starzenie się człowieka i starzenie się populacji. podział

Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, vol. 1/2011, pp. 86-100 Kraków 2012 Published online March 28, 2012 DOI 10.4467/20842627OZ.11.006.0343

STARZENIE SIĘ CZŁOWIEKA I STARZENIE SIĘ POPULACJI. PODZIAŁ ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA SKUTKI FINANSOWE W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ Christoph Sowada Summary

The aging of human being and the aging of the population. The division of responsibility for the financial results in health care system The adverse consequences of an aging society for the stability of health care financing systems are superimposed on the natural inequality of the distribution of health needs, and consequently, expenditure for health services in the life cycle of man. How long, under such conditions, will financial security systems based on the mechanism of PAYG (pay as you go) be able to guarantee all of its citizens, including the oldest ones, broad access to medical care? The debate brought about by D. Callahan in 1987 on “age-based rationing of benefits” for many years focused on trying to find ethical and economic rationale for limiting the scope of benefits guaranteed to the oldest citizens (eg A. illimas, F. Breyer, D. Brock, N. Daniels, P. Dabrock). Age-based benefit rationing from public funds, however, may soon become a reality if we do not manage to break ties, within the public system, with the idea of full socialization of the costs of old age at the expense of future generations. Maintaining fundamental fairness towards the future generations requires an equal sharing of the financial consequences of aging, and this means taking on more responsibility of every individual for himself. A good practice of substitute private health insurance in Germany is the mandatory creation of individual financial reserves for old age which allows avoiding an excessive rise of equivalent risk premium in old age. Another solution for social health insurance might be reserves built by each generation, or a general public reserve. The transition from the purely PAYG system to a more capital one, however, will require

Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, vol. 1/2011, pp. 86-100 Kraków 2012 Published online March 28, 2012 DOI 10.4467/20842627OZ.11.006.0343

the construction of functional solutions for the transitional period in which we have yet to build reserves and fund services for older generations who have not yet built reserves for themselves. An apparent increase of the country’s debt seems therefore inevitable, but also present older generations must be held financially accountable through higher premiums or payments for benefits. Key words: old age, rationing of benefits, provisions for old age, health expenditure, intergenerational justice

http://www.wuj.pl/page,art,artid,794.html

Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, tom IX, nr 1/2011: 86–100 doi: 10.4467/20842627OZ.11.006.0343

Christoph Sowada

Starzenie się człowieka i starzenie się populacji. Podział odpowiedzialności za skutki finansowe w systemie opieki zdrowotnej Słowa kluczowe: starość, racjonowanie świadczeń, rezerwy na starość, wydatki zdrowotne, sprawiedliwość międzypokoleniowa

Wprowadzenie „Europa się starzeje – i co z tego?” – tak brzmiało pytanie, które postawili sobie organizatorzy jednej z wielu konferencji naukowych poświęconych analizie wpływu starzenia się społeczeństw europejskich na systemy zabezpieczenia społecznego, kształt rynków pracy i gospodarczą przyszłość Europy, w tym także na funkcjonowanie systemów opieki zdrowotnej1. Poszukując odpowiedzi na tak zadane pytanie, można wskazać na dziesiątki, jeśli nie setki, badań naukowych i publikacji, np. na raport ONZ na temat starzenia się i rozwoju Development in an Ageing World [1], ekspertyzę Banku Światowego From Red to Gray, opisującą dynamikę zmian demograficznych i ich skutki dla gospodarek i społeczeństw w krajach Europy Środkowej i Wschodniej, a także krajów byłego Związku Sowieckiego [2], raport ekspertów Urzędu Statystycznego Badenii-Wirtembergii analizujących analogiczne skutki dla Niemiec [3] czy też podobne badania Gunthera Tichy’ego dla Austrii [4], a także polskie rozważania i analizy prowadzone przez Komitet Prognoz „Polska 2000 Plus” PAN [5], w pracach Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie Rzeczpospolitej Polskiej [6], a także na szczeblu regionalnym [np. 7]. Większość badaczy opisuje raczej dramatyczne konsekwencje starzenia się populacji, procesu obecnie dotykającego głównie rozwinięte kraje półkuli północnej, który jednak już wkrótce wystąpi także w krajach rozwijających się. Jest to bowiem uniwersalny proces przemian demograficznych obecnej doby [1]. Także systemy ochrony zdrowia coraz bardziej odczuwają skutki starzenia się populacji, w większości krajów europejskich nawet podwójnie. Po pierwsze – przez wzrastające wydatki na opiekę zdrowotną dla starszych pokoleń i po drugie – przez rosnące obciążenie pokoleń młodszych kosztami utrzymania osób starszych, wynikające z zastosowania repartycyjnej metody finansowania powiązanej w niektórych krajach z finansowaniem ze składek naliczanych

