USG

USG w położnictwie i ginekologii opracował: dr n. med. Roman Szczecina

Definicja: Wysyłana przez sondę fala ultradźwiękowa przechodzi przez tkanki, jest częściowo pochłaniana, a po odbiciu powraca do źródła ultradźwięków. Po elektronicznej obróbce otrzymujemy dwuwymiarowy obraz ruchomy.

Badania USG /bezpieczeństwo/ Każde badanie USG powoduje pochłonięcie przez tkanki osoby badanej pewnej ilości energii /zależnej od natężenia fali ultradźwiękowej, jej częstotliwości oraz czasu ekspozycji/. Ultradźwięki mogą powodować efekty cieplne, zjawisko kawitacji, reakcje chemiczne, uszkodzenia tkanek, ale wykonywane na całym świecie badania wpływu na organizm człowieka ultradźwięków o natężeniu nie przekraczającym 100 mV/cm2 /współczesna aparaty USG spełniają to kryterium/ nie wykazały niczego, co mogłoby wskazywać na szkodliwość badania USG. /Raport AIUM od 1976 roku – Amerykański Instytut Ultradźwięków w Medycynie/

W badaniach epidemiologicznych kobiet w ciąży z ostatnich 25 lat nie ujawniono: 

związku z wadami wrodzonymi,



szkodliwego wpływu na: 1.

stan płodu (skala Apgar),

2.

masę urodzeniową płodu lub obwód główki,

3.

zdolność słyszenia,

4.

zdolność widzenia ostrości barw i ich rozróżnianie,

5.

funkcję pojmowania i zachowania,

6.

czynność układu nerwowego u dzieci w wieku 7-12 lat.

Twarz płodu – technika 3D

Polidaktylia – technika 3D

Badanie ultradźwiękowe ----------Badanie sonograficzne (hipotetyczne zagrożenie)



stosować tylko wg wskazań lekarskich



maksymalne ograniczenie ekspozycji matki i płodu

BADANIA SONOGRAFICZNE (cechy i zalety): 

badanie dodatkowe



komplementarne (Rtg, CT)



kompleksowe



tanie



nieinwazyjne



łatwo dostępne



łatwe do wykonania



powszechnie stosowane w badaniach klinicznych

USG a odpowiedzialność lekarza • rozstrzygające znaczenie w procesie diagnostycznym (często)

• procedury wysoko specjalistyczne w trakcie leczenia (punkcje naczynia w konflikcie serologicznym, amnioinfuzje) • zwiększająca się odpowiedzialność diagnostyczna i terapeutyczna ultrasonografistów

Widzimy coraz więcej, ale czy to znaczy, że zawsze lepiej? Różne interpretacje tego samego obrazu ------weryfikacja umiejętności lekarzy i jakości sprzętu badań (certyfikat PTU)

USG – WYNIK PATOLOGICZNY W przypadku rozpoznania patologii u kobiety i/lub płodu w trakcie badania sonograficznego, należy: 

zweryfikować wynik jeśli to konieczne,



określić ewentualne ryzyko onkologiczne,



udzielić informacji o anomalii (dokumentacja foto i video),



udzielić informacji o sposobach dalszej diagnostyki czy leczenia anomalii,



uzyskać zgodę na piśmie na wykonanie ewentualnych zabiegów.

USG W CIĄŻY Ilość: 

badanie w każdym z trymestrów



w każdym nagłym przypadku



wszędzie tam, gdzie wynik może być istotny z punktu widzenia terapeutycznego u płodu i / lub matki.

USG W PERINATOLOGII Wskazania: 1. rozpoznanie bardzo wczesnej ciąży.

2. potwierdzenie wewnątrzmacicznego życia płodu. 3. wykluczenie ciąży ektopowej. 4. ocena rozwoju ciąży (wady rozwojowe). 5. określenie wieku ciążowego *. 6. ocena ciąży mnogiej. 7. diagnostyka krwawienia (lokalizacja łożyska, krwiak pozałożyskowy, odklejanie jaja płodowego) 8. ocena dobrostanu płodu*, 9. ultrasonografia zabiegowa*.

