PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2004, 41, 4, 717–725 ISSN 1644−387X
TOMASZ KONOPKA, MAGDALENA MENDAK
Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pajentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003 Prevalence of Oral Mucosal Diseases in Patients of Specialistic Clinic in Wroclaw in the Years 1992–2003 Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii AM we Wrocławiu
Streszczenie Wprowadzenie. Zmiany w częstości występowania chorób błony śluzowej jamy ustnej wymuszają ich obserwa− cję w różnych populacjach. Ocena frekwencji ich występowania wśród pacjentów specjalistycznej poradni umoż− liwia szybkie uchwycenie kierunku zmian. Cel pracy. Analiza częstości występowania chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów zgłaszających się do poradni specjalistycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003. Porównano zmiany we fre− kwencji tych patologii między okresami 1992–1997 i 1998–2003. Dokonano również przeglądu występowania jed− nostek chorobowych u pacjentów < 20. i > 60. roku życia oraz ze względu na płeć. Materiał i metody. Analizie poddano 1281 przypadków chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów w wieku od 2 miesięcy do 89 lat, w tym u 867 kobiet. Diagnostykę różnicową prowadzono na podstawie obrazu kliniczne− go oraz wielu badań dodatkowych. Wyniki. Rozpoznano 37 jednostek chorobowych. W latach 1992–1997 dominowały: kandydoza (20,2%), liszaj płaski (14,2%), afty przewlekle, nawrotowe (11,6%), leukoplakia (8,9%) oraz zespół pieczenia jamy ustnej (8,2%). W latach 1998–2003 najczęściej występowały: kandydoza (16,8%), zespół pieczenia jamy ustnej (12,7%), liszaj płaski (12,5%), leukoplakia (9,2%) oraz afty nawrotowe (9,1%). W ostatnim okresie wystąpił istotny wzrost (p = 0,014) liczby pacjentów z zespołem pieczenia jamy ustnej oraz zmianami nowotworowymi (p = 0,013). U dzieci i młodzieży najczęstszymi rozpoznaniami były: zmiany opryszczkowe (27,1%), afty nawrotowe (20,3%), kandydoza (9,7%), język geograficzny (7,7%) i zespół Stevensa−Johnsona (5,8%). U pacjentów > 60 lat najczęst− szymi chorobami były: kandydoza (25%), zespół pieczenia jamy ustnej (21,7%), liszaj płaski (16,7%), leukopla− kia (8,1%), zmiany pourazowe (7%) i afty nawrotowe (4,3%), co stanowiło 83,2% wszystkich postawionych roz− poznań w tej grupie wiekowej. Znamiennie częstsze występowanie patologii jamy ustnej u kobiet potwierdzono w odniesieniu do 3 chorób: zespołu Sjögrena, zespołu pieczenia jamy ustnej i liszaja płaskiego. Wnioski. Choroby błony śluzowej jamy ustnej są bardzo często uzewnętrznieniem uwarunkowań ogólnoustrojo− wych, dlatego w postępowaniu diagnostyczno−terapeutycznym jest konieczna współpraca wielu specjalistów. W przyszłości należy spodziewać się wzrostu liczby pacjentów z zakażeniami grzybiczymi i wirusowymi, zespo− łem pieczenia jamy ustnej, nowotworami oraz z chorobami o etiologii alergicznej (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 4, 717–725). Słowa kluczowe: choroby błony śluzowej jamy ustnej, występowanie.
Abstract Background. Changes in the frequency of oral mucosal diseases stimulate their observation in different popula− tions. The evaluation of frequency of their prevalence among patients of specialist dental office helps the quick capture of the trends of those changes. Objectives. Analysis of the frequency of oral mucosal lesions in patients admitted at the specjalistic clinic at Wroclaw Medical University in the years 1992–2003. Changes in the frequency of oral lesions were compared in different periods 1992–1997 and 1998–2003. Also the review of the presence of certain diseases in patients under 20 and over 60 years of age and in both sex groups was made. Material and Methods. 1281 cases of oral mucosal disorders in patients aged from 2 months to 89 years, in which 867 were women, were analyzed. Differential diagnosis was done basing on the clinical view and additional exam− ination.
718
T. KONOPKA, M. MENDAK
Results. 37 diseases were diagnosed. In the years 1992–1997, most often observed were: candidiosis (20.2%), lichen planus (14.2%), recurrent aphthous ulceration (11.6%), leukoplakia (8.9%) and burning mouth syndrome (8.2%). In the years 1998–2003 the most frequent lesions were: candidiosis (16.8%), burning mouth syndrome (12.7%), lichen planus (12.5%), leukoplakia (9.2%) and recurrent aphthous ulceration (9.1%). In the last period there was a significant rise in the number of patients with burning mouth syndrome (p = 0.014) and oral neoplasms (p = 0.013). In children and teenagers, the most often were: herpetic changes (27.1%), recurrent aphthous ulceration (20.3%), candidiosis (9.7%), geographic tongue (7.7%) and Stevens−Johnson syndrome (5.8%). In patients above 60 years of age, the most frequent diseases were: candidiosis (25%), burning mouth syndrome (21.7%), lichen planus (16.7%), leukoplakia (8.1%), traumatic lesions (7%) and recurrent aphthous ulceration (4.3%). These diagnoses com− prised 83.2% of all diagnoses in this age group. Significantly higher frequency of the presence of oral pathologies in female patients was proven in 3 diagnoses: Sjögren’s syndrome, burning mouth syndrome and lichen planus. Conclusions. Oral diseases are very frequent exhibits of systemic diseases, and multispecialist cooperation is nec− essary in the diagnostic−therapeutic approach. In the future, we should consider the increase of the number of patients with fungal and viral infections, burning mouth syndrome, neoplasm and diseases of allergic origin (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 4, 717–725). Key words: oral mucosal lesions, occurrence.
Konieczna jest ciągła obserwacja występowa− nia chorób błony śluzowej jamy ustnej z uwagi na zmiany w otaczającym środowisku oraz ewolucję poglądów na temat ich powstawania. W ostatnim okresie wydaje się zwiększać liczba pacjentów z chorobami infekcyjnymi (grzybicami i wiruso− wymi) oraz reakcjami alergicznymi w jamie ustnej o coraz bardziej złożonej symptomatologii. Typo− we dla błony śluzowej jamy ustnej jednostki cho− robowe, jak afty przewlekle, nawrotowe i leuko− plakia, zdarzają się natomiast rzadziej. Badania nad występowaniem chorób błony śluzowej pro− wadzi się najczęściej w: dużych populacjach loso− wo wybranych mieszkańców danego kraju lub miasta [1, 2], grupie wiekowej [3], grupie zawodo− wej [4], u pacjentów z określoną chorobą ogólno− ustrojową. Warto jednak przeprowadzić analizę jednostek chorobowych rozpoznawanych i leczo− nych w poradni specjalistycznej. W badaniach ta− kich łatwiej można zaobserwować kierunki zmian częstości występowania poszczególnych chorób. Celem pracy była analiza częstości występo− wania chorób błony śluzowej jamy ustnej u pa− cjentów zgłaszających się do Katedry Periodonto− logii Akademii Medycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003. Jest to kolejny tego typu przegląd [5, 6], tym razem uwzględniający najdłuższy, 12−letni okres. Porównano zmiany we frekwencji tych pa− tologii między okresami 1992–1997 a 1998–2003. Dokonano również przeglądu jednostek chorobo− wych u pacjentów < 20. i > 60. roku życia oraz ze względu na płeć.
Materiał i metody Do Katedry Periodontologii Akademii Me− dycznej we Wrocławiu w latach 1992–2003 zgło− siło się 8283 osób. Na podstawie przeglądu wszy− stkich kart chorych z tego okresu ustalono, że w 1281 przypadkach przyczyną zgłoszenia były
choroby lub nieprawidłowości błony śluzowej ja− my ustnej. Dla uproszenia każdą osobę klasyfiko− wano tylko raz (w przypadku koincydencji kilku chorób wybierano trudniej leczącą się). Pacjenci z tymi dolegliwościami stanowili tylko 15,46% wszystkich zgłaszających się do poradni osób. Wiek tych pacjentów wahał się od 2 miesięcy do 89 lat. Zdecydowanie przeważały kobiety – 867 (67,8%). Liczba chorych wraz z odsetkiem w od− niesieniu do wszystkich zgłaszających w poszcze− gólnych latach przedstawiała się następująco: 1992 r. – 54 (10,1%), 1993 r. – 57 (9,7%), 1994 r. – 87 (13,3%), 1995 r. – 91 (14,4%), 1996 r. – 87 (17,8%), 1997 r. – 73 (22,6%), 1998 r. – 112 (25,5%), 1999 r. – 122 (16,8%), 2000 r. – 122 (18,1%), 2001 r. – 167 (17,5%), 2002 r. – 136 (14,9%), 2003 r. – 173 (12,2%). Diagnostykę różnicową chorób błony śluzo− wej jamy ustnej prowadzono na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych: mykolo− gicznych (przesiewowych z użyciem testu Oricult N i hodowlanych), histopatologicznych i immuno− histochemicznych, serologicznych, immunolo− gicznych, sialometrycznych, kolorymetrycznych, testów alergologicznych oraz ogólnych badań krwi. W przypadkach najtrudniejszych, chorych kierowano na konsultację i leczenie: dermatolo− giczne, chirurgiczne, internistyczne, alergologicz− ne, okulistyczne, ginekologiczne, neurologiczne, psychiatryczne, onkologiczne i protetyczne. W analizie statystycznej wykorzystano test χ2, niekiedy z poprawką Yatesa. Poziom istotności wynosił p ≤ 0,05.
Wyniki Częstość występowania poszczególnych cho− rób błony śluzowej jamy ustnej w latach 1992–1997 oraz 1997–2003 przedstawiono w ta− beli 1. W sumie rozpoznano 37 jednostek chorobo−
719
Choroby błony śluzowej jamy ustnej – Wrocław 1992–2003 Tabela 1. Występowanie wszystkich chorób błony śluzowej jamy ustnej w latach 1992–1997 i 1998–2003 Table 1. Frequency of all oral mucosal diseases in the periods 1992–1997 and 1998–2003 Rozpoznanie (Diagnosis) Kandydoza Liszaj płaski Zespół pieczenia jamy ustnej Afty nawrotowe Leukoplakia Zmiany opryszczkowe Zmiany pourazowe Język geograficzny Torbiel zastoinowa Zespół Stevensa−Johnsona Język czarny włochaty Zespół Sjögrena Zapalenie uczuleniowe jamy ustnej Włókniak Brodawczak Rak błony śluzowej i warg Naczyniak Złuszczające zapalenie warg Język pofałdowany Gruczołowe zapalenie warg Zespół Melkerssona−Rosenthala Melanoplakia Złuszczające zapalenie jamy ustnej Zespół Grinspana Tatuaż amalgamatowy Ziarniniakowe zapalenie warg Choroba Delbanco Znamię gąbczaste białe Halithiosis Neuralgia nerwu trójdzielnego Ziarnica jamy ustnej i twarzy Romboidalne zapalenie języka Pemfigoid Język Huntera Pęcherzyca Kamica gruczołów ślinowych Choroba Preangle’a Razem (Total)
1998
1999
2000 2001
2002
2003
1998–2003 (%)
1992–1997 (%)
1992–2003 Suma (Sum) (%)
20 18 15 12 10 8 4 2 3 3 1 2 2
21 10 14 9 15 6 5 2 3 2 6 2 7
15 14 20 13 9 6 11 8 1 1 3 5 1
34 21 24 6 16 7 12 5 6 3 4 4 3
26 19 15 13 11 11 5 7 5 0 2 2 3
24 22 18 16 16 15 4 12 8 2 6 4 0
140 (16,8) 104 (12,5) 106 (12,7) 76 (9,1) 77 (9,2) 53 (6,3) 41 (4,9) 36 (4,3) 26 11 22 19 16
91 (20,2) 64 (14,2) 37 (8,2) 52 (11,6) 40 (8,9) 21 (4,6) 29 (6,4) 19 (4,2) 7 21 8 7 4
231 (18 ) 168 (13,1) 143 (11,1) 128 (10 ) 117 (9,1) 74 (5,7) 70 (5,4) 55 (4,3) 33 32 30 26 20
0 0 2 0 1 1 0 0 1 1
0 3 1 3 0 0 2 0 1 1
3 0 0 0 1 2 1 0 1 1
4 2 3 3 1 1 1 1 0 0
3 0 3 1 2 0 0 2 0 0
5 4 2 3 0 1 1 0 0 0
15 9 11 10 5 5 5 3 3 3
3 5 1 2 6 6 4 4 4 3
18 14 12 12 11 11 9 7 7 6
0 0 0 3 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 3 1 1 1 0 0 0 0 0
0 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 0
0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1
2 0 0 0 1 0 1 1 1 3 0 1 0 0
3 6 2 4 4 5 4 4 3 3 0 2 2 1
3 0 3 1 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0
6 6 5 5 5 5 5 4 3 3 2 2 2 1
112
122
122
167
136
173
832
449
1281
wych. W okresie wcześniejszym najczęstszymi patologiami były: kandydoza (20,2%), liszaj pła− ski (14,2%), afty nawrotowe (11,6%), leukoplakia (8,9%) oraz zespół pieczenia jamy ustnej (8,2%). W latach 1998–2003 lista pięciu najczęstszych jednostek nieco się zmieniła i były to w kolejno− ści: kandydoza (16,8%), zespół pieczenia jamy ustnej (12,7%), liszaj płaski (12,5%), leukoplakia (9,2%) oraz afty nawrotowe (9,1%). W tym okre− sie 5 ww. chorób oraz zmiany pourazowe (w tym stomatopatie protetyczne), zmiany opryszczkowe oraz język geograficzny stanowiły 76% wszyst− kich rozpoznań. W wyniku porównania częstości
występowania chorób błony śluzowej jamy ustnej między analizowanymi sześcioletnimi okresami ustalono dwie znamienne prawidłowości: w okre− sie 1997–2003 nastąpił istotny wzrost (p = 0,014) liczby pacjentów z zespołem pieczenia jamy ust− nej oraz zmianami nowotworowymi (rak błony ślu− zowej i wargi, włókniak, naczyniak) (p = 0,013). W tabeli 2. i 3. zestawiono rozpoznania w dwóch skrajnych grupach wiekowych – pacjen− tów < 20 oraz > 60 lat. U dzieci i młodzieży naj− częstszymi rozpoznaniami były: zmiany opryszcz− kowe (opryszczka wargowa i zapalnie opryszcz− kowe jamy ustnej i dziąseł) (27,1%), afty nawroto−
720
T. KONOPKA, M. MENDAK Tabela 2. Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów < 20 lat Table 2. Occurrence of oral mucosal diseases in patients under 20−year−old Rozpoznanie (Diagnosis)
1992–1997 (%)
1998–2003 (%)
Zapalenie opryszczkowe Afty nawrotowe Kandydoza Język geograficzny Zespół Stevensa−Johnsona Brodawczak Naczyniak Złuszczające zapalenie warg Tatuaż amalgamatowy Zapalenie uczuleniowe Język czarny włochaty Znamię gąbczaste białe Melanoplakia Torbiel zastoinowa Zmiany pourazowe Włókniak Złuszczające zapalenie jamy ustnej Język pofałdowany Halithiosis
10 9 3 3 3 1 0 2 0 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0
18 12 7 5 3 3 4 1 3 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1
Razem (Total)
40
(25) (22,5) (7,5) (7,5) (7,5)
(28,5) (19) (11,1) (7,9) (4,7)
63
1992–2003 Suma (Sum) (%) 28 21 10 8 6 4 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1
(27,1) (20,3) (9,7) (7,7) (5,8)
