Scheda iscrizione formato WORD
NEURONI SPECCHIO: LA RELAZIONE EMPATICA TRA SCIEINZA, FILOSOFIA, ARTE E CURA Segreteria Organizzativa SER.T, via F. del Cossa, 18 - 44100 Ferrara Tel. 0532 212169 / 0532 233711 Fax 0532 200092 E-mail:
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QUOTA di ISCRIZIONE Entro martedì 21 ottobre Fino a 25 anni compresi, Euro 40 (quaranta) + IVA Maggiori di 25 anni, Euro 100 (cento) + IVA - I dipendenti dell'Azienda Usl e dell'Azienda Ospedaliera di Ferrara e Provincia, gli operatori del Sistema dei Servizi Sociosanitari pubblico/privato dello stesso territorio hanno diritto alla partecipazione gratuita previo invio della scheda di iscrizione entro giovedì 16 ottobre 2008. - La quota d'iscrizione comprende: kit congressuale, coffee break, pranzo, attestato di partecipazione.
- Modalitá di Pagamento: tramite bonifico bancario (di cui si prega di allegare copia al presente modulo) sul c.c. intesto a: Associazione Profutura Onlus, IBAN IT 85 I 02008 02450 000003073255.
DATI dell’ISCRITTO Nome_________________________ Cognome_________________________________ Professione______________________________________________________________ Ente di appartenenza______________________________________________________ Indirizzo_________________________________________________________________ Città_________________________________________CAP_______________________ Telefono____________Fax__________E-mail__________________________________ A seconda della formula di adesione prescelta, si prega di restituire il modulo compilato entro e non oltre giovedì 31 luglio o giovedì 16 ottobre 2008.
Destinatario: Profutura Via Bellaria, 2/c - 40068 San Lazzaro di Savena (Bologna) Tel./Fax 051 466751 - e-mail:
[email protected] (In caso di mancato funzionamento del numero sopraindicato utilizzare il numero Fax 0532 200092) I dati personali saranno trattati nel pieno rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale italiana in materia di privacy e in particolare del D. Lgs. 196/2003.