STANDARDY BADAŃ USG W CIĄŻY ( PTU)

I Trymestr ciąży (do 16 HBD) -potwierdzenie ciąży ( wiek ciążowy, ilość zarodków) – wady letalne -FHR

-lokalizacja -ocena przydatków - ocena kosmówki - ocena płynu owodniowego -ocena ujścia wewnętrznego i szyjki macicy

Zarodek

Ciąża bliźniacza, dwukosmówkowa

Jednokosmówkowa, jednoowodniowa

Objaw lambda

OKREŚLENIE WIEKU CIĄŻOWEGO*: 

poczęcie w okresie laktacji



nieregularne cykle



brak pewności ostatniej miesiączki



w ciąży wysokiego ryzyka



niezgodność wieku ciążowego z wielkością macicy

8 tyg. (CRL – 13 mm)

Diagnostyka trisomii 21 w 11-13,6 tyg Trisomia 21

Norma

Brak NB

65%

2%

Nieprawidłowy DV

65%

3%

Obecność TR

65%

1%

Kąt FMF

65%

5%

Pogrubiałe NT

80%

5% Nicolaides 2007

Pomiar przezierności karkowej (NT)

NT

norma

Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej

poszerzone

II Trymestr ciąży (od 17 HBD) - ocena płodu (płodów), anatomia

-

Wiek ciążowy

-

FHR, ruchy, położenie płodu

-

Ocena łożyska, płynu owodniowego

-

Ocena pępowiny, ujście wewn. i szyjki macicy

-

Guzy przydatków, mięśniaki

„większa macica”

„mniejsza macica”



makrosomia płodu



poronienie chybione



ciąża mnoga



„puste” jajo płodowe



zaśniad groniasty



obumarcie płodu



wielowodzie



IUGR



ciąża „starsza”



małowodzie



guzy macicy (mięśniaki)



ciąża „młodsza”



guzy przydatków



wady macicy (macica dwurożna)

Ultrasonografia interwencyjna w perinatologii (zabiegi wykonywane pod kontrolą USG, pobieranie materiałów do badań, podanie leków) 

punkcja j. owodniowej- amniopunkcja -

genetyczna (11- 17HBD) (a. wczesna)

-

w izoimmunizacji Rh

-

w celu oceny dojrzałości płodu (L/S) (a. pózna)



biopsja kosmówki CVS ( chorionic villi sampling)



kordocenteza - przezskórna punkcja żyły pępowinowej lub przewodu żylnego



aspirowanie treści z torbieli i guzów płodu



amnioinfuzja lub przetaczanie krwi do płodu



założenie cewnika przy niedrożności dróg moczowych

Obrzęk płodu

Wady wrodzone – serce 

Zespół Niedorozwoju Lewego Serca ( HLHS) – mała lewa komora + zarośnięcie zastawek mitralnej / aortalnej, 8% w grupie wrodzonych wad serca (IV) – letalna



Pojedyncza komora (SV) – próba leczenia - met.Fontany



Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD) ( 20%; I; 53/1000- 90% samoistne zamknięcie



Tetralogia Fallota (TOF) zespół wad (VSD+ przerost prawej komory 4-11% ; III; wada sinicza, leczenie chirurgiczne po 3 m-cu życia

Wady wrodzone – serce cd..



Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)- 5-7%; II; wada sinicza , leczenie chirurgiczneprzełożenie tętnic



Zespół Ebsteina ( zniekształcenie i przemieszczenie płatków zastawki trójdzielnej) 0,5% , leczenie – plastyka zastawki



Koarktacja aorty (zwężenie aorty zstępującej) 6 - 8%



Zaburzenia rytmu serca 4-15% płodów w czasie bad.ECHO

Łożysko przodujące

III Trymestr ciąży (od 28 HBD) ocena płodu ( wady), anatomia, FHR •

Lokalizacja i dojrzałość łożyska

• Objętość płynu owodniowego (AFI)

• Profil biofizyczny • Przepływy • Nerki ciężarnej

Objętość płynu owodniowego - AFI AFI (wg Phelana – suma przestrzeni płynowych w czterech ćwiartkach macicy , mierzona w wymiarze AP , wyrażona w cm, bez części drobnych i pępowiny). Normy objętości płynu w zależności od wieku ciążowego:

