XII. Informacje o formalnościach, jakie zostaną dopełnione po

Zamawiający Ministerstwo Środowiska ul. Wawelska 52/54, 00-922 Warszawa fax (22) 57 92 524 działając w oparciu o art. 5 oraz art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych – Pzp (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) zaprasza do złożenia ofert w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego pn.:

Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska I.

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ) Informacje ogólne

1. Adres strony internetowej Zamawiającego http://www.mos.gov.pl 2. Niniejsze postępowanie prowadzone jest zgodnie z prawem polskim. Zastosowanie w szczególności mają przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych – Pzp (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) wraz z aktami wykonawczymi. Zamawiający nie bierze odpowiedzialności za nieznajomość wyżej wymienionych aktów prawnych przez Wykonawców. 3. Postępowanie o udzielenie zamówienia, zgodnie z art. 9 ust. 2 ustawy Pzp, prowadzone jest w języku polskim. 4. Wykonawca winien zapoznać się z całością niniejszej specyfikacji. 5. Wszystkie formularze zawarte w niniejszej specyfikacji, a w szczególności formularz oferty, załączniki zawarte w SIWZ zostaną wypełnione przez Wykonawcę ściśle według wskazówek. W przypadku, gdy jakakolwiek część dokumentów nie dotyczy Wykonawcy, wpisuje on „nie dotyczy”. 6. Niniejszą specyfikację można wykorzystać wyłącznie zgodnie z jej przeznaczeniem. 7. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. 8. Każdy Wykonawca ma prawo do złożenia tylko jednej oferty zawierającej jedną propozycję cenową. Nie dopuszcza się składania ofert wariantowych. 9. Dopuszcza się możliwość wykonania zamówienia przez podwykonawców. 10. Wykonawca poniesie wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 11. Zamawiający nie przewiduje zawarcia umowy ramowej. 12. Zamawiający nie przewiduje zastosowania aukcji elektronicznej, w celu wyboru najkorzystniejszej oferty. 13. Zamawiający nie przewiduje ustanowienia dynamicznego systemu zakupów. 14. Zamawiający przewiduje możliwość udzielania zamówień uzupełniających, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy Pzp, polegających na powtórzeniu usług, będących przedmiotem za mówienia podstawowego i nieprzekraczających 50% wartości zamówienia podstawowego. 15. W związku z jawnością postępowania (art. 8 ust. 1 ustawy Pzp) informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które nie mogą być udostępnione przez Zamawiającego, muszą być nie później niż w terminie składania ofert zastrzeżone przez Wykonawcę, przy czym Wykonawca nie może zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp. 16. Wykonawcy występujący wspólnie muszą ustanowić pełnomocnika (lidera) do reprezentowania ich w niniejszym postępowaniu lub do reprezentowania i zawarcia umowy o udzielenie przedmiotowego zamówienia. Umocowanie może wynikać z listu intencyjnego lub umowy regulującej współpracę Wykonawców (umowa konsorcjum). 17. Zgodnie z postanowieniami art. 26 ust. 2b ustawy Pzp Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Z pisemnego zobowiązania powinien wynikać zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu, sposób ich wykorzystania, charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę i inny podmiot oraz zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 18. Ministerstwo Środowiska wdrożyło System Zarządzania Środowiskiem, zgodny z Rozporządzeniem EMAS, w oparciu o Politykę Środowiskową zatwierdzoną przez Ministra Środowiska. W związku z tym zaleca się, aby Wykonawcy biorący udział w postępowaniu zapoznali się

z treścią Polityki Środowiskowej, zamieszczonej na stronie www.mos.gov.pl (zakładka: Ministerstwo Środowiska/EMAS w MŚ). II. Opis przedmiotu zamówienia Nomenklatura wg CPV: 85121000-3 Przedmiotem zamówienia jest świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy, których szczegółowy zakres został określony we wzorze umowy, stanowiącym Załącznik nr 1 do niniejszej SIWZ. III. Termin wykonania zamówienia Termin wykonania zamówienia: od dnia 13 stycznia 2014 r. do dnia 31.12.2014 r. IV. Warunki udziału w postępowaniu oraz opis sposobu dokonywania oceny spełniania tych warunków 1. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy wykażą: że spełniają warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp dotyczące: 1)

posiadania uprawnień do wykonywania określonej jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

2)

posiadania wiedzy i doświadczenia;

działalności

lub

czynności,

Wykonawca winien wykazać, że w ramach głównych usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, wykonał co najmniej 3 zamówienia polegające na świadczeniu usług medycznych w zakresie medycyny pracy, każde o wartości co najmniej 65 000 zł brutto, z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których zamówienia zostały wykonane wraz z załączonymi dowodami, że te 3 zamówienia zostały wykonane należycie. 3)

dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

4)

sytuacji ekonomicznej i finansowej.

2. Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. Ocena czy Wykonawcy spełniają warunki udziału w postępowaniu dokonana zostanie przez Zamawiającego na podstawie złożonych przez Wykonawców dokumentów i oświadczeń metodą warunku granicznego spełnia/nie spełnia. Wykonawca, który nie wykaże spełnienia warunków udziału w postępowaniu, podlegać będzie wykluczeniu z postępowania. Ofertę Wykonawcy wykluczonego uznaje się za odrzuconą. V. Informacja o oświadczeniach i dokumentach - wykaz dokumentów i oświadczeń wymaganych w ofercie 1. Wypełniony i podpisany Formularz Oferty, z wykorzystaniem wzoru – załącznik nr2. 2. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne, z art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, z wykorzystaniem wzoru – załącznik nr 3 3. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp, z wykorzystaniem wzoru – załącznik nr4. 4. Oświadczenie o przynależności Wykonawców do tej samej grupy kapitałowej lub o braku przynależności do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp, z wykorzystaniem wzoru – załącznik nr 5. 5. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia z art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, Wykonawca załączy:

2

Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 6. W celu potwierdzenia, że Wykonawca posiada wiedzę i doświadczenie, Wykonawca załączy: Wykaz wykonanych należycie głównych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, zawierający co najmniej 3 zamówienia polegające na świadczeniu usług medycznych w zakresie medycyny pracy, każda o wartości co najmniej 65 000 zł brutto, z podaniem ich wartości, przedmiotu, daty wykonania i podmiotów na rzecz których zamówienia zostały wykonane wraz z załączonymi dowodami, że te 3 zamówienia zostały wykonane należycie– załącznik nr6. Postanowienia dotyczące Wykonawców poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

mających

siedzibę

lub

miejsce

zamieszkania

Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, składa dokument potwierdzający, że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości – wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed terminem składania ofert. Jeżeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się tego dokumentu, zastępuje się go dokumentem zawierającym oświadczenie złożone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania – wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed terminem składania ofert. Dokumenty sporządzone w języku obcym są składane wraz z tłumaczeniem na język polski. VI. Opis sposobu przygotowania ofert 1. Oferta z załącznikami winna zostać sporządzona na określonym przez Zamawiającego Formularzu Oferty lub zgodnie z treścią odpowiedniego formularza dołączonego do SIWZ. 2. Oferta powinna być złożona, pod rygorem nieważności, w formie pisemnej. 3. Zamawiający żąda wskazania w ofercie przez Wykonawcę części zamówienia, której wykonanie powierzy podwykonawcom. 4. Wykonawcy przedstawią oferty zgodne z postanowieniami niniejszej Specyfikacji. 5. Oferta winna być sporządzona w języku polskim, napisana na komputerze lub inną trwałą, czytelną techniką. Zaleca się, aby wszystkie kartki oferty były trwale spięte, ponumerowane oraz parafowane przez osobę uprawnioną do występowania w imieniu Wykonawcy. Ewentualne poprawki w tekście oferty muszą być naniesione w czytelny sposób i parafowane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Wykonawcy. 6. Oferta musi być podpisana przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z formą reprezentacji Wykonawcy określoną w rejestrze handlowym lub innym dokumencie, właściwym dla formy organizacyjnej Wykonawcy. 7. W przypadku, gdy jako załącznik do oferty Wykonawca dołączy kopię dokumentu, kserokopia ta musi być poświadczona zapisem o treści „za zgodność z oryginałem” na każdej stronie kopii oraz podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy, w wyłączeniem ppkt 8. 8. W przypadku podpisywania oferty lub poświadczenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentów przez osobę niewymienioną w dokumencie rejestracyjnym (ewidencyjnym) Wykonawcy, należy do oferty dołączyć stosowne pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być przedstawione w formie oryginału lub poświadczone notarialnie za zgodność z oryginałem kserokopii. 9. Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną ofertę przed upływem terminu składania ofert pod warunkiem złożenia Zamawiającemu koperty opisanej jak w punkcie 10 dodatkowo oznaczonej symbolem „ZMIANA” lub „WYCOFANIE”. 10. Wykonawca winien złożyć ofertę w zamkniętej kopercie zaadresowanej na Zamawiającego posiadającej następujące oznaczenia: Oferta w sprawie przetargu nieograniczonego pn.:

