Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej

Załącznik 4.1 do zarządzenia nr 9/2017

Tytuł projektu: Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie nakielskim (III) Oś priorytetowa I Osoby młode na rynku pracy Działanie 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy Poddziałanie 1.1.2 Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych

......................................................... (data wpływu wniosku do PUP)

......................................................... (pozycja w rejestrze zgłoszeń)

Starosta Nakielski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Nakle nad Notecią WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA na podstawie art. 66n pkt. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. 2017 r., poz. 1065). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………… 2. Pesel1……………………………………………………………………………………………….. 3. Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………. 4. Adres zameldowania ……………………………………………………………………………… 5. Adres do korespondencji…………………………………………………………….................... 6. Numer telefonu…………………………………… e – mail …………………………………….. 7. Planowana data podjęcia zatrudnienia /innej pracy zarobkowej/ lub działalności gospodarczej* ………………………………………………………………………………………………………. 8. Planowane miejsce zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia /innej pracy zarobkowej/

lub

działalności

gospodarczej*

(tylko

teren

Polski)

………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. 1

W przypadku cudzoziemca numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

1

9. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości wymienionej w pkt. 8 w km……………………………………………………………………………………… 10. Czas dojazdu do miejscowości wymienionej w pkt. 8 i powrotu do miejsca obecnego zamieszkania

środkami

transportu

zbiorowego

wynosi

łącznie

……………

………..godzin. 11. Przewidywane koszty, jakie zostaną poniesione w związku z podjęciem zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej* poza miejscem dotychczasowego zamieszkani

(proszę

wymienić

rodzaj

i

wysokość

kosztów)

……………………………………………………………………………………………………….. …..…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. 12. Wnioskowana w ramach bonu na zasiedlenie kwota ………………………………zł 2

II.

UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU ( np. deklaracja zatrudnienia złożona przez pracodawcę, podjęte działania w celu rozpoczęcia działalności gospodarczej, opisane szanse podjęcia zatrudnienia poza miejscem zamieszkania, inne)

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………., dnia ………………… (miejscowość)

…………………………………………… (czytelny podpis osoby bezrobotnej)

Wysokość przyznanych w ramach bonu na zasiedlenie środków nie może być wyższa niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę. Za przeciętne wynagrodzenie za pracę rozumie się przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski” (obowiązujące w dniu podpisania umowy) *niepotrzebne skreślić 2

2

ZASADY PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE 1. Na wniosek bezrobotnego do 30 roku życia starosta, na podstawie umowy może przyznać bon na zasiedlenie. 2. Bon na zasiedlenie może być przyznany osobom bezrobotnym, dla których ustalono profil pomocy I lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz. U. 2017 r., poz.1065). 3. Bon na zasiedlenie może być przyznany w wysokości określonej w umowie, o której mowa

w ust. 1, nie wyższej jednak niż 200 % przeciętnego wynagrodzenia za

pracę. 4. Przyznane w ramach bonu na zasiedlenie środki bezrobotny przeznacza na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego zamieszkania. 5. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której bezrobotny zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej musi wynosić co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie (na potwierdzenie powyższego faktu bezrobotny składa oświadczenie). 6. Z tytułu podjętego poza miejscem zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej bezrobotny musi osiągnąć wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie i podlegać obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym. Osoba rozpoczynająca działalność gospodarczą może skorzystać z preferencji, o której mowa w art. 18a ust. 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i w okresie pierwszych 24 miesięcy kalendarzowych od dnia rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej nie może zadeklarować kwoty, stanowiącej podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe, nie niższej niż 30 % kwoty minimalnego wynagrodzenia. Wysokość podstawy wymiaru ww. składek może być mniejsza niż kwota minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto. 7. Bezrobotny, który otrzymał bon na zasiedlenie jest zobowiązany: 1) w terminie do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w ust. 5; 2) w terminie do 7 dni, odpowiednio od utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenia potwierdzające powyższe fakty oraz oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w ust. 5;

3

3) w okresie 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu, bezrobotny musi pozostawać w zatrudnieniu, wykonywać inną pracę zarobkową lub prowadzić działalność gospodarczą oraz dotrzymać warunki określone w ust.. 5 i 6, przez okres 6 miesięcy. 8. W przypadku niewywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu na zasiedlenie, o których mowa w: a) ust. 7 pkt 1, 2 – kwota bonu podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty, b) ust. 7 pkt 3 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty. 9. Zapoznałem/am się i akceptuję zasady przyznawania bonu na zasiedlenie. Zapoznałem/am się z treścią …………………………………………… (czytelny podpis osoby bezrobotnej)

III.

WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY

1. Opinia doradcy klienta o celowości przyznania bonu ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ............................................................. (data i podpis doradcy klienta) IV.DECYZJA STAROSTY LUB OSOBY UPOWAŻNIONEJ Wniosek został rozpatrzony :* □ pozytywnie

□ negatywnie

Uzasadnienie negatywnie rozpatrzonego wniosku ………………………………………………………………………………………………..…………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………….............................. (data i podpis Starosty lub osoby upoważnionej) *właściwe zaznaczyć

4

Załącznik Nr 1 do Wniosku o przyznanie Bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

DEKLARACJA PRACODAWCY O ZATRUDNIENIU/ POWIERZENIU INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ* OSOBIE BEZROBOTNEJ 1. Pełna nazwa pracodawcy: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 2. Adres siedziby pracodawcy / miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, numer telefonu: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3. REGON .................................................................................................................................. 4. NIP......................................................................................................................................... 5. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy zgodnie z dokumentem rejestrowym .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź):  zatrudnienie  powierzenie innej pracy zarobkowej Pani/Panu …................................................................................................................................................ na okres minimum...................................................................................................................... na stanowisku............................................................................................................................. miejsce zatrudnienia................................................................................................................... za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) co najmniej w wysokości minimalnego wynagrodzenia. Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że zostałem zapoznany z treścią art. 233 § 1 k.k., który brzmi: „Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu

5

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 …................................................................................. (data, podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentacji i składania oświadczeń, zgodnie z dokumentem rejestrowym) * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2 do Wniosku o przyznanie Bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Ja, niżej podpisany(a) ......................................................................................................... PESEL: ……………………………………………………………………………………..…….. zamieszkały(a):……………………………………………………………………………..….. oświadczam, że rozpocznę własną działalność gospodarczą w zakresie (krótki opis planowanej działalności) .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

6

2. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (dokładny adres): .................................................................................................................................................... 3. Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu.

…………………………………………… (data i czytelny podpis osoby bezrobotnej)

7