103
Tabela 3. Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów > 60 lat Table 3. Occurrence of oral mucosal diseases in patients > 60−year−old Rozpoznanie (Diagnosis) Kandydoza Zespół pieczenia jamy ustnej Liszaj płaski Leukoplakia Zmiany pourazowe Afty nawrotowe Zespół Sjögrena Język geograficzny Włókniak Rak błony śluzowej i warg Zapalenie opryszczkowe Zespół Stevensa−Johnsona Zespół Grinspana Gruczołowe zapalenie warg Neuralgia nerwu trójdzielnego Brodawczak Naczyniak Język pofałdowany Pemfigoid Zapalenie uczuleniowe jamy ustnej Język czarny włochaty Zespół Melkerssona−Rosenthala Torbiel zastoinowa Ziarnica jamy ustnej i twarzy Kamica gruczołów ślinowych Romboidalne zapalenie języka Halithiosis Razem (Total)
1992–1997 (%) 52 28 31 13 20 10 6 5 2 1 5 1 2 1 0 0 1 2 0 1 1 1 0 0 0 1 0 184
(28,2) (15,2) (16,8) (7) (10,8) (5,4)
1998–2003 (%) 69 77 50 27 14 11 8 8 7 7 2 2 1 2 3 2 1 0 2 1 1 0 1 1 1 0 1 299
(23) (25,7) (16,7) (9) (4,6) (3,6)
1992–2003 Suma (Sum) (%) 121 105 81 40 34 21 14 13 9 8 7 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 483
(25) (21,7) (16,7) (8,1) (7) (4,3)
721
Choroby błony śluzowej jamy ustnej – Wrocław 1992–2003
we (20,3%), kandydoza (9,7%), język geograficz− ny (7,7%) i zespół Stevensa−Johnsona (5,8%). Sta− nowiły 70,8% wszystkich rozpoznań. Nie stwier− dzono istotnych różnic w częstości występowania chorób błony śluzowej jamy ustnej u osób < 20. roku życia między analizowanymi okresami. U pacjentów najstarszych najczęstszymi choroba− mi były: kandydoza (25%), zespół pieczenia jamy ustnej (21,7%), liszaj płaski (16,7%), leukoplakia (8,1%), zmiany pourazowe – głównie stomatopa− tie protetyczne (7%) i afty nawrotowe (4,3%). Sta− nowiły aż 83,2% wszystkich postawionych rozpo− znań. U osób > 60. roku życia stwierdzono w ostatnim okresie istotny wzrost liczby (p = 0,006) przypadków zespołu pieczenia jamy ustnej oraz znamienny spadek (0,009) zmian pourazowych błony śluzowej. W tabeli 4. przedstawiono występowanie naj− częściej zdiagnozowanych chorób w całym okre− sie obserwacji w zależności od płci pacjentów. Znamiennie częstsze występowanie patologii ja− my ustnej u kobiet potwierdzono w odniesieniu do 3 jednostek: zespołu Sjögrena (nie stwierdzono, aby choroba ta występowała u mężczyzny), zespo− łu pieczenia jamy ustnej i liszaja płaskiego. Rów− nież w przypadku kandydozy zaobserwowano czę− stsze występowanie u kobiet, chociaż nie na po− ziomie statystycznej istotności.
Omówienie Zdecydowanie najczęstszą grupą chorób wśród badanych pacjentów były zakażenia grzy− bami z rodzaju Candida i wirusami Herpes sim− plex, stanowiące 23,7% rozpoznań postawionych w latach 1992–2003. U dzieci i młodzieży domi− nowały zmiany opryszczkowe (zapalenie jemy
ustnej i dziąseł oraz nawrotowe zmiany wargowe), a u osób dorosłych i starszych kandydoza (postać przewlekła rzekomobłoniasta, ostra rumieniowa i rzekomobłoniasta, protetyczna i zapalenie kątów ust). Dominacja tych zakażeń nie zmienia się od początku lat dziewięćdziesiątych XX w. [5, 6]. Wynika to z bardzo częstego bytowania tych drob− noustrojów zarówno w zwojach nerwowych (HSV−1), jak i w jamie ustnej (Candida spp.) Sza− cuje się, że w krajach mniej rozwiniętych serokon− wersja HSV−1 dotyczy 30% dzieci w 5. roku życia i 70–80% osób dorosłych [7]. W USA w latach 1988–1994 było 66,6% osób > 12. roku życia se− rododatnich dla HSV−1 [8]. Candida spp. wystę− pują w jamie ustnej 3–48% zdrowych dorosłych oraz 45–65% zdrowych dzieci [cyt. wg 9]. W sy− tuacji naruszenia równowagi między tymi drobno− ustrojami a mechanizmami obronnymi gospodarza przez czynniki ogólne (np. immunosupresję, zmia− ny hormonalne, choroby) lub miejscowe (uraz, użytkowanie płytowych uzupełnień protetycz− nych, alergia) dochodzi do rozwoju zakażenia oportunistycznego. U dzieci są to pierwotne ostre zakażenie HSV−1 z objawami wewnątrz jamy ust− nej oraz nawrotowa infekcja z lokalizacją około− wargową, będąca skutkiem reaktywacji wirusa. Mimo że inni autorzy [7, 10] stwierdzają częstsze występowanie zakażeń HSV−1 w jamie ustnej i na wargach u kobiet, nasze badania tego nie potwier− dzają. Rozpoznanie tych zakażeń nie stanowi większego problemu. W przypadku kandydozy diagnostykę opierano głównie na przesiewowym teście hodowlanym Oricult N, którego skutecz− ność w odniesieniu do tradycyjnego badania ho− dowlanego wynosiła 82% [11]. W najtrudniej− szych diagnostycznie przypadkach infekcji HSV−1 diagnostykę ex post prowadzono na podstawie ba− dania serologicznego.