3

Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska

Ministerstwo Środowiska Biuro Dyrektora Generalnego, 00-922 Warszawa, ul. Wawelska 52/54 Nie otwierać przed dniem 13 grudnia 2013 r. do godz. 10:15 Nazwa i adres Wykonawcy, Numer faksu. VII. Informacja o sposobie porozumiewania się Zamawiającego z Wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń i dokumentów, a także wskazanie osób uprawnionych do porozumiewania się z wykonawcami 1. Zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy Pzp wszelkie oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje itp., w tym również Odwołanie, przekazywane będą pisemnie, faksem lub droga elektroniczną, przy czym wnioski o udostępnienie protokołu postępowania oraz informacji z otwarcia ofert oraz odpowiedzi na te wnioski mogą być przekazywane tylko faksem lub drogą elektroniczną 2. Zamawiający dopuszcza składanie w/w dokumentów za pomocą faksu, lub drogą elektroniczną przy czym każdorazowo, niezwłocznie faks/e-mail musi zostać potwierdzony pismem oraz każda ze stron na żądanie drugiej strony niezwłocznie potwierdza fakt otrzymania faksu. 3. Osobą uprawnioną do bezpośredniego kontaktowania się z Wykonawcami jest: - w zakresie merytorycznym: Marek Pietrzak, fax (22) 57 92 712, e-mail [email protected]. - w zakresie formalnym: Beata Kurek, fax (22) 57 92 712, e-mail [email protected]. VIII. Termin związania ofertą 1. Wykonawcy będą związani ofertą przez okres 30 dni. 2. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. IX. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert 1. Oferty należy składać w siedzibie Zamawiającego przy ul. Wawelskiej 52/54, 00-922 Warszawa, pokój 32 (parter), sekretariat Biura Dyrektora Generalnego. 2. Termin składania ofert upływa 13 grudnia 2013 r. o godz. 10.00. Oferty złożone po tym terminie zostaną zwrócone niezwłocznie, bez otwierania. 3. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 13 grudnia 2013 r. o godz. 10.15 w siedzibie Zamawiającego przy ul. Wawelskiej 52/54, 00-922 Warszawa, pokój 31 (parter). 4. Informacje ogłoszone w trakcie otwarcia ofert zostaną udostępnione nieobecnym Wykonawcom, na ich wniosek. X. Opis sposobu obliczania ceny 1. Wykonawca określi cenę zamówienia w PLN cyfrowo i słownie uwzględniając stawkę VAT. 2. Cena oferty brutto, podana przez Wykonawcę, stanowi sumę cen za badania podstawowe oraz pozostałe badania i usługi, wymienione w pkt. XI SIWZ. 3. Cena musi zawierać wszystkie podatki, opłaty manipulacyjne oraz ewentualne upusty oferowane przez Wykonawcę. 4. Rozliczenia między Zamawiającym, a Wykonawcą będą prowadzone w walucie polskiej. 5. W przypadku, gdy w formularzu oferty wystąpią omyłki rachunkowe, Zamawiający dokona ich poprawienia zgodnie z poniższymi zasadami: - w przypadku gdy cena zamówienia nie odpowiada sumie cen za poszczególne badania/usługi, przyjmuje się, że prawidłowo podano ceny za poszczególne badania/usługi; - w przypadku, gdy cena oferty podana liczbą nie będzie odpowiadać cenie podanej słownie, Zamawiający przyjmie za prawidłową cenę podaną liczbą. XI. Kryteria wyboru oferty 1. 2.