86

Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie

jako procent dochodów uzyskiwanych z wykonywanej pracy (i pochodnych) (payroll tax). Konsekwencje obserwowanych zmian struktury demograficznej w ochronie zdrowia są tym bardziej niepokojące, ponieważ nakłada się na nie naturalna nierówność rozkładu potrzeb zdrowotnych, a tym samym konsumpcji świadczeń zdrowotnych, w cyklu życia człowieka. Największa część wydatków zdrowotnych pojawia się w ostatnim roku życia, a ten z reguły wypada na starość, i to coraz późniejszą ze względu na wzrost przeciętnego trwania życia. Wiek podeszły to jednak również wiek, w którym zdolności płatnicze często maleją, a nawet jeśli nie maleją, to szanse na ich wzrost są niewielkie. Pojawia się luka między bieżącymi potrzebami finansowymi (na opłacenie świadczeń zdrowotnych) a bieżącymi dochodami. Luka ta będzie musiała zostać w jakiś sposób wypełniona: albo przez wzrost środków finansowych, albo poprzez ograniczenie dostępu do świadczeń. Kto jednak przyjmie odpowiedzialność za wypełnienie tej luki i osiągnięcie równowagi między potrzebami i finansowymi możliwościami ich zaspokojenia w warunkach starzejącego się społeczeństwa? Do poszukiwania odpowiedzi na to pytanie od wielu dziesiątek lat włączają się również ekonomiści. Jest to naturalne, ponieważ ekonomia jest nauką zajmującą się m.in. alokacją rzadkich zasobów. W przypadku zabezpieczenia opieki zdrowotnej rzadkość zasobów rysuje się obecnie wyjątkowo ostro. Na problemy alokacyjne nakładają się problemy etyczne związane z realizacją celu sprawiedliwości, co powoduje, że debaty na temat reform ochrony zdrowia podszyte są niepokojem. Rozwiązania proponowane przez ekonomistów są wielokierunkowe. Różne są bowiem konkretne skutki starzenia się człowieka (starości) i starzenia się populacji w poszczególnych krajach. Inaczej rysują się one w krajach, które finansowanie opieki zdrowotnej oparły na ubezpieczeniach zdrowotnych wykorzystujących mechanizm repartycyjny, inne – gdy stosuje się mechanizm kapitałowy. Od-

skutki ekonomiczne mienne rozwiązania mogą być zastosowane w społeczeństwach przywiązujących większą wagę do indywidualnej odpowiedzialności każdego człowieka za swoje życie, inne w krajach, gdzie odpowiedzialność ta została uspołeczniona. Odmienne sposoby radzenia sobie z problemem wybierają społeczeństwa, które uwzględniają także interes przyszłych pokoleń, a inne wiedzione egoizmem starszych grup wiekowych, decydujących obecnie o kierunkach polityki. Mimo świadomości problemów i konsekwencji zmiany demograficznej ekonomiści nie są jednomyślni co do normatywnych zasad, które powinny przyświecać konstrukcji systemów zabezpieczenia społecznego, w tym zabezpieczenia na wypadek choroby. W jednym większość z nich się jednak zgadza. Starzenie się społeczeństwa stanowi poważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej, i nie jest tylko, jak twierdzi Robert Evans, chętnie podejmowanym tematem zastępczym, który ma odwrócić polityczną uwagę od „rzeczywistych” problemów sektora [8]. Funkcjonujące w poszczególnych krajach rozwiązania w różnym stopniu są przygotowane do przezwyciężenia problemów finansowych wynikających ze starzenia się człowieka i starzenia się populacji. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne wydają się bardziej odporne na problem starzenia się społeczeństw, za to ubezpieczeni w nich ludzie w zasadzie sami muszą się zmierzyć z problemem rosnących potrzeb zdrowotnych na starość. Z kolei społeczne ubezpieczenia zdrowotne oparte na mechanizmie repartycyjnym (zarówno te finansowane ze składek zależnych od wysokości dochodów osób ubezpieczonych – tzw. ubezpieczenia parafiskalne, jak i te finansowane ze składek ryczałtowych – tzw. ubezpieczenia solidarne) bardziej odczuwają konsekwencje zmian demograficznych, za to (pod pewnymi warunkami) problem rosnących potrzeb zdrowotnych w okresie starości człowieka podlega tu uspołecznieniu, które nierówno rozkłada odpowiedzialność za ich finansowanie. Jednym z celów prezentowanego artykułu jest przedstawienie zasadniczych zależności między stosowanymi narzędziami a ich zdolnością do rozwiązywania problemów finansowych związanych ze zjawiskiem starzenia się. Nie jest to jednak jedyny cel. W większości debat publicznych i naukowych dotyczących reform ochrony zdrowia pojawiają się zasadnicze pytania związane z podziałem odpowiedzialności między jednostkę (obywatela) i państwo (instytucje publiczne). Na ile indywidualne korzyści z przedłużającego się życia konstytuują potrzebę albo uzasadniają wręcz pełne uspołecznienie kosztów przedłużenia życia? Czy w obliczu zachodzących zmian demograficznych dotychczasowa formuła umowy międzypokoleniowej, wyrażająca się w mechanizmie repartycyjnym, nadal zasługuje na ocenę formuły sprawiedliwej? Gdzie kończy się odpowiedzialność jednostki i zaczyna się odpowiedzialność publiczna w tworzeniu zabezpieczenia finansowego, które umożliwi także na starość pełne lub preferowane zaopatrzenie w świadczenia zdrowotne? Zatem drugim celem artykułu jest otwarte postawienie tych pytań i wskazanie na konsekwencje wyboru konkretnych rozwiązań oraz na warunki, jakie

