Stany nagłe w położnictwie i ginekologii.

Stany naglące w położnictwie i ginekologii.

Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

Stany naglące w położnictwie i ginekologii POŁOŻNICTWO

GINEKOLOGIA

ciąża ektopowa

skręcenie torbieli jajnika

łożysko przodujące

krwotok w nowotworach narządów płciowych

łożysko przedwcześnie oddzielone stan przedrzucawkowy rzucawka

wstrząs położniczy

przodowanie i wypadnięcie pępowiny

Ciąża ektopowa (graviditas ectopica)

Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym niż błona śluzowa macicy Występuje średnio na 0.5-1% wszystkich ciąż

Ciąża ektopowa umiejscowienie: 92-97% ciąża jajowodowa : - bańkowa - cieśniowa - śródścienna 0,5-2% jajnikowa 4,9-4,5% maciczna : - śródścienna - w rogu - szyjkowa 0,3-0,5% wewnątrzwięzadłowa

Ciąża ektopowa Objawy: bolesność , np. w rzucie przydatka nieregularne krwawienie maciczne zatrzymanie miesiączki

Ciąża ektopowa Diagnostyka różnicowa: zapalenie przydatków zapalenie wyrostka robaczkowego skręt szypuły guza jajnika ostre zapalenie otrzewnej kamica moczowodowa inne przyczyny krwawienia do jamy brzusznej

Ciąża ektopowa - różnicowanie ZAPALENIE PRZYDATKÓW

ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

CIĄŻA JAJOWODOWA

głęboko obustronnie

w punkcie McBurneya

-niecharakterystyczny pod względem nasilenia i umiejscowienia -występuje przed pęknięciem

Ciąża ektopowa - różnicowanie β HCG:

600-800mU/l lub wzrost nieodowiadający tygodniowi ciąży oraz brak obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy (USG)

Ciąża ektopowa - różnicowanie

USG ciąża wewnątrzmaciczna - w macicy GS z podwójną otoczką - obecny pęcherzyk żółtkowy - przydatki sonograficznie bz -zatoka Douglasa: brak płynu lub minimalna ilość

ciąża ektopowa - w macicy pseudopęcherzyk z poj.otoczką - brak pęcherzyka żółtkowego - guz w rzucie przydatka - wolny płyn oraz masy hyperechogenne (skrzepy)

Nowoczesne metody diagnostyczne sprawiają, że ciąża ektopowa rozpoznawana jest wcześnie i rozpatrywana najczęściej w aspekcie zapobiegania pęknięciu jajowodu i zachowania zdolności rozrodczych kobiety aniżeli jako ostry stan spowodowany krwotokiem wewnętrznym.

Ciąża ektopowa - Leczenie

• nieoperacyjne • operacyjne

Ciąża ektopowa - Leczenie operacyjne • laparotomia • laparoskopia

(ciąża bańkowa, cieśniowa, śródścienna) metody 1.oddzielenie jaja płodowego 2. częściowa resekcja jajowodu i zespolenie mikrochirurgiczne 3. nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem mikrochirurgicznym

Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • postępowanie wyczekujące wskazania: - ciąża jajowodowa - spadek B-hCG w powtarzalnych badaniach - brak krwawienia, pęknięcia jajowodu (USG) - średnica afektu do 3,5 cm

Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • Metotreksat (Skuteczność: 90-95%) - do 6 t.c. - średnica zmiany do 3,5 cm - pacjentki z prawidłową hemodynamiką, morfologią krwi, czynnością wątroby i nerek Monitorowanie skuteczności terapii: oznaczenie B-hCG ( znika z osocza między 14 a 21 dniem od początku terapii) Dawkowanie: jednorazowo 50mg/m2 pow.c. jeśli brak spadku B-hCG o 15% to druga dawka

Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • Salpingocenteza: nakłucie jajowodu, odessanie jego treści i wstrzyknięcie metotreksatu • Prostaglandyny: - dojajowodowe wstrzyknięcie w czasie laparoskopii - i.m. 500ug Sulprostonu 2x co 4h - wsk.: B-hCG 600-800mU/l i brak korelacji z t.c.