Tabela 4. Występowanie najczęstszych chorób błony śluzowej jamy ustnej w latach 1992–2003 w zależności od płci Table 4. Occurrence of most often oral pathologies in the year 1992–2003 depending on sex Rozpoznanie (Diagnosis)
Kobiety Mężczyźni (Females) (%) (Males) (%)
Istotność różnic (Significance)
Kandydoza Liszaj płaski Zespół pieczenia jamy ustnej Afty nawrotowe Leukoplakia Znany opryszczkowe Zmiany pourazowe Język geograficzny Torbiel zastoinowa Zespół Stevensa−Johnsona Zespół Sjögrena Nowotwory Zmiany alergiczne
163 (70,5) 132 (78,5) 123 (86) 74 (57,8) 59 (50,4) 40 (54) 46 (65,7) 36 (65,4) 18 (54,5) 16 (50) 26 (100) 25 (59,5) 21 (51,2)
ns. 0,001 0,000 ns. ns. ns. ns. ns. ns. ns. 0,000 ns. ns.
68 (29,5) 36 (21,5) 20 (14) 54 (42,2) 58 (49,6) 34 (46) 24 (34,3) 19 (34,6) 15 (45,5) 16 (50) 0 17 (40,5) 20 (48,8)
722 Dużą grupę pacjentów poradni stanowiły oso− by z dermatozami (liszajem płaskim, zespołem Ste− vensa−Johnsona, pęcherzycą, pemfigoidem), które mogą lokalizować się tylko na błonie śluzowej ja− my ustnej. Stanowiły one łącznie 16% wszystkich rozpoznań. Zdecydowanie najczęściej rozpozna− wano liszaj płaski, występujący istotnie częściej u kobiet (78,5%); wiek pacjentów 27–81 lat. Naj− częstszymi odmianami klinicznymi była postać siateczkowa (50%) oraz nadżerkowo−wrzodziejąca (33%). Występowanie liszaja płaskiego w jamie ustnej waha się w zależności od populacji 0,1–4% [cyt. wg 12]. Na przykład u dorosłych Szwedów było to 1,9% [12], u dorosłych Hiszpanów 3,2% [13], a u Chińczyków z terenu miejskiego 1,3% [1]. W zestawieniu obserwacji przeprowadzonych u przynajmniej 200 osób w okresach od roku do 26 lat Holmstrup [12] podaje, że możliwość transfor− macji nowotworowej liszaja w jamie ustnej wahała się od 0,4% w Danii, Szwecji i na Węgrzech do 3,3% w Wielkiej Brytanii. Możliwość taka dotyczy głównie postaci nadżerkowej i zanikowej liszaja, a najbardziej predysponowana lokalizacja to język i dziąsło. W diagnostyce różnicowej liszaja pła− skiego (szczególnie w postaci tarczkowej) znacze− nie rozstrzygające ma badanie histopatologiczne, niekiedy immunohistochemiczne. Trzecią pod względem częstości występowa− nia, wśród badanych pacjentów, grupą chorób by− ły stany przednowotworowe i nowotwory jamy ustnej: leukoplakia, włókniak, brodawczak, rak błony śluzowej jamy ustnej, naczyniak, gruczoło− we zapalenie warg. Stanowiły łącznie 14,2% wszystkich rozpoznań. Na szczególne podkreśle− nie zasługuje istotny wzrost w ostatnich sześciu la− tach liczby pacjentów z nowotworami jamy ustnej. Najczęstszym w tej grupie rozpoznaniem była leu− koplakia – zawsze na 4–5 miejscu pod względem częstości występowania, chorobę stwierdzano u osób w wieku 24–77 lat, w równym stosunku u kobiet i mężczyzn. W 77% była to postać homo− genna leukoplakii. W badaniach populacyjnych występowanie leukoplakii wahało się od 0,4% w Chinach do 11,7% w Indiach [1, 4, 9], a w kra− jach europejskich od 0,9% w zachodniej części Niemiec i Berlinie do 8% w Rosji [2, 9, 13, 14]. Najczęstsze lokalizacje leukoplakii w materiale własnym to: błona śluzowa policzków (64%), wy− rostek zębodołowy i dziąsło (19,6%), wargi i kąt ust (10,2%), dno jamy ustnej (8,5%) oraz język (6%). Rozkład ten jest najbardziej zbliżony do opi− sanego przez Roeda−Petersena i Renstrupa [15] w Danii: błona śluzowa policzków (56,7%), wyro− stek zębodołowy i dziąsło (15,1%), wargi (8,9%), język (7,3%), dno jamy ustnej (6,5%). Najważ− niejszą przyczyną wywołującą leukoplakię jest ni− kotynizm. Wśród badanych pacjentów przewlekły
T. KONOPKA, M. MENDAK
nikotynizm stwierdzono u 60% osób z leukopla− kią. Odsetek leukoplakii podlegających transfor− macji nowotworowej wahał się w zależności od populacji 0,13–17,5% [cyt. wg 16]. Istotna w tym kontekście jest znajomość czynników etiologicz− nych w procesie karcinogenezy w jamie ustnej, ponieważ ich oddziaływanie może taką transfor− mację przyspieszać. Zalicza się do nich [17]: eks− pozycję na słońce (w przypadku leukoplakii wargi dolnej), alkoholizm, dysfagię syderopeniczną, za− każenie wirusami Epsteina−Barr i HPV, nadkaże− nie zmiany Candida spp., mutację genu p53 na chromosomie 17. W ośrodku wrocławskim nie prowadzi się żadnego leczenia zachowawczego