muszą być spełnione, aby poszczególne rozwiązania w ogóle mogły zadziałać. Artykuł składa się z czterech części. W pierwszej zarysowano problem starzenia się, z którym musi się zmierzyć finansowanie opieki zdrowotnej. W drugiej części przedstawiono narzędzie racjonowania świadczeń zdrowotnych dla osób starszych jako jedną z możliwości przywrócenia równowagi finansowej w systemie ochrony zdrowia. Kolejne części artykułu poświęcone są możliwościom zabezpieczenia nie tylko dostępności świadczeń zdrowotnych na starość, ale również stabilności takiego zabezpieczenia w okresie zachodzących zmian demograficznych, w których uwzględnione zostaną interesy przyszłych pokoleń w ramach społecznych i prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Artykuł kończy się sformułowaniem zasadniczych wniosków.

1. Starzenie się społeczeństwa i starzenie się człowieka a wydatki na zdrowie Większość rozwiniętych krajów świata przechodzi tzw. transformację demograficzną, polegającą na tym, że rosnącej oczekiwanej długości życia towarzyszy spadająca stopa urodzeń. Obie tendencje prowadzą i prowadzić będą w przyszłości do rosnącego udziału w populacji ludzi w starszym wieku. W konsekwencji graficzny kształt struktury wiekowej ludności zmienia się z piramidopodobnego na grzybopodobny. Jednym ze skutków zmiany demograficznej jest postępująca koncentracja wydatków na opiekę zdrowotną ponoszonych na osoby starsze, chociaż w przyszłości z powodu malejącej liczby mieszkańców wydatki całkowite na opiekę zdrowotną być może nawet zaczną maleć [3]. Drugi istotny tu skutek polega na rosnącym obciążeniu kolejno po sobie następujących pokoleń finansowaniem konsumpcji świadczeń zdrowotnych dla siebie i pokoleń kroczących przed nimi. W systemach finansowanych repartycyjnie (przez payroll tax) dochodzą do tego rosnące koszty pracy, niekorzystnie wpływające na pozycję gospodarczą kraju w globalnej gospodarce światowej. Postępująca koncentracja wydatków zdrowotnych na starszych grupach wiekowych nie wynika jednak wyłącznie ze wzrostu ich liczebności. Znacznie większy wpływ wywierają zmiany epidemiologiczne w cyklu życia człowieka. Osoby starsze szczególnie podatne są na choroby przewlekłe oraz występowanie wielu chorób jednocześnie, a wraz z pogarszającym się stanem zdrowia i niepełnosprawnością rośnie zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne, i to szczególnie te droższe, np. z zakresu stacjonarnej opieki szpitalnej2. Wzrost potrzeb zdrowotnych na starość przekłada się na wzrost zapotrzebowania na środki finansowe. Typowe profile wydatków zdrowotnych mierzone jako procent PKB na osobę (lub też w relacji do przeciętnych wydatków) w czasie trwania życia pokazują, że od 40. roku życia wydatki zdrowotne rosną, osiągając około 50. roku poziom przeciętny dla całego życia. W ciągu następnych 30 lat rosną one prawie trzykrotnie. Dopiero dla najstarszych grup wiekowych (od 80. roku życia) wydatki znów się stabilizują, albo nawet nieco maleją [np. 9–14] (Wykres 1). Spadek

