Scheda A - Decreto 81 - Deroga art. 65

Al SERVIZIO Pre.S.A.L. ASL Roma 4 Via Terme di Traiano 39/a 00053 Civitavecchia

(Marca da bollo)

Il Sottoscritto _________________________________________________ nato a_______________________________________ il _________________residente in (comune, provincia, via)__________________________________________________________

in qualità di ________________________________________________________________________________________________ _

della DITTA ________________________________________________________________________________________________ con sede legale (comune, provincia via) __________________________________________________________________________ partita IVA______________________________________ PEC _______________________________________________________ Recapiti telefonici ________________________________________________________________________________

RICHIEDE (barrare la voce interessata)



ex art. 65 comma 2 Dlgs 81/08 e smi LA DEROGA PER ESIGENZE TECNICHE a destinare al lavoro locali chiusi sotterranei o semi sotterranei



ex art. 65 comma 3 Dlgs 81/08 e smi IL CONSENSO per l'uso di locali chiusi sotterranei o semi sotterranei



ex art. 63, comma 1, allegato IV, punto 1,2,4 del Dlgs 81/08 IL CONSENSO, PER ESIGENZE TECNICHE, per utilizzo a fini lavorativi di locali di altezza inferiore a metri …..........



la VOLTURA della precedente deroga/consenso rilasciata/o a ___________________________________

Per i locali ubicati nel Comune di ______________________ in Via ______________________________________ N°____ destinati alla attività di: (indicare dettagliatamente e specificamente le attività previste nei locali per i quali si richiede la

deroga,

così

come

individuati

nelle

planimetrie

e

non

l'attività

in

generale

della

ditta)

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Allega alla domanda la documentazione di cui al successivo elenco (allegato 1) debitamente numerata

Le voci non numerate si considerino non allegate. __________________________________ Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività (Allegato 1)

Documentazione allegata (numerare gli allegati)

scheda informativa ASL (scheda A);  documento attestante la piena disponibilità dell'immobile (proprietà, contratto d'affitto ecc);  relazione tecnica illustrativa dettagliata delle attività produttive e delle lavorazioni previste;   scheda ATTIVITA’SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e ADDETTI (Punto 10 della scheda A) scheda MACCHINE o dichiarazione di assenza di macchine ed attrezzature di lavoro (punto 11 della scheda A)  scheda PRODOTTI - MATERIALI – AGENTI NOCIVI PREVISTI o dichiarazione di assenza di tali prodotti/materiali/agenti (punto 12 della scheda A) scheda REPILOGATIVA Prevenzione Incendi (punto 13 della scheda A)  scheda REPILOGATIVA DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI (punto 15 della scheda A)  Planimetria (in triplice copia) dei locali oggetto della richiesta in scala 1:100 con indicazione:    

della dimensione complessiva dell’opera, della percentuale di interramento, della destinazioni d’uso dei singoli locali con relative misure lineari e di superficie netta, della superficie finestrata apribile e non, con i rapporti di illuminazione ed aerazione naturali,  dell’ubicazione degli impianti tecnologici, delle macchine e degli impianti (lay-out), di canne fumarie e di canne di esalazione, degli impianti igienico sanitari, prospetti in scala 1:100 di tutti i lati dell’edificio,  sezioni in scala 1:100 (non meno di due sezioni significative) con l’indicazione dell’altezza netta dei piani (minima e media);  Prevenzione incendi:  per le attività sottoposte ai controlli di prevenzione (categorie A, B e C, come individuate nell’Allegato I al DPR 151/11e smi) documentazione comprovante l'avvio dello specifico iter previsto per la categoria di appartenenza;  per le attività non soggette a controllo del Comando provinciale dei VV FF indicare nelle planimetrie di cui al punto 1 le aperture, i distanziamenti, il sistema di vie d’uscita, i mezzi di spegnimento ed il sistema di segnalazione secondo i simboli grafici di prevenzione incendi di cui al DM 30.11.1983;  copia certificati di:  di agibilità dei locali con destinazione d’uso o titolo/comunicazione equipollente,  allaccio alla rete idrica o copia della denuncia del pozzo alla Provincia con gli esiti delle analisi di potabilità dell’acqua effettuata da struttura pubblica; copia dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico con copia del progetto dell’impianto elettrico nei seguenti casi: a) superficie > 200 m2, e/o b) tensione di alimentazione > 1000 V, e/o c) potenza impegnata > 1,5 kW per ambienti soggetti a norme specifiche CEI (DM 37/2008, DPR 447/91),  copia denuncia impianto messa a terra copia dichiarazione di conformità di:  impianto termico  impianto idraulico  impianto di climatizzazione/condizionamento  disegni del progetto dell’impianto/i di condizionamento/climatizzazione e relazione illustrativa delle caratteristiche termiche, igrometriche, di qualità e movimento dell’aria (vedi Scheda B) SE ESISTENTE; disegni del progetto dell’impianto/i di aspirazione localizzata e relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione e ventilatore (vedi Scheda C) SE ESISTENTE; copia comunicazione/autorizzazione/dichiarazione alla Provincia su emissione in atmosfera ex Dlgs 152/06 (SE RICORRE); copia documento d’identità del richiedente;  copia iscrizione CCIAA attestazione del pagamento presso CUP aziendale dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) o tramite bonifico a favore della Azienda ASL ROMA 4, già Roma F, codice IBAN: IT03A0100539040000000218000 n° 1 marche da bollo da 16,00 euro.