10 HBD ~ 30ml

36 HBD ~ 1000ml

20 HBD ~ 300ml

38 - 42 HBD ~ 600ml

30 HBD ~ 600ml

po 42 HBD ~ 250ml

Normy: 5 – 20 cm (Karowa) = 10 –90 percentyl 5 – 25 cm (Szaflik - CZMP), 6 – 24 cm (Phelan)

DOBROSTAN PŁODU* PROFIL BIOFIZYCZNY – badanie USG + test niestresowy w celu oceny stanu płodu „in utero” (30 min.) Test Manninga – 1980. Zmienne:

1.

reaktywność (akceleracje) serca płodu

2.

ruchy oddechowe płodu (30 sek/ 30 min)

3.

ruchy płodu (3 duże ruchy ciała)

4.

napięcie mięśniowe płodu (ruch wyprostowania – zgięcia)

5.

objętość płynu owodniowego (AFI)

8 – 10 pkt. – dobrostan płodu, wynik prawidłowy (wynik „ważny” 7 dni) 4 – 6 pkt. – kwasica i niedotlenienie – (przepływy, OCT, Pg, ew. powtórne badanie) 0 – 2 pkt. – zagrożenie życia płodu (Pg, cc).

Profil biofizyczny, test oksytocynowy oraz ocena przepływów w naczyniach ułatwiają podjęcie decyzji o czasie i sposobie zakończenia ciąży.

Powinno się wyeliminować niepotrzebne interwencje u niezagrożonego płodu. (Przy 0 pkt. PB tylko 50% płodów obumarło, ale wiele było niedotlenionych). Ocena ruchów oddechowych i AFI dobrze koreluje ze stanem płodu – zamiast pełnego profilu biofizycznego.

Małowodzie ( Oligohydramnion) DEF. w TP < 400ml AFI < 5, największa kieszonka płynowa < 1 – 2 cm Częstość (wg Szaflika) 0,5- 5% Etiologia :  wady układu moczowego (agenezja nerek, IPKD, MCDK, z. Pottera, zastawka cewki tylnej)  pęknięcie błon płodowych  IUGR  ciąża przeterminowana  obumarcie płodu

WIELOWODZIE ( POLYHYDRAMNION) Def. AFI > 20 ;

wielowodzie ostre > 26 ~ 1%

w TP > 2000 ml największa kieszonka płynowa >8 cm częstość (wg Stetkiewicza) 0.13 – 3.5 % Etiologia : 

układowa wada rozwojowa (OUN, przewód drogi oddechowe)



cukrzyca



wielowodzie idiopatyczne



konflikt Rh



ciąża blizniacza

pokarmowy ,

„Przerażony płód”

Prawidłowy przepływ w tętnicy i żyle pępkowej w zaawansowanej ciąży

Przepływ w tętnicy środkowej mózgu (PI – 1,94)

DV - patologia - Obniżona fala A - Wsteczna fala A – objaw zagrożenia dla płodu !!! Śmiertelność – 80%

SVT

Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej

Hemodynamika przepływu mózgowego w niedotlenieniu płodu Niewielkie niedotlenienie

Adaptacja układu krążenia Rozszerzenie naczyń mózgowych CPR (RI, PI) Centralizacja krążenia - BSE

Postępujące niedotlenienie

Głębokie niedotlenienie

zgon

Mechanizm kompensacyjny Krwawienia dokomorowego Profilaktyka kwasicy

CPR

Dekompensacja centralizacji •Gwałtowny wzrost oporów w tt móz •Przepływ wsteczny w n wieńcowych •Brak fali D w aorcie CPR > 1

PODSUMOWANIE

Przepływy + ocena wzrostu płodu + profil biofizyczny

= zarysowanie grupy ryzyka  pozwala zwiększyć nadzór zmniejsza śmiertelność okołoporodową

Przepływy dopplerowskie – krzywe patologiczne. 