leukoplakii (poza eliminacją oddziaływania mody− fikowalnych czynników etiologicznych). Zmiany są poddawane terapii fotodynamicznej, kriochirur− gii bądź są usuwane chirurgicznie. Innym częstym rozpoznaniem u naszych pa− cjentów był zespół pieczenia jamy ustnej (BMS), którego występowanie w ostatnim okresie istotnie wzrosło. W latach 2000–2003 była to druga lub trzecia choroba pod względem liczby zgłaszają− cych się pacjentów. BMS występuje głównie u ko− biet (stosunek kobiet do mężczyzn jest większy od 5 : 1) w wieku średnim oraz u starszych po okre− sie menopauzy [18–20]. Obserwacje własne w pełni to potwierdzają – stosunek kobiet do męż− czyzn wynosił 6,15 : 1, wiek pacjentów wahał się 34–84 lat, 79% osób było > 50. roku życia. W ba− daniach populacyjnych frekwencja BMS u osób > 30. roku życia wynosiła 2,6–5,1% w Wielkiej Brytanii i 3,9–4,6% w Szwecji [cyt. wg 18, 19]. Występowanie BMS w starszym wieku oraz wyra− źna predylekcja do kobiet tłumaczy długa lista po− tencjalnych czynników etiologicznych, których oddziaływanie przypada na okres po 30. roku ży− cia głównie u płci żeńskiej. Należą do nich [18–20]: zaburzenia hormonalne, niedobory po− karmowe witamin z grupy B i żelaza, kserostomia, źle wykonane uzupełnienia protetyczne, parafunk− cje, elektrogalwanizm, stany lękowo−depresyjne i inne zaburzenia psychiatryczne, cukrzyca. Ostat− nio sugeruje się również, że BMS jest formą ob− wodowej neuropatii [18, 20]. BMS jak żadna inna jednostka chorobowa wymaga wielospecjalistycz− nego postępowania diagnostyczno−terapeutyczne− go. Obok stomatologa powinni w nim uczestni− czyć: ginekolog, endokrynolog, internista, neuro− log, psycholog, psychiatra, alergolog. Brak takiej współpracy przekreśla możliwości skutecznego le− czenia choroby. Piątą pod względem częstości występowania grupą chorób w materiale własnym są aftozy, sta− nowiące 10% wszystkich rozpoznań postawio− nych w latach 1992–2003. W ostatnim okresie na− stąpił nieznaczny spadek liczby pacjentów z tą
Choroby błony śluzowej jamy ustnej – Wrocław 1992–2003
chorobą. Aftozy były obserwowane prawie w rów− nym stopniu u obu płci, u osób w wieku od 4 mie− sięcy do 78 lat, z największą zachorowalnością (59%) dla przedziału wieku 19–50 lat. Jednostka ta pod względem częstości występowania to druga choroba błony śluzowej jamy ustnej u dzieci i młodzieży. W ogólnej populacji występowanie aftoz wahało się od 1,4% u osób > 65 lat z Chile [21] do 25%, jeżeli uwzględni się występowanie aft w przeszłości [22]. Na przykład afty w czasie badania stwierdzono u 1,9% dorosłych Hiszpanów [13] i 2% Szwedów [cyt. wg 1] oraz u 18,3% do− rosłych Niemców z uwzględnieniem ich występo− wania w przeszłości [14]. W niektórych wybra− nych grupach (np. studentów medycyny, chorych na celiakię) odsetek osób z aftami sięga 40–65% [22, 23]. U badanych pacjentów w naszym ośrod− ku przeważały afty małe – 76,5%, rzadziej obser− wowano afty duże Suttona – 17% i opryszczkopo− dobne – 6,5%. Jest to zgodne z ocenami innych autorów [9, 23]. Charakterystyczny obraz klinicz− ny nie stwarza w przypadku aft kłopotów diagno− stycznych. Problemem pozostaje leczenie, ponie− waż ciągle nie jest przyczynowe. Niespełna 8% grupę patologii w materiale własnym stanowiły choroby charakterystyczne dla języka. Były to w kolejności występowania: język geograficzny, język czarny włochaty, język pofał− dowany, romboidalne zapalenie języka, język Huntera. Liczba wad rozwojowych i schorzeń ty− powych dla języka (np. język obłożony, żylakowa− tość języka, język pofałdowany) jest znacząco wyż− sza. Autorzy uwzględnili tylko te choroby, które były bezpośrednim powodem zgłoszenia się pa− cjenta do poradni i każdą osobę klasyfikowano tyl− ko raz, przypisując jej rozpoznanie najtrudniejsze w leczeniu. W badaniach populacyjnych z typo− wych chorób języka wykazano: u dorosłych Hi− szpanów – język pofałdowany (3,9%) i język obło− żony (2,6%) [13], u dorosłych Niemców – język pofałdowany (19%) [14], u Chilijczyków > 65 lat – żylakowatość języka (9%) i romboidalne zapale− nie języka (0,9%) [21], u Tajlandczyków > 60 lat – żylakowatość języka (59,6%) i język pofałdowa− ny (28%) [24], u Chińczyków w wieku 65–74 lat – język pofałdowany (9,6%), zmiany zanikowe ję− zyka (3%) i język czarny włochaty (1,9%) [1]. W materiale własnym potwierdziły się obserwacje innych autorów [9, 25] o częstym występowaniu języka geograficznego u dzieci oraz u płci żeń− skiej. W badaniach Bessa et al. [26] przeprowa− dzonych u 1211 dzieci brazylijskich w wieku 0–12 lat język geograficzny był najczęstszą zmianą na błonie śluzowej jamy ustnej. Zmiany pourazowe występowały u 5,4% leczonych przez autorów badania pacjentów. U dzieci i młodzieży były to głównie nadżerki lub
