scheda di valutazione dell`autosufficienza – bina
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SCHEDA DI VALUTAZIONE U.V.I. U.V.I. di ________________________ Prot. n.
_________ del ___________
Segnalazione proposta di attivazione da parte del MMG/DELLA STRUTTURA________________ Valutazione effettuata presso: _______________________________________________________ Dati anagrafici Cognome ___________________ Nome _____________________ Tel. ______________ Cod fiscale________________________________________________________________ Residente a _______________________ via _________________________ n. _________ Persona di riferimento __________________________________________ Tel.________ Punteggio scale
ADL IADL
SPMSQ BINA
RUG ALTRO Autosufficienza
in situazione di rischio socio-sanitario
Esito valutazione RSA
Gruppo patologie Malattie sistema cardiocircolatorio Malattie sistema respiratorio Malattie neoplastiche Malattie neurologiche/demenze Malattie sistema muscolo/scheletrico Altre malattie _____________________
Tipologia d’ammissione
ADP RP
AIP (AID) HOSPICE
ANT
Per approvazione dell’esito dell’U.V.I. e del piano: Il Medico del Distretto _______________________________
Medico di Medicina Generale _________________________
Coordinatore Inf. o sostituto __________________________
Assistente sociale ___________________________________
___ con decorrenza _________________ per giorni _____________________
Medico Specialista __________________________________
Altro componente (specificare) ________________________
SITUAZIONE SANITARIA E SOCIO-FAMILIARE Diagnosi e problemi sanitari attivi ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Situazione socio-familiare __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ PAI Obbiettivi (a breve, medio e lungo termine): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ TIPOLOGIA ASSISTENZIALE Assistenza Medico-Generica Assistenza Medico-Specialistica Assistenza Infermieristica Assistenza Riabilitativa Assistenza Tutelare Assistenza Sociale INTERVENTI Controllo parametri vitali Controlli ematochimici periodici Sticks glicemici periodici Alimentazione assistita Dieta per disfagia Dieta normale Dieta ipoglucidica Dieta proteica Controllo idratazione Somministrazione terapie Gestione Peg Gestione Sondino N.G. NE NPT Gestione Catetere V.C. Broncoaspirazione Gestione Tracheotomia Gestione Colostomia Gestione Urostomia
Medicazioni ______________________________ Mobilizzazione a letto Mobilizzazione letto/carrozzina Assistenza alla deambulazione FKT ____________________________________ Terapia del Dolore Ventilazione assistita O2 terapia < / > 12h/die Controllo eliminazione Pannolone Gestione Catetere Urinario Igiene Personale Assistenza completa nelle ADL Assistenza nelle ADL tranne _________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
Presidi/Ausili: 1) _______________ 2) _______________ 3) _______________ 4) _______________
IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO ( Scala di Exton Smith o di Norton)
Condizioni Generali Pessime Scadenti Discrete Buone
Stato Mentale 1 Stuporoso 2 Confuso 3 Apatico 4 Lucido
Incontinenza Doppio Abituale Occasionale Assente
1 2 3 4
Mobilità Immobile Molto limitata Leggermente limitata Normale
1 2 3 4
1 2 3 4
Deambulazione Allettato Sedia a rotelle Si aiuta Normale Punteggio Rischio minimo Rischio medio Rischio elevato
1 2 3 4
16-20 10-15 5-9
Classificazione delle lesioni da decubito ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ) Stadio 1 Eritema persistente su cute integra: consiste in un’area rossa o violacea che non schiarisce quando sottoposta a pressione, indicando così un passaggio del sangue dai capillari verso i tessuti interstiziali Stadio 2 Perdita parziale di spessore dalla cute: la superficie cutanea è lacerata e presenta un’abrasione od un cratere poco profondo Stadio 3 Perdita totale di spessore della cute con estensione nel grasso sottocutaneo ma non oltre le fasce sottostanti. Stadio 4 Estesa distruzione che coinvolge e danneggia i muscoli, le ossa o i tendini
Stadio della lesione Presenza all’ingresso: Data di comparsa: Mobilizzazione:
SI
NO
NON SO
__________ / __________ / ____________ SI
NO
Ausili: 1) ______________ 2)______________ 3)______________ 4)______________
A.D.L. ( Index of Indipendence in Activities of Daily Living ) punteggio Non riceve alcuna assistenza (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia
(AD 1)
1
il mezzo abituale per fare il bagno)
Riceve assistenza nel lavare solo una parte del corpo ( es. la schiena od una gamba )
Fare il bagno
0
( o rimane non lavato )
1
allacciarsi le scarpe
(AD 2) Vestirsi
0
completamente svestito
1
( può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino )
0
la comoda
1
supporti come il bastone o il deambulatore )
(AD 3) Uso dei servizi
servizi per i bisogni corporali
(può usare
(AD 4) Spostarsi
i alza dalla sedia con assistenza
0
1 (AD 5) Continenza
0
ato dalla sorveglianza, usa il catetere o è incontinente
1 (AD 6)
spalmare il burro sul pane
Alimentarsi
0
Riceve assistenza nell’alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente per sondino o per via endovenosa
VALUTAZIONE NUMERICA ( AD – TOT ) PUNTEGGIO TOTALE A.D.L. ( range 0 – 6 ): ……………..