Łożysko przodujące (placenta praevia) Jest to łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy, częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne kanału szyjki

Łożysko przodujące Częstość występowania: 1% porodów 30-60% kobiet z krwawieniem w II połowie ciąży Klasyfikacja: 1.łożysko przodujące całkowicie (centralis) 5-20% 2. łożysko przodujące częściowo (partialis) 20-40% 3. łożysko przodujące brzeżnie (marginalis) 4. łożysko przodujące bocznie (lateralis) 40-60%

•

-

-

-

Łożysko przodujące - Objawy kliniczne krwawienie w II połowie ciąży lub na początku porodu pomimo utrzymanych błon płodowych: pierwsze krwawienie „anonsujące”: podczas wypoczynku, bezbolesne, samoistnie ustępuje, najczęściej w 30-35 t.c. ponowne epizody coraz częstsze i bardziej nasilone obfity krwotok w III trymestrze lub podczas porodu

Łożysko przodujące - Diagnostyka • badanie wewnętrzne • USG • amnioskopia (metoda historyczna)

Łożysko przodujące - Leczenie

- hospitalizacja - postępowanie zachowawcze do 37 t.c. krew,płyny infuzyjne tokolityki leżenie - > 37 t.c. cięcie cesarskie

Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placentae praecox)

częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu podczas porodu

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Częstość występowania: 0,4-1% porodów

Etiologia: 1.zmiany morfologiczne w doczesnej i łożysku 2. gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka

• objawy kliniczne: -bolesność i wzmożone napięcie macicy -krwawienie z kanału szyjki

• USG -hypoechogenny obszar krwiaka pozałożyskowego ( krwiak ostry ) - zwiększona grubość łożyska (krwiak przewlekły)

Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka bezobjawowe

O

30%

I

45% bolesność macicy

II

15%

III

10%

cięcie cesarskie jeśli płód dojrzały

//

niewielkie krwawienie bolesność macicy, cięcie skurcze, krwawie- cesarskie nie, tachykardia, wstrząs wyrównany, objawy zagrożenia płodu wstrząs cięcie cesarskie krwotoczny,DIC, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu

Przedwczesne oddzielenie łożyska – Diagnostyka różnicowa Przedwczesne oddzielenie łożyska - objawy ostre krwawienie obfite bolesność macicy objawy wstrząsu - c.c. ze strony płodu

Łożysko przodujące - I krwawienie niezbyt obfite - często nieprawidłowe położenie płodu - c.c. ze strony matki

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Postepowanie 1.Profilaktyka wstrząsu - badanie ogólne - ocena RR tętna co 15 min. ilości utraconej krwi diurezy - oznaczenie: grupy krwi,próba krzyżowa morfologii koagulologii - wlewy i.v. (płyny,krew) 2.Badania położnicze 3. Ocena stanu płodu (USG,KTG)

Przedwczesne oddzielenie łożyska

Powikłania • • • • • •

krwawienie wstrząs zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC) o.n.n. zator plynem owodniowym udar maciczno-łożyskowy

W przypadku powikłań przedwczesnego oddzielenia łożyska należy dążyć do szybkiego ukończenia ciąży lub porodu.

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą 1. Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC): • Nadciśnienie izolowane (bez białkomoczu lub patologicznych objawów) • Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) nadciśnienie + białkomocz + obrzęki lub tylko białkomocz + obrzęki • Rzucawka (eclampsia) objawy stanu przedrzucawkowego + napady drgawek tonicznoklonicznych z utratą świadomości 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC 4. Nadciśnienie przemijające

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą 1. Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC), występuje po 20 tygodniu ciąży i ustępuje w okresie poporodowym. • RR > 140/90 • Podwyższone ciśnienie skurczowe o minimum 30 mm Hg oraz rozkurczowe o minimum 15 mm Hg ponad wyjściowe. • Wartości pomiarów ciśnienia tętniczego powinny być sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w odstępie 6 godzin

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą

Białkomocz: wydalanie z moczem co najmniej 300 mg białka na dobę lub 1 g/l w dwóch losowych próbkach moczu pobranych w odstępie minimum 6 godzin Obrzęki: uogólnione nasilone zatrzymanie płynów w tkankach, nie ustępujące po 12 godzinnym wypoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała większy niż 2000 g.

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą Rzucawka: wystąpienie u chorych ze stanem przedrzucawkowym jednego lub więcej napadów drgawek tonicznoklonicznych, nie odnoszących się do takich stanów jak padaczka lub wylew krwi do mózgu.