723 owrzodzenia spowodowane parafunkcjami i opa− rzeniami, a u osób starszych stomatopatie prote− tyczne, które stanowiły w tej grupie jedno z częst− szych rozpoznań, chociaż w ostatnim okresie wy− kazano istotną tendencję do spadku. Potwierdza się ogólnie znana prawda o trzech głównych czyn− nikach etiologicznych stomatopatii protetycznych w postaci przewlekłego urazu wynikającego z nie− prawidłowego wykonania uzupełnienia płytowe− go, zakażenia grzybiczego oraz złej higieny jamy ustnej i protez. MacEntee et al. [3] badając osoby > 75 lat, u połowy z nich stwierdzili zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, a u palących męż− czyzn z nieprawidłowymi uzupełnieniami prote− tycznymi istotnie częstsze występowanie zapale− nia jamy ustnej, rozrostów zapalnych związanych z drażnieniem płytą protez i kątowego zapalenia ust. Zmiany urazowe w jamie ustnej są często ob− serwowane przy ocenie błony śluzowej w bada− niach populacyjnych. U Chilijczyków > 65. roku życia najczęstszą zmianą było protetyczne zapale− nie jamy ustnej (22,3%), wykazano również obec− ność owrzodzenia urazowego u 3,5% badanych [21]. Stomatopatia protetyczna była również naj− częstszą zmianą w jamie ustnej u mieszkańców Hongkongu > 65 lat [27]. U dorosłych Hiszpanów stwierdzono u 7,1% badanych owrzodzenie urazo− we, u 6,5% protetyczne zapalenie jamy ustnej i u 5,8% przerosty błony śluzowej związane z od− działywaniem uzupełnień protetycznych [13]. U Tajlandczyków > 60. roku życia trzema najczę− stszymi chorobami związanymi z użytkowaniem uzupełnień protetycznych były owrzodzenie ura− zowe (22,6%), protetyczne zapalenie jamy ustnej (14,3%) i kątowe zapalenie ust (4,8%) [24]. Zapalenie uczuleniowe jamy ustnej oraz zmia− ny o wysoce prawdopodobnej etiologii alergicznej (ziarnica jamy ustnej i twarzy, zespół Melkersso− na−Rosenthala, ziarniniakowe zapalenie warg i ze− spół Grinspana) stanowiły w materiale własnym 3,2% wszystkich rozpoznań. Rzeczywista liczba patologii uwarunkowanych nadwrażliwością mo− że być dużo wyższa. Uważa się, że liszaj płaski należy do IV typu nadwrażliwości na nie do koń− ca zidentyfikowane czynniki zewnętrzne (leki, HCV) [12, 28]. W patogenezie aft nawrotowych podnosi się rolę alergenów pokarmowych (mleka krowiego, glutenu, ziaren zbóż, pomidorów, ja− błek, serów) [23, 29]. W zespole Stevensa−Johnso− na sugeruje się udział III typu nadwrażliwości na drobnoustroje (paciorkowce, Herpes simplex, My− coplasma) [30]. Opisywano również polekowe BMS po klonazepamie, kaptoprylu, lizynoprylu i enalaprylu [31]. Pieczenie jamy ustnej z towarzy− szącym niekiedy obrzękiem warg, języka i podnie− bienia jest charakterystycznym objawem klinicz− nym tzw. oral allergy syndrom, powstającego po
724
T. KONOPKA, M. MENDAK
spożyciu świeżych owoców i warzyw (jabłek, brzoskwiń, wiśni) przez osoby z alergią na pyłki brzozy [32]. Wydaje się, że w przyszłości będzie narastać liczba patologii w jamie ustnej o etiologii alergicznej. Wymusza to konieczność współpracy między stomatologiem i alergologiem w rozpoz− nawaniu i leczeniu wielu jednostek chorobowych o skrajnie odmiennym obrazie klinicznym. Przedstawiony przegląd materiału klinicznego z ostatnich 12 lat udowodnił zmiany zachodzące
w występowaniu chorób błony śluzowej jamy ust− nej. Potrzebne byłyby teraz wieloośrodkowe bada− nia nad populacją polską odnośnie do występowa− nia tych patologii. W przyszłości należy spodzie− wać się wzrostu liczby pacjentów z zakażeniami grzybiczymi i wirusowymi, zespołem pieczenia jamy ustnej, nowotworami oraz z chorobami o etiologii alergicznej. Postęp w diagnostyce i te− rapii tych chorób zależy od wypracowania wielo− specjalistycznych algorytmów postępowania.
