Znieczulenie w położnictwie

Znieczulenie w położnictwie

Elżbieta Nowacka I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie

Definicje 



POŁOŻNICTWO – dział medycyny zajmujący się opieką nad kobietą ciężarną, planującą ciążę lub będącą w okresie połogu. ZABIEG POŁOŻNICZY – każdy zabieg wykonywany na narządzie rodnym u pacjentki ciężarnej.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia dwóch a niekiedy i więcej osób, których interesy są sprzeczne.

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ oddechowy

• obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych • wzrost wentylacji minutowej (50%) • wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) • zmniejszenie FRC (20%) • zmniejszenie PaCO2 (30%) • zwiększenie zużycia tlenu (20%)

Zmiany fizjologiczne w ciąży Znaczenie zmian w układzie oddechowym

• szybsze wprowadzenie i eliminacja

• • •

anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2 nadmierna wentylacja  niedotlenienie płodu

Zmiany fizjologiczne w ciąży • • • • • • • •

Układ krążenia wzrost pojemności minutowej serca (40%) wzrost częstości pracy serca (15%) obciążenie wstępne  obciążenie następcze  RR  o około 20% EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca skłonność do zespołu żyły głównej dolnej

Zmiany fizjologiczne w ciąży Objętość i skład krwi

• • • •

wzrost objętości krwi krążącej (50%) wzrost objętości osocza (40%) wzrost liczby erytrocytów (25%) zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu

dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy

•

ruchomość żołądka 

•

wydolność dolnego zwieracza przełyku 

•

objętość treści żołądkowej 

•

pH soku żołądkowego 

•

ciśnienie wewnątrz żołądkowe 

Zmiany fizjologiczne w ciąży Reakcja na leki

•

MAC  40%

•

dawka leków do pp  30%

•

dawka leków do zo  40%

•

wrażliwość na środki miejscowo znieczulające 

Rodząca – specyficzne problemy  



Zespół aortalno-cavalny (żyły głównej dolnej); Zespół Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych); Zmieniona farmakodynamika i farmakokinetyka leków

Zespół aortalno-cavalny 





Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej na plecach; Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną – (krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i żyłą bezimienną) – powrotu żylnego- rzutu serca - ciśnienia- perfuzji narządowej – (matka i płód); Ucisk na aortę – perfuzji macicznołożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu systemowym matki – (płód).

Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu aortocavalnego 



Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy kompensacyjne; Znieczulenie regionalne; 



Blokada współczulna hamuje odpowiedź kompensacyjną na spadek rzutu serca; Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.

Zespół aortalno-cavalny zapobieganie



Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo;



Położenie klina pod prawe biodro pacjentki.

Zespół Mendelsona 





Najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek; Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych; Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona 



Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych; Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja:  

0,4 ml /kg mc; pH 6D) nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu łożyskowego poród przedwczesny ( 1,4.

Względne  

PLT < 100 tys; INR > 1,25.

Zalety   

 

Bezpieczne; Bez ograniczeń czasu działania; Możliwość wykorzystania do znieczulenia do cc; Zachowana ciągłość opony twardej; Różnorodność sposobów podaży leków.

Wady   

 

Hipotensja; Powolne występowanie blokady ; Możliwość nieznieczulenia określonych segmentów; Możliwość blokady jednostronnej; Przypadkowe nakłucie opony twardej.

Przygotowanie do znieczulenia 

znieczulenie można rozpocząć: 



po ustabilizowaniu się czynności skurczowej macicy gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi 4 cm u pierwiastek 

3 cm u wieloródek

Sposób wykonania   

   

ułożenie pacjentki; znalezienie punktów orientacyjnych; wybór przestrzeni międzykolcowej; (L2-L3, L3-L4); Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy; Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie cewnika; Aspiracja; Dawka testowa.

ZZO – sposoby podawania leków 

Metoda dawek przypominających (frakcje);



Wlew ciągły;



Analgezja zo kontrolowana przez pacjentkę;

Prowadzenie znieczulenia

    

Bupi, levobupi 0,0625-0,1(0,125)% Ropi 0,1-0,2% Adren 1-2 mcg/ml SFN 10-20 mcg FNT 50-100 mcg.

ZZO - powikłania  

 

Hipotensja; Przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej; Przypadkowe donaczyniowe podanie leków; Migracja cewnika.

Cięcie cesarskie



Operacja stosowana w celu ochrony zarówno matki jak i płodu przed przewidywanymi powikłaniami porodu drogami natury.