Objawy kliniczne • ból głowy (ból tępy albo ucisk w okolicy czoła lub potylicy) • zaburzenia wzrokowe (widzenie przez mgłę, zacieranie się konturów, mroczki przed oczami ) • nudności,wymioty • pobudzenie, niepokój

Rzucawka 4 fazy: • 1.okres objawów prodromalnych trwa kilkadziesiąt sekund utrata przytomności drżenia mięśni twarzy,rąk,trzepotanie powiek oczopląs pobudzenie ruchowe

2. okres skurczów tonicznych trwa 10-60sekund tężcowy skurcz wszystkich mięsni szkieletowych i przepony zatrzymanie czynnosci oddechowej

Rzucawka -c.d. • 3.okres skurczów klonicznych trwa 30-120 sekund szybkie,nieskoordynowane skurcze mięśni szkieletowych na wargach pienista wydzielina podbarwiona krwią sinica stopniowo ustępuje powrót czynności oddechowej nadal brak przytomności

• 4.okres śpiączki (od kilku sekund do trwałego stanu śpiączkowego) rózny stopień nasilenia: senność, sopor, śpiączka możliwość wystąpienia drgawek pod wpływem bodźców każdy następny napad pogłębia śpiączkę

Diagnostyka różnicowa Drgawki

Padaczka

Tężec

Guz mózgu

convulsiones

epilepsia

tetanus

tumor cerebri

mimowolne napadowe skurcze mięśni

drgawki w wywiadzie drgawki poprzedza możliwość za- poprzedzone aura czuciowa każenia bólem głowy wymiotami początek obj.:skurcze spadkiem wywołują nagły toniczne tętna różne choroby szczęk,karku, zatrucia dg:wywiad grzbietu tarcza brak zastoinowa białkomoczu świadomość na dnie oka i obrzęków zachowana niskie RR wąskie źrenice poty, wzrost temp.

Diagnostyka różnicowa c.d. Hipoglikemia

guz trzustki po wstrzyknięciu insuliny szybka poprawa po podaniu i.v. glukozy

Tężyczka

Śpiączka

Uremia

tetania

coma

uraemia

w hipokalcemii zasadowicy niedoczynnoś ci tarczycy w połogu w czasie karmienia

w udarze mózgu, cukrzycy

w wywiadzie ch.nerek

obj.:skurcze mięśni twarzy i kończyn świadomość zachowana

zniesione odruchy połykania, źreniczne spojówkowe

obj.:bladość skóry,oddech CheyneStokesa woń mocznika w powietrzu wydechowym obniżona gęstość moczu wzrost mocznika i kreatyniny

Postępowanie • stan przedrzucawkowy: - leki: MgSO4 Diazoksyd Dihydralazyna - dieta bezsolna - leżenie!

Postępowanie • Rzucawka: 1.postępowanie zachowawcze przerwanie drgawek (barbiturany, MgSO4) złagodzenie objawów gestozy zapobieganie obrzękowi mózgu oczekiwanie na poród 2.postępowanie czynne usunięcie jaja płodowego poród metodami operacyjnymi

W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy: 1. Postępowanie doraźne, od wystąpienia drgawek. - ułożenie i ochrona chorej, - zapewnienie sprawnej wymiany gazowej: tlenoterapia (przepływ tlenu 4 l/min) po założeniu cewnika donosowego. - przerwanie ataku drgawek (barbiturany z siarczanem magnezowym, fenytoina)

2. Ciągła obserwacja i zapobieganie wystąpieniu powikłań. - zwiększenie diurezy (furosemid, mannitol) - przeciwobrzękowo kortykosteroidy - w ciężkich postaciach – osocze lub albuminy

Zapobieganie • • • •

systematyczne pomiary RR, masy ciała okresowe badanie moczu właściwe odżywianie i tryb życia wczesne kierowanie ciężarnych z gestozą na oddziały patologii ciąży

Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą 2. Nadciśnienie przewlekłe

• RR > 140/90 istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży • Rozpoznane w okresie ciąży i utrzymujące się po 42 dniu połogu 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC • Wystąpienie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki u chorych z przewlekłą chorobą nadciśnieniową 4. Nadciśnienie przemijające • Rozwój nadciśnienia tętniczego w III trymestrze ciąży lub 24 godziny po porodzie. W pierwszym dwóch tygodniach połogu powraca do normy.

