Wniosek O Wydanie Technicznych Warunków

Data ............................................. ZESPÓŁ ELEKTROCIEPŁOWNI WROCŁAWSKICH KOGENERACJA S.A. EC ZAWIDAWIE 50-220 Wrocław ul. Łowiecka 24

WNIOSEK WP O OKREŚLENIE TECHNICZNYCH WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA WĘZŁA CIEPLNEGO DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ KOGENERACJI S.A. na podstawie § 7 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych (Dz. U. nr 16 poz. 92 z dnia 01.02.2007 r.)

A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy : A 1. Nazwa wnioskodawcy 01

Pełna nazwa wnioskodawcy

02

Skrócona nazwa wnioskodawcy

A 2. Siedziba wnioskodawcy 03

Kod pocztowy

04

Miejscowość

05

Poczta

06

Skrytka pocztowa

07

Ulica

08

Nr nieruchomości

09

Telefon

10

Fax

11

E-mail

A 3. Dane rejestrowe 12

Forma prawna wnioskodawcy Czy wnioskodawca posiada tytuł prawny do korzystania z obiektu i składa Załącznik nr 1? 13 14 15 NIP REGON PESEL 16

KRS

17

Wyciąg z rejestru KRS Czy wnioskodawca składa Załącznik nr 2 ?

TAK

NIE

TAK

NIE

TAK

NIE

Do użytku służbowego – wypełnia KOGENERACJA S.A. Należy wydać Techniczne Warunki Przyłączenia do sieci ciepłowniczej – ważne 2 lata :

B. Informacje dotyczące obiektu : B 1. Lokalizacja obiektu 18

Miejscowość .......................................................... Czy wnioskodawca składa Załącznik nr 3 ?

19

20

Ulica

21

Nr działki/działek

23

Rodzaj tytułu prawnego do nieruchomości :

22

Własność

TAK

NIE

Nr nieruchomości

Nr Księgi Wieczystej Współwłasność

Użytkowanie wieczyste

B 1.1. Lokalizacja węzła cieplnego dla obiektu 24

Ulica

25

Nr nieruchomości

27

Ilość lokali mieszkalnych

B 2. Dane dotyczące obiektu 26

Przeznaczenie

28

Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń ............................. [m2]

.............................. 29

Kubatura ogrzewanych pomieszczeń ............................. [m3]

B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych Rodzaj instalacji odbiorczych 1. 2. 3. 4. 5.

centralne ogrzewanie ciepła woda użytkowa wentylacja technologia inne

Parametry Temperatura obl. Ciśnienie dop. 30 [C] 31 [MPa] 33 34 [MPa] [C] 36 [MPa] [C] 37 39 [MPa] [C] 40 42 [C] 43 [MPa]

Materiał instalacji odbiorczych 32 35 38 41 44

B 4. Zamówiona moc cieplna Całkowita zamówiona moc cieplna X 1. centralne ogrzewanie 2. ciepła woda użytkowa średnia godzinowa 3. ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa 4. wentylacja 5. technologia 6. inne Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym X–

Q = Qco = 47 Qcwh/śr = 48 Qcwh/max = 49 Qw = 50 Qtech = 51 Qi = 52 Qmin = 45

[kW] [kW] [kW] [kW] [kW] [kW] [kW] [kW]

46

wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 45 jest sumą mocy cieplnej w poz. 46, 48, 49, 50, 51.

B 5. Informacje dodatkowe 53

Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1m2 powierzchni ogrzewalnych pomieszczeń ............................. [GJ/m2]

54

Audyt energetyczny Czy został przeprowadzony audyt energetyczny obiektu i składam Załącznik nr 5 ? 55 Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła Y dd/mm/rrrr

TAK

NIE

............./…........./……............. Y

– przyłączenie do istniejącej sieci ciepłowniczej możliwe jest w okresie planowanych wyłączeń infrastruktury : 15.04 — 15.11.rrrr. ................................................................................

ZAŁĄCZNIKI :

( podpis, pieczęć ) 1. Dokument potwierdzający uregulowany status wnioskodawcy w zakresie tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste) oraz obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło; 2. Wyciąg z rejestru KRS (wg. pkt. A 3.); 3. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu, z zaznaczoną lokalizacją węzła cieplnego w obiekcie (pkt. B 1.1.); 4. Harmonogram poboru mocy cieplnej w ciągu doby, tygodnia i roku w przypadku poboru ciepła dla celów technologicznych (pkt. B 4.); 5. Wynik audytu energetycznego;