Znieczulenie do cięcia cesarskiego 

Znieczulenie regionalne – wysokość blokady czuciowej do Th 4:    



Podpajęczynówkowe - pp; Zewnątrzoponowe -zzo; CSE (pp + zzo); CSA (ciągłe pp).

Znieczulenie ogólne dotchawicze.

Sposób znieczulenia do cc zależy od   





Wskazań do operacji; Stopnia nagłości; Stanu pacjentki i ewentualnych chorób współistniejących (dokładnie zebrany wywiad); Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i zespołu anestezjologicznego; Opinii, preferencji i umiejętności anestezjologa ? ( dyskusyjne ).

Wskazania do cięcia cesarskiego 





Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska) – 50,6% – 54,4%; Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki, stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%; Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne, neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Najważniejsze czasy 



IDT – (induktion delivery time)- czas od podania indukcyjnej dawki anestetyku dożylnego do wydobycia ( czas od wykonania znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas od nacięcia skóry do wydobycia). UDT – (uterus delivery time)- czas od nacięcia mięśnia macicy (przerwania krążenia) do wydobycia do 3(4) min.

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne.

Znieczulenie regionalne 

 



Cechuje się bezspornie większym bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; Umożliwia współudział matki w akcie narodzin; Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią.

Znieczulenia regionalne – przygotowanie pacjentki  

 

30 ml cytrynianu sodu po; Wstępne nawodnienie krystaloidami – 20 ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500 ml)zapobieganie hipotensji na skutek blokady współczulnej; Tlenoterapia bierna 6-10l/min; Monitorowanie podstawowe:  

HR, satO2, EKG – on line; NIBP co 2 minuty.

Znieczulenie podpajęczynówkowe   

 

Szybka i prosta technika wykonania; Analgezja występuje prawie natychmiast; Mała ilość leków; Minimalny wpływ na płód; Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe 







Ułożenie na prawym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej L2/L3/L4; Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w ilości 2-3 ( 2,5) ml z dodatkiem opioidu (fentanyl, sufentanyl); Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w stawach kolanowych i biodrowych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe powikłania 



 

Hipotensja -  RR o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, ephedryna) – korekcja w ciągu 4 minut; PDPH – popunkcyjne bóle głowy; Ograniczony czas analgezji; Całkowite znieczulenie rdzeniowe.

Znieczulenie zewnątrzoponowe 

 

Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej analgezji porodu; Przy przeciwskazaniach do pp (PIH); Przy przewidywanym długim czasie zabiegu.

ZZO - wykonanie  





Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca; Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i umieszczenie cewnika; Podanie dawki testowej ( 4 ml 1% lignokainy), a następnie dawki właściwej (15 – 20 ml 0,5% bupiwakainy z dodatkiem opioidu); Czas oczekiwania na analgezję około 15-20 minut.

ZZO - zalety



 

Wolniejsze wystąpienie blokady współczulnej; Nieograniczony czas działania znieczulenia; Możliwość wykorzystania cewnika do analgezji pooperacyjnej.

ZZO - wady 





 

Trudniejsze i bardziej czasochłonne wykonanie; Długi czas oczekiwania na analgezję; Większy transfer leków przez łożysko (wchłanianie leków z przestrzeni zo do krążenia matki); Możliwość niezablokowania segmentów; Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego



Wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego.

Znieczulenie ogólne - wskazania 





 



Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat < 30%, pH < 7,2); Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG) nie jest wskazaniem do znieczulenia ogólnego; Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs, odklejenie łożyska,pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny,); Niektóre choroby neurologiczne matki; Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie płucne, wady przeciekowe; Zaburzenia krzepnięcia.

Powikłania anestezjologiczne 



98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym; 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; Trudna intubacja zdarza się :  1:280 – ciężarne; 

1:2230 – pacjenci chirurgiczni.

Znieczulenie ogólne dotchawicze postępowanie 







Bloker receptora histaminowego dożylnie 3060 min przed indukcją; 30 ml cytrynianu sodu doustnie 3-10 minut przed indukcją; Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lub przedramienia; Wlew krystaloidów.

Znieczulenie ogólne dotchawicze 





Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;  HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line;  NIBP co 2 minuty; Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4 minuty lub 3-4 głębokie oddechy; Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola operacyjnego.

Znieczulenie ogólne dotchawicze 

Indukcja: 



 



Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron, Atracurium); Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 11,5mg/kg – włączyć stoper; Scolina 1,5 mg/kg; Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą – potwierdzenie kapnograf !; Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.

Znieczulenie ogólne dotchawicze – kontynuacja 

Do wydobycia;   



Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%; Halotan 0,5 vol%; Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;

Po wydobyciu:  

Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%; Fentanyl 0,3-0,4 mg.