VALUTAZIONE DESCRITTIVA A.D.L.
A
Indipendente nell’alimentarsi, nella continenza nello spostarsi, nell’uso dei servizi, nel vestirsi e nel fare il bagno
B
Indipendente in tutte le suddette funzioni eccetto una
C
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un’altra funzione
D
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in un’altra funzione
E
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso dei servizi, ed in un’altra funzione
F
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso dei servizi, nello spostarsi ed in un’altra funzione
G
Dipendente in tutte le sei funzioni
ALTRO
Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F
I.A.D.L. ( Instrumental Activities of Daily Living Scale ) 2 Punteggio
( I.A. 1) A
1
Capacità di usare il telefono
0
( I.A. 2) B
1
Movimento per acquisti nei negozi
0
( I.A. 3) C
1
Mezzi di trasporto
0
bblici se accompagnato da qualcuno
( I.A. 4) D
1
Responsabi lità nell’uso di farmaci
0
( I.A. 5) E Capacità di gestire il danaro
( I.A. 6) F
ozi
al tempo giusto
e ( bilanci, scrive assegni, paga
1
affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate)
acquisti maggiori, ecc.
0 1
enaro
0
ingredienti
( I.A. 7) G
1
tutti i lavori
Accudire la casa
0
Cucinare
( I.A. 8) H Bucato
1 0
mantiene la casa pulita o va aiutato ma fa
TEST DI PFEIFFER ( SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE) ( SPMSQ)
Risponde correttamente alle seguenti domande? Scrivere 0 se la risposta è esatta ed 1 se errata ( SP 1) ( SP 2) ( SP 3) ( SP 4) ( SP 4a) ( SP 5) ( SP 6) ( SP 7) ( SP 8) ( SP 9) ( SP 10)
Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno) Che giorno della settimana In quale luogo ci troviamo Qual è il suo numero di telefono Qual è il suo indirizzo Quanti anni ha Quando è nato (giorno, mese, anno) Chi è il Presidente della Repubblica (o il Papa) Chi era il Presidente precedente Quale era il cognome di sua madre da ragazza Sottragga 3 da 20 e da ogni numero fino in fondo
Porre le domande da 1 a 10; Chiede la domanda 4° solo se il soggetto non ha telefono; Sommare le risposte errate, sottraendo un errore se il soggetto ha frequentato fino alle scuole elementari e aggiungendo un errore se ha frequentato scuole oltre le medie superiori.
(SP-TOT) PUNTEGGIO TOTALE S.P.M.S.Q. (range 0-10) ………….
VALUTAZIONE ASPETTI SENSORIALI (3) DI COMUNICAZIONE Capacità visiva ( anche se con occhiali far leggere al paziente il titolo di un giornale)
Capacità uditiva ( anche se con protesi acustica valutare l’ascolto e la ripetizione di frasi)
Capacità di comunicazione ( capacità verbale e non verbale di comunicare)
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Lettura rapida senza errori Lettura lenta con errori Non riesce a leggere Sente a voce normale Sente solo a voce alta Non sente affatto Buona - non ha difficoltà a comunicare/comprendere Media – presenta difficoltà nel comunicare/comprendere Non è in grado di
SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA – BINA 1. MEDICAZIONI 10 � non necessarie 30 � per ulcerazioni e distrofie cutanee 60 � per catetere a permanenza o stomizzati 100 � per piaghe da decubito 2. NECESSITA’ DI PRESTAZIONI MEDICHE 10 � buona salute (controlli medici non programmati) 30 � necessità di assistenza medica programmata 70 � necessita di assistenza medica domiciliare programmata e di prestazioni e/o consulenze specialistiche 100 � necessita di prestazioni sanitarie continuative integrate 3. CONTROLLO SFINTERICO 10 � presente 30 � incontinenza urinaria saltuaria 70 � incontinenza urinaria permanente 100 � incontinenza totale (vescicale e anale) 4. DISTURBI COMPORTAMENTALI 10 � assenti 50 � disturbi dell’umore (aspetto triste, melanconico, ansioso chiede sempre nuovi farmaci) 80 � disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità) 100 � costante atteggiamento aggressivo e/o violento (paziente agitato, irrequieto, pericoloso per sé e per gli altri) 5. FUNZIONI DEL LINGUAGGIO STATO DELLA RETE SOCIALE 10 � parla e comprende normalmente 40 � linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero 70 � non riesce ad esprimere il suo pensiero, ma comprende solo ordini semplici 100 � non comprende, non si esprime 6. DEFICIT SENSORIALI (udito e vista) 10 � normale 20 � deficit correggibile con l’aiuto di protesi e/o occhiali 60 � grave deficit non correggibile 100 � cecità o sordità completa 7. MOBILITA’ 10 � cammina autonomamente senza aiuto 30 � cammina o si sposta con ausili 80 � si sposta con aiuto costante di altre persone o con sedia a rotelle 100 � allettato, deve essere alzato e mobilizzato 8. ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA (igiene personale, abbigliamento, alimentazione) 10 � totalmente indipendente 20 � aiuto programmato 70 � aiuto necessario ma parziale 100 � totalmente dipendente 9. STATO DELLA RETE SOCIALE 10 � può contare sulla famiglia 30 � può contare parzialmente sulla famiglia ovvero dispone della rete informale (parenti, vicini, volontari, ecc.) 60 � famiglia e rete informale sono disponibili solo se interpellati dai sevizi 100 � non può contare su nessuno 10. FATTORI ABITATIVI ED AMBIENTALI 10 � l’abitazione è idonea ed i servizi esterni sono fruibili (negozi, uffici, ecc.) 20 � l’abitazione è idonea, ma presenta barriere architettoniche ed ambientali limitanti la fruibilità dei servizi esterni 70 � è impedita la fruibilità completa dei servizi indispensabili (cucina e bagno) all’interno dell’abitazione 100 � totale inadeguatezza dell’abitazione, assenza dei servizi fondamentali PUNREGGIO SANITARIO (items 1, 2, 4) __________ PUNTEGGIO ASSISTENZIALE (items 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10) __________ PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE:__________ N.B. Questa scala di valutazione è stata tarata per un cut-off corrispondente a 230: pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio inferiore o uguale a 230 e come non autosufficiente i soggetti con punteggio uguale o superiore a 230.
SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIALE Persona di riferimento: ____________________________________________ Tel. ______________ Indirizzo _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Rapporti con amici e vicinato : 1 ottimi
3 sufficiente
2 buoni
4 carenti
5 conflittuali
Come trascorrere la giornata ( attività prevalenti): 1 TV
2 piccole occup. familiari
3 hobbies
4 cinema o teatro
5 circoli o bar
6 parrocchia
7 lavori domestici
8 letto/poltrona
9 altro
10
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINA bon livello di accettazione familiare e sociale discreto livello di accettazione familiare e sociale rapporti saltuari con il clan familiare e sociale rapporti saltuari con il clan familiare e sufficienti rapporti con la comunità. conflittuali o inesistenti rapporti con il clan familiare e con la comunità.
TIPI DI SOSTEGNO IN ATTO TIPOLOGIA
DA PARTE DI :( indicare il soggetto che eroga l’intervento:familiari,Comune,ASL,volontariato,ecc.)
---------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SE HA BISOGNO DI AIUTO PUOI RICORRER Coniuge
Parenti
Vicini/amici
Figli
BISOGNI SOCIO-ASSISTENZIALI RILEVATI ( specificare): Assist. Domiciliare domestica (SAD) Contributo economico Telecontrollo Compagnia
Soluzione abitativa Pasti a domicilio Servizio lavanderia Segretariato sociale Altro (specificare) _________________________________ Mensa __________________________________________
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE: convive con i famil. che lo curano- è seguito dai famil. con rapporti quotidiani e frequenti ha assistenza saltuaria e/o insufficiente dei famil./vicinati/volontariato privo di assistenza dai parenti – rapporti con il vicinato e/o con il volontariato nulli
Volontari
QUADRO SITUAZIONE ABITATIVA …………
Titolo di godimento dell’abitazione Localizzazione : Servizi di trasporto: Piano dell’abitazione: Hai una stanza propria? Riscaldamento Servizi igienici: Telefono: Barriere architettoniche:
Interne
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE: Situazione idonea: sala con tutti i conforts, priva di barriere architettoniche. Parzialmente idonea: modesto degrado, riscaldamento parziale, barriere architettoniche,parz.eliminabili Non idonea: barriere architettoniche non eliminabili,alto degrado dell’ambiente.
QUADRO SITUAZIONE ECONOMICA Reddito personale % di invalidità
Pensioni Assegno di accompagno
CRITERI DI VALUTAZIONE RIFERITI AL REGOLAMENTO DELL’ENTE: Situazione idonea: reddito netto superiore a eu. ___________________ pro capite Parzialmente idonea: reddito netto da eu. ________________ a eu.______________ pro capite Non idonea: reddito netto inferiore a eu. _________________________ pro capite
RISORSE SOCIALI Situazione idonea
parzialmente idonea
non idonea
RISORSE ECONOMICHE Situazione idonea
parzialmente idonea
non idonea
OSSERVAZIONI SULLA SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA ATTUALE DEL SOGGETTO E PROPOSTE ASSISTENZIALI ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Firma e qualifica del compilatore ____________________________________________________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE ________________________, lì __________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
per giorni______________ FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I. Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________ Medico di Medicina Generale _______________________________________________________ Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________ Assistente sociale _________________________________________________________________ Medico Specialista ________________________________________________________________ Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE ________________________, lì __________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
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