III.OKRES PRENATALNY (CIĄŻA) 1.Wiek matki:.................. 2. Grupa krwi matki............ Rh................ 3.Podano immunoglobulinę anty-D
□ □ wielopłodowa □ TAK
□
NIE
4. Ciąża (która z kolei).......... pojedyncza 5. Narażenie na czynniki szkodliwe w czasie ciąży............................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ (rodzaj czynnika, czas trwania i wiek ciąży)
6. Szczepienia wykonane w czasie ciąży....................................... ........................................................................................................ (rodzaj szczepienia;wiek ciąży)
7. Leki przyjmowane w czasie ciąży ........................................... ....................................................................................................... (dawki, okres przyjmowania; wiek ciąży)
8.Przebieg ciąży: nieprawidłowości pępowiny
□
□ małowodzie□ wielowodzie
hipotrofia płodu wczesna hipotrofia płodu późna
□
□
wady w budowie ciała płodu
□
nieprawidłowe położenie płodu osłabione ruchy płodu drgawki u płodu
inne............................................................................. ........................................................................................................ Data........................... Oznaczenie osoby sprawującej opiekę .............................................
IV. PORÓD
□
□
□
1.Miejsceurodzenia: szpital dom inne 2.Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą........... ......................................................................................................... ......................................................................................................... 3.Tydzień ciąży............ 4.Poród:
spontaniczny
□
indukowany
□ pojedynczy □
□ dziecko, które z kolei................. siłami natury □ zabiegowy □ cięcie cesarskie □ kleszcze □ vacuum □ pomoc ręczna □ 5. Przebieg porodu: nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu □ nieprawidłowa czynność skurczowa macicy □ stan septyczny □ krwawienie w I okresie □ Mnogi
6.Objawy zagrożenia płodu........................................................ ............................................................................................................ 7. Czas trwania I okresu............ czas trwania II okresu...................... 8.Wskazania do porodu zabiegowego .............................................. ........................................................................................... Drogi Porodu: 1.Siłami natury
□
2. Zabiegowy : kleszcze
□
vacuum
□
pomoc ręczna
Wskazania: nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu nieprawidłowa czynność skurczowa macicy krwawienie w I okresie
□
□
□
□
stan septyczny
□
Objawy zagrożenia płodu: …………………………………………….. Czas trwania I okresu ………………czas trwania II okresu…............. 3. Operacyjny - Cięcie cesarskie: nagłe
□
elektywne
Wskazania: nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu nieprawidłowa czynność skurczowa macicy krwawienie w I okresie Inne
□
□
□
stan septyczny
□
□
□ …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………… Objawy zagrożenia płodu: …………………………………………….. Czas trwania I okresu ………………czas trwania II okresu….............
□ mętny □ zielony □ żółty □ Krwisty □ cuchnący □ brak □ odpłynął: w czasie porodu □ .............. godzin przed porodem 9. Płyn owodniowy: przejrzysty
10.Sposób łagodzenia bólu porodowego ............................. ....................................................................................................... 11. Leki stosowane w czasie porodu.................................................. 12. Uwagi .......................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Data................................................ Oznaczenie osoby sprawującej opiekę...........................................