Wstrząs położniczy wstrząs jest stanem niedostatecznej perfuzji tkankowej prowadzącym do istotnego spadku dostawy tlenu i substratów

Podział WSTRZĄS

OLIGOWOLEMICZNY (85%)

SEPTYCZNY

WSKUTEK ZATORU PŁYNEM OWODNIOWYM

Patogeneza dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostawą tlenu oraz innych substancji transportowanych drogą krwi

Okresy wstrząsu 1.okres zaburzeń wstępnych: - zaburzenie dystrybucji krwi

- spadek zużycia tlenu(niedotlenienie - niedokrwienne)

2.okres wstrząsu kompensowanego: - stymulacja adrenergiczna (wzrost rzutu serca) - centralizacja krążenia (skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych) - mechanizm autotransfuzji (przenikanie plynu z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń) - kwasica metaboliczna

Okresy wstrząsu - c.d. 3.okres wstrząsu nieodwracalnego: - brak przepływu przez naczynia włosowate (niedotlenienie zastoinowe) - glikoliza beztlenowa - obrzęk komórek ( brak aktywacji pompy Na+/K+)

Wstrząs oligowolemiczny Etiologia: 1.atonia macicy 2. uszkodzenie dróg rodnych w czasie porodu 3.łożysko przodujące 4. przedwczesne oddzielenie łożyska 5. pęknięcie macicy 6. ciąża ektopowa

% utraty krwi

objawy

30%

wstrząs oligowolemiczny

40%

zagrożenie życia

>50%

zatrzymanie krążenia

Objawy kliniczne Ubytek krwi od 10 do 20% - skóra blada, zimna, wilgotna - uczucie zimna i pragnienia - przyspieszenie tętna - zmniejszenie wydalanego moczu

Ubytek krwi od 20 do 40% - obniżenie ciśnienia tętniczego - diureza godzinowa poniżej 30 ml/h Utrata powyżej 40% (masywny krwotok) - niepokój, pobudzenie - utrata przytomności - zapaść krążeniowo oddechowa

Diagnostyka • spadek RR, wzrost tętna • // OCŻ, // hematokrytu • różnica między temperaturą wewnątrzustrojową a temperaturą dystalnych części ciała > 3-4 stopnie Celciusza • diureza-tendencja do oligurii • wykładniki DIC-u

Leczenie wstrząsu • • • •

leczenie przyczynowe! tlenoterapia przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy) zwalczanie centralizacji krążenia

Przedstawicielem nowej generacji leków hemostatycznych jest: ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII aktywowany (VIIa), preparat: NovoSeven

- preparat uzyskiwany drogą rekombinacji genetycznej - przyspiesza krzepnięcie - hamuje krwawienie w miejscu uszkodzenia tkanki (kompleks z czynnikiem tkankowym oraz z fosfolipidami)

Wstrząs septyczny Przyczyny: 1. zespół zakażenia owodni 2. przedwczesne pęknięcie błon płodowych 3. ciąża obumarła 4. wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze 5. uszkodzenie kanału rodnego w związku z porodem, poronieniem, urazem 6. zakrzepowe zapalenie żył 7. zakażenie dróg moczowych 8. przetoczenie zakażonej krwi lub płynów

Etiologia • 2/3 to bakterie G (-): E.coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes

• 1/3 to G(+): Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae

wirusy grzyby (Candida) pasożyty riketsje

Doniesienia ostatnich lat wskazują na zwiększanie się liczby zakażeń bakteriami G(+) i grzybami.

Patogeneza wstrząsu septycznego 1.wstrząs hiperdynamiczny: - rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (zmniejszenie oporu) - zwiększenie pojemności minutowej serca - wzrost RR skurczowego, spadek RR rozkurczowego

2. wstrząs hipodynamiczny: - zwiększony opór obwodowych naczyń - zmniejszenie pojemności minutowej serca - spadek RR - kwasica metaboliczna

Działanie endotoksyn we wstrząsie septycznym. ENDOTOKSYNA

pobudzenie współczulne

uwolnienie kinin amin, PG

obkurczenie naczyń

uszkodzenie śródbłonka

hipowolemia

hiperkalemia

wzrost temperatury

obrzęki, hemokoncentracja

krwawienia

spadek rzutu serca

kwasica

DIC

Z G O N

obrzęk płuc

niewydolność nerek

Objawy kliniczne wstrząsu septycznego • temperatura > 39 st.C,często poprzedzona dreszczami • hipotensja • wysypka lub zaczerwienienie skóry • stan zapalny pochwy, gardła, spojówek • wymioty, biegunka • upośledzona czynność wątroby, nerek • DIC • zaburzenia świadomości,śpiączka