tom IX, nr 1/2011

87

skutki ekonomiczne (lub stabilizację) wydatków na świadczenia zdrowotne dla osób najstarszych można wyjaśnić, przyglądając się wydatkom zdrowotnym realizowanym w poszczególnych fazach życia. Największe wydatki ponoszone są w ostatnim roku życia, nierzadko wypełnionym kosztochłonnymi próbami ratowania przed śmiercią (tzw. koszty umierania). Potwierdza to wiele badań empirycznych [np. 13, 15, 16]3. W przypadku osób w bardzo podeszłym wieku próby przedłużania życia za wszelką cenę są jednak rzadziej podejmowane niż u osób młodszych. Zdaje się, że ostatecznie ludzie godzą się z faktem, że śmierć jest zaprogramowana w ludzkich genach, a starzenie się samo w sobie nie jest chorobą, choć często wiąże się z chorobami i cierpieniem [17]. Oczywiście sam fakt, że większość świadczeń zdrowotnych wykorzystywana jest w ostatnim roku życia, a ten coraz bardziej przesuwa się na wiek podeszły, nie jest wystarczającym dowodem na to, że w przyszłości wydatki na zdrowie z przyczyn demograficznych drastycznie wzrosną. Stefan Felder stopę wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną z przyczyn czysto demograficznych (z włączeniem efektu „kosztów umierania”) dla Szwajcarii na lata 2000–2060 oszacował jedynie na 13,7% [19]4. Czyżby zatem Evans miał rację, bagatelizując czynnik demograficzny? Wydaje się, że nie. Oddziaływanie pro-

cesów starzenia się człowieka nakłada się na działanie innych, znacznie bardziej koszto- i wydatkotwórczych czynników, takich jak postęp techniczny i medyczny, zmieniające się oczekiwania społeczne i rosnący konsumeryzm. Dzięki postępowi medycyny jesteśmy w stanie skutecznie leczyć i wyleczyć wiele chorób, do niedawna uznawanych za nieuleczalne lub wręcz śmiertelne. Postęp medyczny ma jednak swoją cenę. Według szacunków J.- M. v.d. Schulenburga [20] postęp techniczny w Niemczech powoduje przeciętnie wzrost kosztów realnych w opiece zdrowotnej (powyżej stopy inflacji) o 2,5% rocznie. Na dodatek postęp techniczny w medycynie, inaczej niż w innych dziedzinach gospodarki, prowadzi z reguły do wzrostu kosztów, a nie do ich obniżenia [21]. Co do ostatecznego kierunku wpływu postępu medycznego na stan zdrowia społeczeństwa (i rozwój wydatków zdrowotnych) nie ma jednak zgody wśród badaczy, na co wskazuje również Raport Komisji Europejskiej [22]. Zwolennicy tzw. teorii kompresji sformułowanej przez Jamesa Friesa [23, 24] uważają, że dzięki osiągnięciom medycyny okres gorszej jakości życia na skutek chorób przewlekłych, wielochorobowości i niepełnosprawności może ulec skróceniu. Przyjęcie tej teorii prowadzi do rozumowania, że gdy wzrost przeciętnego trwania życia związany jest ze spadkiem obciążenia cho-

25,0 Austria Belgia Dania Finlandia Francja Niemcy Grecja Irlandia  Q Luksemburg Y :  ? Hiszpania Szwecja Wielka Brytania Australia @‚:  

% of GDP per capita

20,0

15,0

10,0

5,0

Wykres 1. Wydatki zdrowotne na osobę w zależności od wieku (jako % PKB na osobę). Źródło: ENPRI-AGIR, eksperci krajowi, wyliczenia Sekretariatu OECD [18].

88

Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia. Zdrowie Publiczne i Zarządzanie

95+

90–94

85–89

80–84

75–79

70–74

65–69

60–64

55–59

50–54

45–49

40–44

35–39

30–34

25–29

20–24

15–19

10–14

5–9

0–4

0,0