Zamawiający dokona oceny ofert, które nie zostały odrzucone, na podstawie poniżej przedstawionych kryteriów oceny ofert. Punkty zostaną przyznane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

4

1) Cena – 100% Cena brutto – waga 100% w tym: 1) BADANIA PODSTAWOWE - I PODKRYTERIUM - waga 70% zgodnie z kalkulacją, wyrażoną w cenach jednostkowych brutto: a) konsultacja - medycyna pracy b) konsultacja okulista c) badanie RTG klatki piersiowej PA d) morfologia e) badanie płytki krwi f) badanie cukru we krwi g) lipidogram h) mocz – badanie ogólne i) OB j) EKG k) pobranie krwi żylnej Łącznie cena za 1 podkryterium: (suma cen z poz. a – k)…………………………………brutto Punkty zostaną przyznane wg wzoru: P = CN / COB x 70 gdzie: P – liczba punktów przyznanych Wykonawcy za cenę, CN – najniższa zaoferowana cena w ofercie ważnej, COB – cena zaoferowana w ofercie badanej. 2) POZOSTAŁE BADANIA I USŁUGI (II PODKRYTERIUM) – waga 30% na które składają się poniższe badania i konsultacje (zgodnie z kalkulacją podaną w cenach jednostkowych brutto brutto): a) specjalistyczne konsultacje lekarskie: - neurolog - laryngolog - dermatolog - ortopeda - psycholog z uprawnieniami do badania kierowców (psychotechnika) - lekarz rehabilitacji medycznej ogólnej - kardiolog - pulmonolog - badania sanitarne b) badania radiologiczne: - RTG klatki piersiowej profil - RTG stawów barkowych - RTG stawów łokciowych - RTG dłoni - RTG nadgarstków - RTG kręgosłupa szyjno-piersiowego - RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego c) badania laboratoryjne: - bilirubina - kreatynina - GOT - GPT - morfologia z rozmazem - HBA 1c d) badania diagnostyczne: - audiogram - badanie spirometryczne - echo serca 5

e) udział lekarza w Komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy. f) prowadzenie w siedzibie Zamawiającego działalności konsultacyjnej, diagnostycznej i orzeczniczej w zakresie patologii zawodowej oraz organizowanie pierwszej pomocy medycznej w nagłych zachorowaniach i wypadkach, które wystąpiły w miejscu pracy, w tym wystawianie recept. Łącznie cena za II podkryterium (suma cen z poz. a-f) ………………………………………brutto Punkty zostaną przyznane wg wzoru: P = CN / COB x 30 gdzie: P – liczba punktów przyznanych Wykonawcy za cenę, CN – najniższa zaoferowana cena w ofercie ważnej, COB – cena zaoferowana w ofercie badanej. Cena oferty brutto będzie stanowiła sumę łącznych cen podanych w podkryteriach I i II. XII.

Informacje o formalnościach, jakie zostaną dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego

1.

Wybrany Wykonawca, przed podpisaniem umowy zobowiązany będzie do przedłożenia Zamawiającemu wpisu do rejestru podmiotów prowadzących działalność leczniczą, zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.)

2.

Zamawiający zawrze umowę w sprawie zamówienia publicznego z wybranym Wykonawcą, w terminie określonym w art. 94 ustawy Pzp.

3.

Osoby reprezentujące Wykonawcę przy podpisywaniu umowy powinny posiadać ze sobą dokumenty potwierdzające ich umocowanie do podpisania umowy, ile umocowanie to nie będzie wynikać z dokumentów załączonych do oferty.

XIII. Istotne dla stron postanowienia umowy 1.

W niniejszym postępowaniu z wybranym Wykonawcą zawarta zostanie umowa, której istotne postanowienia zawarte zostały w załączniku nr7 do niniejszego SIWZ.

XIV. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy i wadium Zamawiający nie przewiduje ustanowienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy i wadium. XV. Pouczenie o Środkach Ochrony Prawnej przysługujących Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia W niniejszym postępowaniu Wykonawcom, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes w uzyskaniu przedmiotowego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, przysługują Środki Ochrony Prawnej wymienione w Dziale VI w/w ustawy.

