Załącznik - oświadczenie o otrzymaniu pomocy de minimis

Załącznik: oświadczenie o uzyskaniu pomocy de minimis .......…………………… (miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (dotyczącej tego, kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5) oświadczam, że: ……………..……………………………………………............................................................. (nazwa Wnioskodawcy) *1.

W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych otrzymałem pomoc de minimis w następującej wysokości:

Lp.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna otrzymanej pomocy1

Dzień udzielenia pomocy

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

Wartość pomocy brutto3 Forma pomocy2

w PLN

w EUR4

Razem pomoc de minimis

Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenia płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują beneficjenta w stosunku do konkurentów. 3 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983 i z 2006r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 4 Należy podać wartość pomocy w euro – równowartość pomocy w euro ustala się wg kursu średniego walu obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. 1 2

*2.

W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat

kalendarzowych nie otrzymałem pomocy de minimis.

*

zakreślić odpowiednie

UWAGA: 1. W przypadku spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej lub komandytowo akcyjnej – dodatkowo oświadczenia wszystkich wspólników spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej lub komplementariuszy spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej, niebędących akcjonariuszami, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem działalności przez tę spółkę lub oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 2. Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro.

………………........................................... podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji