubbliche e private, dotate di frigoemoteca”. 14) Gazzetta Ufficiale 28/3/2000 “Adozione del progetto relativo al piano nazionale sangue e plasma per il triennio 1999-2001”. 15) Clinical review: Autologous transfusion. Elizabeth S Vanderlinde, chief resident a, Joanna M Heal, associate clinical professor of medicine c, Neil Blumberg, director, transfusion medicine and blood bank b. Eur J Surg 2001 Apr;167(4):287-92. 16) The association between preoperative concentration of soluble vascular endothelial growth factor, perioperative blood transfusion, and survival in patients with primary colorectal cancer. Werther K, Christensen IJ, Nielsen HJ; Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre Hospital, University of Copenhagen, Hvidovre, Denmark. J Gen Virol 2002 Nov;83(Pt 11):2897-905 17) Transmission of prion diseases by blood transfusion. Hunter N, Foster J, Chong A, McCutcheon S, Parnham D, Eaton S, MacKenzie C, Houston F. Institute for Animal Health, Neuropathogenesis Unit, West Mains Road, Edinburgh EH9 3JF, UK. Transfus Clin Biol 2001 Jun;8(3):315-7 18) Modulation of the alloimmune response by blood transfusions. Claas FH, Roelen DL, van Rood JJ, Brand A. Leiden University Medical Center, Dept. of Immunohaematology and Blood Transfusion. 19) Au Buchon JP. et. al.”Safety of the blood supply in the United States:opportunity and controversies” Ann.Int.Med.1997;127:904-9

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