per la VOLTURA allegare esclusivamente i seguenti documenti  copia della precedente deroga con dichiarazione di non avvenute variazioni strutturali e/o strumentali relative ai locali ed all’attività già autorizzata a firma del richiedente la voltura; copia documento d’identità del richiedente; attestazione del pagamento dei diritti sanitari di Euro 134,10 (Codice AM 17.2) presso CUP o bonifico;  n° 1 marca da bollo da 16.00 euro

SCHEDA INFORMATIVA (SCHEDA A)

1 - INFORMAZIONI GENERALI esigenze tecniche per le quali si richiede la deroga/consenso: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Prevenzione incendi: Attività soggetta al DPR 1 agosto 2011 n. 151 no compilare il punto 13 – PREVENZIONE INCENDI della presente scheda sì |_| categoria A |_| categoria B |_| categoria C Detenzione e impiego di gas tossici no sì tipo di gas ______________________ quantità _____________ richiesta di autorizzazione alla detenzione e/o all’impiego presentata

da presentare

Attività con rischio di incidenti rilevanti no sì allegare copia della notifica o della dichiarazione Installazione di serbatoi interrati compresi nel campo di applicazione del DM 20.10.98 no sì allegare scheda di registrazione

2 - STRUTTURA DEL LOCALE descrizione dei materiali da costruzione e delle finiture pavimenti pareti copertura

3 - ILLUMINAZIONE NATURALE (vedi relazione tecnica allegata) 4 - ILLUMINAZIONE ARTIFICIALE (vedi relazione tecnica allegata) 5 - VENTILAZIONE NATURALE (vedi alla relazione tecnica allegata) 6 - AERAZIONE ARTIFICIALE ed eventuale ASPIRAZIONE localizzata (vedi relazione tecnica allegata e schede B/C) 7 - RISCALDAMENTO/CONDIZIONAMENTO/CLIMATIZZAZIONE (fare riferimento alla relazione tecnica allegata, redatta secondo le indicazioni della scheda B) Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche t ecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore, tecniche previste per la manutenzione, sistemi di controllo qualità aria

8 - SERVIZI IGIENICO ASSISENZIALI E LOCALI ACCESSORI E' presente acqua in quantità sufficiente per uso potabile? Approvvigionamento idrico avviene

SI

|_| acquedotto pubblico |_| rete idrica consortile: |_| pozzo privato

I servizi igienici dispongono di acqua corrente calda? SI Sono disponibili spogliatoi?

SI

NO NO

NO

Servizi Igienici n° docce n° lavandini

n° wc

Spogliatoi tipo e numero degli arredi

per uomini

Armadietti doppio scomparto N.

per donne

Altro

Servizi igienici destinati al pubblico

no

sì

per uomini n° _________ per donne n° __________

9 - ADDETTI Dipendenti tempo indeterminato uomini donne

Dipendenti Somministrati uomini

Stagionali

donne

uomini

Totale

donne

N° attuali o previsti

10 - ATTIVITA’SVOLTA PER SINGOLO LOCALE (indicare e numerare come in planimetria) e secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) N

locale o reparto

descrizione delle attività e delle attrezzature di lavoro (7)

addetti per mansione attuali previsti

10 - IMPIANTI E APPARECCHIATURE Impianto elettrico Potenza totale imp

senza progetto

con progetto (da allegare) presentata

da presentare

Installazioni elettriche in luoghi con pericolo di esplosione o incendio no

indicazione dei luoghi (zone e/o locali) __________________________________ indicazione dei prodotti o materiali pericolosi