6

Załącznik nr1 WZÓR UMOWY (w formie odrębnego załącznika)

7

Załącznik nr 2

______________________ pieczęć Wykonawcy

Formularz oferty Ubiegając się o uzyskanie zamówienia publicznego pn.: Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, ogłoszonego przez Ministerstwo Środowiska ul. Wawelska 52/54 00-922 Warszawa My/Ja, niżej podpisani: ................................................................................................................................................................ działając w imieniu i rzecz: ................................................................................................................................................................ w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na wykonanie usługi w/w oświadczamy, że oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami zawartymi w SIWZ za następującą cenę: CENA OFERTY: ………………………………………zł brutto Słownie złotych…………………………………………………………………………… w tym: 1)

BADANIA PODSTAWOWE - I PODKRYTERIUM - waga 70%

zgodnie z poniższą kalkulacją, wyrażoną w cenach jednostkowych brutto: l)

konsultacja - medycyna pracy ……….. zł

m) konsultacja okulista ……….. zł n) badanie RTG klatki piersiowej PA ……….. zł o) morfologia ……….. zł p) badanie płytki krwi ……….. zł q) badanie cukru we krwi ……….. zł r) lipidogram ……….. zł s) mocz – badanie ogólne ……….. zł t)

OB ……….. zł

8

u) EKG ……….. zł v) pobranie krwi żylnej ……….. zł Łącznie cena za 1 podkryterium: (suma cen z poz. a – k)………………………………………brutto 2)

POZOSTAŁE BADANIA I USŁUGI (II PODKRYTERIUM) – waga 30%

na które składają się poniższe badania i konsultacje (należy podać ceny jednostkowe brutto): b) specjalistyczne konsultacje lekarskie: - neurolog ……….. zł - laryngolog ……….. zł - dermatolog ……….. zł - ortopeda……….. zł - psycholog z uprawnieniami do badania kierowców (psychotechnika) ……….. zł - lekarz rehabilitacji medycznej ogólnej ……….. zł - kardiolog……….. zł - pulmonolog ……….. zł - badania sanitarne……….. zł b) badania radiologiczne: - RTG klatki piersiowej profil ……….. zł - RTG stawów barkowych ……….. zł - RTG stawów łokciowych ……….. zł - RTG dłoni ……….. zł - RTG nadgarstków ……….. zł - RTG kręgosłupa szyjno-piersiowego ……….. zł - RTG kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego ……….. zł c) badania laboratoryjne: - bilirubina ……….. zł - kreatynina ……….. zł - GOT ……….. zł - GPT ……….. zł

9

- morfologia z rozmazem ……….. zł - HBA 1c ……….. zł d) badania diagnostyczne: - audiogram ……….. zł - badanie spirometryczne ……….. zł - echo serca………………….zł e) udział lekarza w Komisji Bezpieczeństwa i Higieny Pracy ……….. zł/godz. f) prowadzenie w siedzibie Zamawiającego działalności konsultacyjnej, diagnostycznej i orzeczniczej w zakresie patologii zawodowej oraz organizowanie pierwszej pomocy medycznej w nagłych zachorowaniach i wypadkach, które wystąpiły w miejscu pracy, w tym wystawianie recept………………….zł/godz. Łącznie cena za II podkryterium (suma cen z poz. a-f) …………………………………………………………brutto Cena oferty brutto stanowi sumę łącznych cen podanych w podkryteriach I i II.

OŚRODEK LECZNICZY, W KTÓRYM BĘDĄ WYKONYWANE BADANIA ………………………………………………………............(należy podać dokładny adres placówki) UWAGA; Zamawiający, w celu oceny spełnienia wymagania czy badania będą wykonywane ośrodku leczniczym Wykonawcy, do którego można dotrzeć z siedziby Ministerstwa Środowiska przy ul. Wawelskiej 52/54 w Warszawie, przy wykorzystaniu komunikacji miejskiej w Warszawie w czasie nieprzekraczającym 30 minut, z uwzględnieniem dojścia pieszego, posłuży się wyszukiwarką ze strony internetowej ZTM w Warszawie (http://wyszukiwarka.ztm.waw.pl) zgodnie z niżej wymienionymi założeniami: - punktem początkowym jest siedziba Zleceniodawcy zlokalizowana przy ul. Wawelska 52/54 w Warszawie, - punktem docelowym jest miejsce wykonywania usługi podane przez Zleceniobiorcę w ofercie, - uwzględniony będzie czas przejazdu przy wykorzystaniu połączenia bezpośredniego wraz z dojściem pieszym do i od przystanku.

Niniejszym oświadczamy, że zapoznaliśmy się z udostępnioną przez zamawiającego Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. Ponadto oświadczamy, że: 1. Przedmiot zamówienia zamierzamy powierzyć do wykonania podwykonawcom (o ile dotyczy), w zakresie: …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..