Brak przepływu rozkurczowego na t. pępowinowej ( blok póznorozkurczowy = blok fali „D”, AEDF)

 Przepływ wsteczny w końcowej fazie rozkurczu na t. pępowinowej (fala zwrotna, REDF) 

Pulsacja w żyle pępowinowej( przy IUGR, towarzyszą nieprawidłowe przepływy tętnicze w 100% , śmiertelność 65%)

AEDF

REDF

USG w ginekologii

USG w ginekologii- wskazania 

Nieprawidłowe krwawienie



Bóle w miednicy mniejszej



Lokalizacja wkładki domacicznej (IUD)



Guzy i /lub powiększenie narządów miednicy mniejszej



Ocena badalnych zmian



Indukcja owulacji i diagnostyka niepłodności (kontrast)



Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium



Przy raku jajnika- ocena jamy brzusznej



Przy raku szyjki macicy- USG nerek, USG transrectalne



Biopsja guza ,drenaż ropnia , nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych(OB.,Ca125, badania hormonalne

COLOR - POWER

Diagnostyka wrodzonych wad narządu płciowego i moczowego u dzieci , młodych dziewcząt – badanie transrektalne  Brak, niedorozwój macicy  Macica podwójna  Przegrody  Zarośnięcie  Haematokolpos, hematometra

Guz (tumor)

1.

Lokalizacja

2.

Wymiary , kształt, objętość

3.

Unaczynienie ( lokalizacja i wskaźniki przepływu)

4.

Echostruktura:

- torbielowate- ropień - mieszane-krwiak - lite – guz nowotworowy

5. Ewentualne zagrożenie: - niepodejrzane - podejrzane

Guz niepodejrzany („łagodny” w obrazie USG) 

bezechowy



bezechowy z echem wewnętrznym - regularne



równy, dobrze zarysowane ściany



zmiany ruchome



przepływy PI- 1,0 i więcej ( pow.1.5), RI – pow. 0.4 ( pow.0.7)



unaczynienie obwodowe

Niskooporowe przepływy mają: guzy zapalne, guzy endometrioidalne, torbiele krwotoczne ciałka żółtego

Guz „podejrzany” w obrazie USG 

nieregularny kształt



zarysy ścian niewyraźne lub niewidoczne



bez widocznej torebki



nieregularne echo wewnętrzne (brodawkowate)



nieruchome zmiany



przepływy PI poniżej 1,0, RI poniżej 0.4



neowaskularyzacja (ca ovarii)



unaczynienie centralne

Guz jajnika – T - V

Guz – ocena stopnia zagrożenia w USG Prawidłowa + Nieprawidłowy = podejrzany ! morfologia

przepływ

Nieprawidłowa + prawidłowy = podejrzany ! morfologia

przepływ

Brak wcięcia rozkurczowego = podejrzany ( dodatkowo ocena markerów ( np. Ca 125) oraz „wzrostu” w czasie – ocena badań po przerwie

GINEKOLOGIA – USG ocena powikłań pooperacyjnych 

lokalizacja krwiaków – w miednicy mniejszej (jama otrzewnowa),w przestrzeni pozaotrzewnowej, w powłokach



ocena krwawienia do jamy brzusznej (wolny płyn)



ocena dróg moczowych (zastój, poszerzone moczowody)



pooperacyjna niedrożność jelit

Usg- endometrium Pomiar : wszystkie warstwy w wymiarze A-P macicy Premenopauza – ocena pod koniec menses Po menopauzie (HTZ ) - ocena po zakończeniu dawki progestagenu lub pod koniec krwawienia z odstawienia

Podejrzany : 

niejednorodne echogenicznie



nieprawidłowe krwawienie



„pomenopauzalne” poszerzenie ponad 15 mm

Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu guzów jajnika Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w miednicy małej  Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe )  Ocena indeksów przepływu RI i PI  Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV 

Cechy ultrasonograficzne zmian niepodejrzanych w jajniku 

Wymiary < 5 cm  Gładka , cienka torebka  Bezechowa zawartość  Brak lub < niż 3 cienkie (< 3mm grub) przegrody wewnątrz zmiany  Brak wolnego płynu w zatoce Douglasa

Kryteria i parametry ultrasonograficzne w różnicowaniu guzów jajnika Echostruktura,odgraniczenie,wolny płyn w miednicy małej  Ukrwienie zmiany ( układ, lokalizacja i połączenia naczyniowe )  Ocena indeksów przepływu RI i PI  Ocena prędkości przepływu PSV i TAMXV 

Unaczynienie jajnika

torbiel

Przepływ w ścianach i grubych przegrodach wielokomorowego torbielowatego guza

Niskooporowe przepływy w przyściennej litej strukturze

(rak jajnika)

Torbiel endometrioidalna jajnika

Polip endometrium

Ciąża ektopowa