Piśmiennictwo [1] LIN C. H., CORBET E., LO E. C. M.: Oral mucosal lesions in adult Chinese. J. Dent. Res. 2001, 80, 1486–1491. [2] REICHART P. A., KOHN H.: Prevalence of oral leukoplakia in 1000 Berliners. Oral Dis. 1996, 2, 291–294. [3] MACENTEE M. I., GLICK N., STOLAR E.: Age, gender, dentures and oral mucosal disorders. Oral Dis. 1998, 4, 32–36. [4] JAHANBANI J.: Prevalence of oral leukoplakia and lichen planus in 1167 Iranian textile workers. Oral Dis. 2003, 9, 302–304. [5] KONOPKA T.: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej w materiale Katedry i Zakładu Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Wrocł. Stomat. 2000, 29–41. [6] KONOPKA T.: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u dzieci i młodzieży leczonych w Katedrze i Za− kładzie Periodontologii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Przegl. Stomat. Wieku Rozw. 2000, 2 (30), 18–22. [7] WHITLEY R., ROIZMAN B.: Herpes simplex virus infections. Lancet 2001, 357, 1513–1519. [8] XU F., SCHILLINGER J., STENBERG M., JOHNSON R.: Seroprevalance and coinfection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in the United States, 1988–1994. J. Infect. Dis. 2002, 185, 1019–1025. [9] REICHART P. A., PHILIPSEN H. P.: Oral Pathology. Thieme Verlag, New York 2000. [10] KATZ J., CHAUSHU G., PERETZ B.: Recurrent oral ulceration associated with recurrent herpes labialis – two distinct entities? Commun. Dent. Oral Epidemiol. 2001, 29, 260–263. [11] WĘGORSKA D., DEMBOWSKA E.: Test ORICULT−N w wykrywaniu drożdżaków towarzyszących chorobom błony śluzowej jamy ustnej. Magazyn Stomat. 1992, 2, 11, 13–15. [12] HOLMSTRUP P.: Oral lichen planus. Dtsch. Zahnärztl. Z. 1999, 54, 10–14. [13] GARCIA−POLA V., MARTINEZ D−C., GARCIA M., GARCIA G.: Risk factors for oral soft tissue lesions in an adult Spa− nish population. Commun. Dent. Oral Epidemiol. 2002, 30, 277–285. [14] REICHART P. A.: Oral mucosal lesions in a representative cross−sectional study in Germans. Commun. Dent. Oral Epidemiol. 2000, 28, 390–398. [15] ROED−PETERSEN B., RENSTRUP G.: A topographical classification of the oral mucosa suitable for electronic data processing. Its application to 560 leukoplakias. Acta Odontol. Scand. 1969, 27, 681–695. [16] TOMAR S. L., WINN D. M., SWANGO P., GIOVINO G., KLEINMAN D.: Oral mucosal smokeless tobacco lesions among adolescents in the United States. J. Dent. Res. 1997, 76, 1277–1287. [17] SCIUBBA J. J.: Oral precancer and cancer: etiology, clinical presentation, diagnosis and management. Compend. Contin. Educ. Dent. 2000, 21, 892–904. [18] VAN DER WAAL I., SCHULTEN E. A.: Burning mouth syndrome. Dtsch. Zahnärztl. Z. 2000, 55, 230–233. [19] RADWAN−OCZKO M., ZIĘTEK M.: Zespół pieczenia jamy ustnej BMS – frekwencja, etiologia i objawy na podsta− wie piśmiennictwa. Stomat. Współczesna 2001, 8, 2, 25–28. [20] FEMIANO F., GOMBOS F., SCULLY C., BUSCIOLANO M., DE LUCA P.: Burning mouth syndrome (BMS): controlled open trial of the efficacy of alpha−lipoic (thioctic acid) on symptomatology. Oral Dis. 2000, 6, 274–277. [21] ESPINOZA I., ROJAS R., ARANDA W., GAMONAL J.: Prevalence of oral mucosal lesions in elderly people in Santia− go de Chile. J. Oral Pathol. Med. 2003, 32, 571–575. [22] SEDGHIZADEH P., SHULTER C., ALLEN C., BECK M., KALMAR J.: Celiac disease and recurrent aphthous stomatitis: a report and review of the literature. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 2002, 94, 474–478. [23] SHIP J., ARBOR A.: Recurrent aphthous stomatitis. An undate. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1996, 81,141–147. [24] JAINKITTIVONG A., ANEKSUK V., LANGLAIS R. P.: Oral mucosal conditions in elderly patients. Oral Dis. 2002, 8, 218–223. [25] KNYCHALSKA−KARWAN Z.: Język – fizjologia i patologia. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego, Kra− ków 2000. [26] BESSA C. F., SANTOS P. J., AGUIAR M. C., CARMO M.: Prevalence of oral mucosal alterations in children from 0 to 12 year old. J. Oral Pathol. Med. 2004, 33, 17–2. [27] CORBET E., LO E. C. M.: Tooth spacer in and prosthetic treatment received by the middle−aged and the elderly in Hong Kong. Commun. Dent. Oral Epidemiol. 1994, 22, 392–395. [28] PORTER S. R., KIRBY A., OLSEN I., BARRETT W.: Immunological aspects of dermal and oral lichen planus. A re− view. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1997, 83, 358–366.
Choroby błony śluzowej jamy ustnej – Wrocław 1992–2003
725
[29] SONS S. T., WOO S.: Recurrent aphthous ulcers. Review of diagnosis and treatment. JADA 1996, 127, 1202–1212. [30] JEZIERSKA−KRUPA B., HYLA−KLEKOT L.: Toksyczna nekroliza naskórka (zespół Leyella) a zespół Stevensa−Johnso− na. Pediatr. Pol. 1996, 71, 615–620. [31] ABDOLLAHI M., RADAR M.: A review of drug−induced oral reactions. J. Contemp. Dent. Pract. 2003, 15, 4, 10–31. [32] SICHERER S.: Clinical aspects of gastrointestinal food allergy in childhood. Pediatr. 2003, 111, 1609–1616.
Adres do korespondencji: Magdalena Mendak Zakład Patologii Jamy Ustnej Katedry Periodontologii AM ul. Kuźnicza 43/45 50−138 Wrocław tel./fax: +48 71 342 42 16 e−mail:
[email protected] Praca wpłynęła do Redakcji: 28.07.2004 r. Po recenzji: 23.08.2004 r. Zaakceptowano do druku: 24.08.2004 r. Received: 28.07.2004 Revised: 23.08.2004 Accepted: 24.08.2004