10

2. W przypadku wybrania naszej oferty jako najkorzystniejszej, zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. Ofertę składamy na .......... kolejno ponumerowanych stronach. Informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa zostały zawarte na stronach …… i obejmują: ………………………………………………………………………………………………………… Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są: 1/.................................................................................................................................................... 2/.................................................................................................................................................... 3/.................................................................................................................................................... 4/.................................................................................................................................................... 5/....................................................................................................................................................

Dane Wykonawcy: Nazwa: ......................................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................................ Tel./fax. ........................................................................................................................................ e-mail …………………………………………………………………………………………… …......................, dnia .................... _________________________________ podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

11

Załącznik nr 3

______________________ pieczęć Wykonawcy

Ubiegając się o uzyskanie zamówienia publicznego pn.: Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, ogłoszonego przez Ministerstwo Środowiska ul. Wawelska 52/54 00-922 Warszawa

MY/JA, NIŻEJ PODPISANI/Y …………………………………………………………………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………….. działając w imieniu i na rzecz: …………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………….… Oświadczam/y: że spełniam/y warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) dotyczące: 3) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 4) posiadania wiedzy i doświadczenia; 5) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 6) sytuacji ekonomicznej i finansowej.

___________, dnia ___________

_________________________________ podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Uwaga: Oświadczenie podpisuje każdy Wykonawca składający wniosek. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższe oświadczenie podpisują wszyscy członkowie konsorcjum lub Pełnomocnik w imieniu całego konsorcjum.

12

Załącznik nr 4

............................................................. (pieczęć Wykonawcy) Ubiegając się o uzyskanie zamówienia publicznego pn.: Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, ogłoszonego przez Ministerstwo Środowiska ul. Wawelska 52/54 00-922 Warszawa

MY/JA, NIŻEJ PODPISANI/Y ………………………………………………………………………………………………………..

działając w imieniu i na rzecz: ……………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania, na podstawie art. 24 ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.).

___________, dnia ___________

_________________________________ podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Uwaga: Oświadczenie podpisuje każdy Wykonawca składający wniosek. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższe oświadczenie podpisuje każdy członek konsorcjum.

13

Załącznik nr5 ______________________ pieczęć Wykonawcy Ubiegając się o uzyskanie zamówienia publicznego pn.: Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, ogłoszonego przez Ministerstwo Środowiska ul. Wawelska 52/54 00-922 Warszawa

JA/MY, NIŻEJ PODPISANY/I ………………………………………………………………………………………………………..

działając w imieniu i na rzecz firmy (nazwa i adres firmy): ………………………………………………………….. .................................................................................. Składam/y: OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ w trybie art. 26 ust. 2d ustawy – Pzp (Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), o tym, że firma (*niepotrzebne skreślić): 1) nie należy do grupy kapitałowej * 2) należy do grupy kapitałowej * W przypadku złożenia oświadczenia o przynależności do grupy kapitałowej, Wykonawca obligatoryjnie zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5.

___________, dnia ___________

_________________________________ podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Uwaga: Oświadczenie podpisuje każdy Wykonawca składający wniosek. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższe oświadczenie podpisuje każdy członek konsorcjum w imieniu swojej firmy.

14

Załącznik nr6 _________________________ pieczęć Wykonawcy WYKAZ GŁÓWNYCH USŁUG ZREALIZOWANYCH CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT (w celu potwierdzenia spełnienia warunków, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r.) Ubiegając się o uzyskanie zamówienia publicznego pn: Świadczenie usług medycznych z zakresu medycyny pracy dla pracowników Ministerstwa Środowiska, odpowiadając na ogłoszenie Ministerstwa Środowiska, przedstawiamy poniżej wykaz zrealizowanych zamówień.

Lp.

Przedmiot zamówienia

___________, dnia ___________

Podmiot na rzecz, którego usługi zostały wykonane /nazwa, adres/

Data wykonania usługi

Wartość usługi brutto PLN

_________________________________ podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Uwaga 1. Wykonawcy mają obowiązek przedstawić dowód, który powinien być wystawiony po zakończeniu świadczenia usługi. Wykonawca nie może legitymować się poprawnością wykonania usługi, o której mowa powyżej poprzez załączenie do oferty dowodu z czasu jeszcze trwającej usługi. 2. W przypadku, gdy Wykonawca polegać będzie na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, musi dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów.

15