Kryteria wstrząsu septycznego • RR skurczowe < 12,0 kPa rozkurczowe < 6,7 kPa • diureza godzinowa < 50ml • zaburzenia świadomości • kwasica metaboliczna pH 25/min. • tętno>120/min. • objawy niedrożności jelit • objawy zakażenia: temp. >38,5 st.C ,dreszcze ropnie,zapalenie otrzewnej

leukocytoza>1200 zapalenie płuc

Objawy wstrząsu septycznego wywołane są głównie zapalnymi mediatorami ,a niekoniecznie wysiewem drobnoustrojów do krwiobiegu,co wyjaśnia występowanie u ok.. 50% chorych ujemnych posiewów mikrobiologicznych.

Badania laboratoryjne • • • • • • • • • •

WBC mocznik pH HCO3K+ PLT FDP (+) fibrynogen cz.V t.K-K

Powikłania • • • •

DIC niewydolność oddechowa niewydolność nerek zaburzenia krążenia

Diagnostyka różnicowa • • • •

zator płuc martwica trzustki zawał mięśnia sercowego rozległe obrażenia ciała

Postępowanie we wstrząsie septycznym okres wczesny (przed upływem 24-48h) 1.szybka interwencja chirurgiczna 2.antybiotykoterapia: w celu ustalenia rodzaju drobnoustroju należy wykonać badania bakteriologiczne a. rozmaz bezpośredni b. posiew

3.płyny infuzyjne: głównie krystaloidy,ale również albuminy, osocze

4.właściwa podaż kalorii 5. leki p/bólowe

Postępowanie we wstrząsie septycznym -c.d.

6.inne leki: Dopamina,Dobutamina - małe dawki 10-20 ug/h NTG 1-2 ug/h Heparyna- profilaktycznie,gdy nie ma obj. DIC-u: a. 2500-5000j.m.. i.v. w pompie b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo c. 2-3x 2500j.m.. podskórnie Konieczna regularna kontrola hemostazy!

7. obrzęk płuc: 20% albuminy,Furosemid, Dopamina, Dobutamina 8. Ranitydyna - profilaktyka wrzodu stresowego

Postępowanie we wstrząsie - okres późny (po upływie 24-48h) 1.oddech kontrolowany 2.podtrzymywanie czynności serca: Dopamina Dobutamina NTG

3.profilaktyka wtórnej mikrozatorowości: Dekstran 70

4. odżywianie pozajelitowe 5. kontrola bekteriologiczna jam ciała ,drenów

Ostre stany zagrożenia życia w ginekologii. • skręcenie torbieli jajnika • obfite krwawienie związane z nowotworami narządów płciowych

Skręcenie torbieli jajnika • jest to skręcenie szypuły guza jajnika wzdłuż jej osi • dotyczy: guzów jajnika przydatków niezmienionych ciężarnej macicy

10-20% guzów jajnika ulega skręceniu

Diagnostyka • wywiad: rozpoznana torbiel nagły początek nudności ,wymioty

• badanie przedmiotowe: bolesny guz przydatków objawy podrażnienia otrzewnej objawy wstrząsu

• badania pomocnicze: USG leukocytoza, wzrost OB

Diagnostyka różnicowa • rozlane zapalenie otrzewnej • pęknięcie ciąży ektopowej • inne ostre choroby jamy brzusznej

Leczenie • laparotomia lub laparoskopia : usunięcie torbieli

Powikłania • zakrzepica w naczyniach miednicy mniejszej • rozlane zapalenie otrzewnej

Obfite krwawienie związane z nowotworami narządów płciowych. • krwawienie do jamy brzusznej • krwotok zewnętrzny

Występowanie: • krwotok wewnętrzny: nowotwory jajnika i trzonu macicy skręcone nowotwory torbielowate

• krwotok zewnętrzny: mięsaki szyjki, sromu, pochwy nowotwory trzonu macicy

Leczenie • postępowanie p/wstrząsowe • hamowanie krwawienia: laparotomia z ew. wycięciem macicy tamponada z użyciem gąbki fibrynowej krioterapia,laseroterapia, elektroterapia naświetlanie promieniamijonizującymi leki: Cyklonamina, EACA, fibrynogen, Exacyl