________________________________

denuncia delle installazioni elettriche

Cabina elettrica di trasformazione no tensione massima kV ____________

presentata

da presentare

ad uso esclusivo della ditta

ad uso di più utenti

Carrelli elevatori trasportatori no elettrici n° ____________ GPL n° ____________ diesel n° ____________

Installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche no denuncia dell’impianto di protezione (DPR 462/2001)

presentata

da presentare

PRESENZA di impianti, apparecchi, soggetti a collaudo/omologazione, verifiche periodiche (quali sollevamento persone/cose, apparecchi a pressione). no sì quali__________________________________________*

apparecchi

*allegare documentazione attestante la prima verifica INAIL

11 - MACCHINE secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) Rispondere SI /NO SCHEDA MACCHINE MARCA

TIPO

manuale d’uso

marcatura CE / dichiarazione di conformità

libretto manutenzione

12 - PRODOTTI - MATERIALI – AGENTI NOCIVI PREVISTI secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) indicare nella relazione tecnica le Misure di prevenzione e sicurezza adottate per evitare lo spargimento di liquidi o la liberazione di gas volatili o il sollevamento di polveri. Denominazione commerciale(8) Ditta produttrice

Deposito Ubicazione Quantità max

Lavorazione Consumo max / g Fasi di lavorazione

Sistema stoccaggio

(8) Allegare scheda tecnica di sicurezza, se prevista

13 - PREVENZIONE INCENDI (9) secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda)

misure per ridurre la probabilità di insorgenza degli incendi misure relative alle vie di uscita in caso di incendio attrezzature ed impianti di estinzione Compilare solo se l’attività non è compresa nell’elenco allegato al DPR 1 agosto 2011 n. 151. Elementi costruttivi, aperture, distanziamenti, sistema di vie di uscita, mezzi di spegnimento e sistemi di segnalazione devono essere riportati in planimetria adottando i simboli grafici di prevenzione incendi del DM 30.11.83. Se l’attività è regolata da specifiche disposizioni tecniche di prevenzione incendi, la compilazione può limitarsi a dimostrare l’osservanza di tali disposizioni.

(9)

14 - EMISSIONI IN ATMOSFERA Autorizzazione alle emissioni in atmosfera non è prevista alcuna emissione né modifiche quali-quantitative a quelle esistenti impianti di emissione esistenti

riportare estremi della autorizzazione: n° ________ del ____________ allegare copia della comunicazione: n° ________ del ____________

nuovi impianti o modifica di impianti esistenti allegare copia della domanda di autorizzazione

allegare copia della comunicazione

15 - RISCHI PER LA SALUTE E LA SICUREZZA secondo lo schema sotto riportato (da sviluppare ed allegare alla domanda) |_| Attività non in esercizio – Documento di Valutazione dei Rischi non elaborato |_| Attività non in esercizio ma con “Rischi di natura chimica” - Elaborato documento di valutazione preventiva del rischio chimico (allegato)

|_| Attività in esercizio – Elaborato documento di valutazione dei rischi di cui si allega scheda riepilogativa dei rischi, dei livelli di esposizione e delle misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e protezione elaborate. SCHEDA RIEPILOGATIVA DEL DOCUMENTO DI VALUTAZIONE DEI RISCHI Tipologia di rischio (ad esempio: rumore, vibrazioni, chimico ecc.)

Livello di rischio misurato o valutato

Misure tecniche, organizzative e procedurali di prevenzione e di protezione (10)

(10)

Per gli impianti di aspirazione localizzata allegare i disegni di progetto, la relazione illustrativa delle caratteristiche tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione, ventilatore e la scheda C.

16 Valutazione radon:

|_| già effettuata in data ____________ |_| da effettuare (entro 24 mesi)

Data ________________

_________________________________ Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività

Si Autorizza la raccolta dei dati personali al fine del rilascio dell'atto richiesto ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003.

__________________________________ Firma del Legale rappresentante e timbro della Ditta titolare dell'attività